Барт по ортопедии. Барт по ортобедиской стоматологии к экзамену 4 курс. Вопрос 1 Предмет ортопедической стоматологии, ее цели и задачи. Разделы специальности
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
часть ВОПРОС 9 Микростомия. Этиопатогенез. Особенности протезирования больных Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ранения приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке. Сужение ротовой щели приводит к ограничению открывания рта, нарушению приема пищи и речи. Долго существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что в свою очередь приводит к изменению их психики. Все это затрудняет выбор конструкции и проведение ортопедических манипуляций. Врачу может быть трудно установить психологический контакт с больными. "Применяемые конструкции должны быть минимальных размеров и максимально удобны. В первую очередь необходимо выяснить возможность расширения ротовой щели оперативным путем, однако, хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка). Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностями в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под коронки. Иногда мостовидные протезы изготовить невозможно. Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. Съемные протезы изготавливаются с уменьшенным базисом, лучше с литым металлическим. Методика снятия оттиска отличается от обычной. Выбор методики зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Оттиски снимаются с правой и с левой сторон отдельно, затем составляется и отливается модель. Базис тоже изготавливается отдельно для каждой половины челюсти. Иногда половинки протеза соединяются протакрилом прямо во рту. Лучше всего сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск силиконовым материалом. При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термопластической массы. При значительной микростомии и дефектах альвеолярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать. клиническая картина и лечение БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ ВОПРОС 1 Клиническая картина (морфологические и функциональные нарушения) при частичной потере зубов. Задачи ее ортопедического лечения. Зубной протез как лечебное и профилактическое средство Ведущими симптомамивклиническойкартинепотеризубовявляются: 1) нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образование дефекта; 2) появление двух групп зубов: сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа); 3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов; 4) деформация зубных рядов; 5) нарушение функции жевания, речи и эстетических норм; 6) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава и жева- , тельных мышц. Нарушениенепрерывностизубногоряда Дефекты могут быть включенные и концевые. Первые в свою очередь могут быть расположены в переднем, боковом или переднебоковом отделах зубного ряда. Задачиортопедическоголеченияпричастичнойпотерезубов см.вопрос 9 раздел 9. Зубнойпротезкаклечебноеипрофилактическоесредство При частичной потере зубов протезы не только восстанавливают утраченную функцию жевания, улучшают внешний вид больного, нормализуют речь, устраняют функциональную перегрузку пародонта и височно-нижне-челюстных суставов и нормализуют деятельность жевательных мышц, но и предупреждают дальнейшее разрушение жевательного аппарата. ВОПРОС 2 Нарушение эстетической нормы и речи при частичной потере зубов Потеря зубов нарушает эстетические нормы, что выражается в изменении внешнего вида лица, особенно если отсутствуют передние зубы. При этом наблюдается западение верхней или нижней губы, разбрызгивание слюны при разговоре. Отсутствие боковых зубов также отражается на конфигурации лица. У пожилых людей в связи с изменением тонуса щечных мышц западают щеки. При понижении межальвеолярной высоты и уменьшении нижней трети лица становятся более выраженными носогубные и подбородочная складки. Углы рта при этом опускаются, и человек кажется старше своего возраста. Возможно развитие ангуяярного хейлита Зубы - это не только орган жевания, одновременно они принимают участие в образовании звуков. Поэтому потеря их приводит к нарушению речи. Особенно выражено нарушение речи при утрате передних зубов. Оно выражается в нечетком произношении звуков, шепелявости. Произношение звуков может измениться и при потере боковых зубов, поскольку последние также принимают участие в образовании звуков, ограничивая пространство для прохождения воздуха. Лица, профессия которых связана с ораторской деятельностью, жалуются на появление свиста, который неожиданно врывается в речь и нарушает ее ритм и музыкальность. Правда, подобные нарушения встречаются редко и не у всех людей с потерей боковых зубов. ВОПРОС 3 Классификация дефектов зубных рядов (Кеннеди, Гаврилов) КлассификацияКеннеди По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса. К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, ко второму - зубные дуги с односторонними концевыми дефектами, к третьему - зубные дуги с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы. При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях Кеннеди рекомендовал следующее правило. Если в дуге несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле 00004300|00045бОО имеются дефекты первого и четвертого классов. В этом случае зубная дуга с дефектом относится к первому классу. При зубной формуле 87654000|000340000 в дуге дефекты четвертого и второго классов, В таком случае зубной ряд относится ко второму классу (рис. 16). Рис. 16. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди: а - первый класс; б - второй класс; в - третий класс; г - четвертый класс КлассификацияГаврилова: Особенность ее - выделение в отдельную группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Согласно этой классификации различают четыре Труппы дефектов: ') концевые (односторонние и двусторонние); 2) включенные (боковые-односторонние, двусторонние и передние); 3) комбинированные; 4) челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Подготовка и методика протезирования последних дефектов имеют свои ВОПРОС 4 Резервные силы пародонта: определение, их характеристика по данным клинического и рентгенологического обследования. Развитие функциональной перегрузки пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава при частичной потере зубов Резервные силы пародонта — разность между максимальной нагрузкой, которую может выдержать пародонт и нагрузкой, которую пародонт обычно испытывает при жевании. Наиболее точное определение резервных сил пародонта дает Е.И. Гаврилов (1966), обозначая их как способность пародонта приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Такая трактовка вытекает из биологического представления о взаимообусловленности формы и функции и явлений компенсации, определяемых суммой факторов: общим состоянием организма, состоянием пародонта зубов, психосоматическими факторами и др. С возрастом резервные силы уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательной поверхности зубов за счет стирания бугров является благоприятным фактором, поскольку делает жевательные движения нижней челюсти более плавными и снижает действие вредных для пародонта боковых нагрузок. Общие и местные заболевания также могут влиять на запас резервных сил. Максимальными резервные силы пародонта будут у соматически здорового молодого человека, у которого при клиническом обследовании полости рта не будет выявлено патологии прикуса, дефектов зубных рядов и заболеваний пародонта, а на рентгенограмме не будут определяться очаги разрушения костной ткани и атрофия костной стенки альвеолы. Оценить резервные силы пародонта можно с помощью гнатодинамомет-ра. Он определяет максимальную нагрузку, которую может выдержать пародонт зубов, а нагрузка при жевании известна (при пережевывании твердой пищи на резцы действует сила 5-10 кг, на клыки — 15 кг, на премоляры — 13-18 кг, на моляры 20-30 кг). Как только появляется дефект зубного ряда, возникают условия для необычной нагрузки на зубы, пограничные с дефектом. Это состояние можно назвать травматогенной окклюзией. Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно связать с изменением условия распределения жевательного давления, понижением межальвеолярной высоты, и наконец, с появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов. В норме моляры и премоляры принимают на себя основное жевательное давление и осуществляют боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных сокращений приходится на передние зубы и суставы, вызьшая их перегрузку. Снижение межальвеолярной высоты вызывает изменение положения головки нижней челюсти при центра!гьной окклюзии: она отходит от основания суставного бугорка к задней стенке суставной впадины. Суставной диск в этом случае встречается с необычной для него функциональной нагрузкой. При деформациях зубных рядов нарушаются привычные экскурсии нижней Ответы на экзаменационные вопросы П часть челюсти. При взаимном вертикальном перемещении зубов возникает блокада передних движений нижней челюсти. На первый план выступают шарнирные движения, а челюсть в начале открывания рта смещается в сторону, где имеется блокада. В других случаях при боковой окклюзии множественные контакты. В том и другом случае в конечном счете возникает перенапряжение сустава. Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной перегрузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при определенном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособительные . реакции и начинается патология, сказать трудно. функциональная перегрузка жевательных мышц развивается из-за необходимости более длительного пережевывания пищи, а также из-за дисталь-ного смещения нижней челюсти и необходимости совершать необычные движения челюстью. Больные могут жаловаться на затрудненное и длительное пережевывание пищи, утомляемость жевательных мышц. ВОПРОС 5 Нарушение функции жевания при частичной потере зубов. Смешанная функция зубов, характеристика функционирующих и нефункционирующих групп зубов К оценке нарушения функции жевания следует подходить не только с точки зрения снижения размалывающей способности жевательного аппарата, но и с точки зрения изменения привычных движений нижней челюсти, появление смешанной функции зубов, участия в размельчении пищи альвеолярной части и языка. Как отмечалось, при потере боковых зубов жевание переносится на передние зубы, функция которых становится смешанной. Анализ мастикациограмм (А.В. Высоцкая) показал, что дробление пищи при этом происходит при выдвинутом положении нижней челюсти, когда ее головка устанавливается против ската суставного бугорка. При потере передних зубов откусывание и разжевывание пищи переносится на премоляры и моляры, но жевательные движения в этом случае близки к нормальным. При наличии одиночных зубов, один из которых расположен на верхней, а другой - на нижней челюстях, больные разжевывают пищу, сдвигая нижнюю челюсть до контакта сохранившихся зубов. Движения ее в этом случае становятся неестественными. В случае сохранности зубов только на одной челюсти больные разжевывают мягкую пищу, используя альвеолярный гребень и язык. Чтобы облегчить растирание пищи, они размачивают ее или подвергают предварительной кулинарной обработке, которая исключает необходимость в тщательном разжевывании. П.М. Медведев установил, что длительное отсутствие или резкое нарушение жевания у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава ведет к нарушению сложно-рефлекторной фазы желудочной секреции. Поступление грубой, плохо обработанной пищи в желудок вызывает нарушение второй фазы секреции - гуморально-химической. Зубная дуга состоит из отдельных элементов (зубов), объединенных посредством межзубных контактов и альвеолярной части в единое целое. Един-тво зубного ряда является одним из главных условий нормального существования зубов и их полноценной функции. Удаление зубов и появление Дефектов в зубной дуге ведут к нарушению ее непрерывности, дуга переста-;т существовать как единое целое не только в морфологическом отношении, но и с точки зрения функции. Зубной ряд при этом распадается на груп-пы или отдельные зубы. Одни из них сохраняют антагонистов, продолжая участвовать в разжевывании пищи. Это функционирующая (рабочая) группа. Другие зубы, утрачивая антагонистов, оказываются выключенными из акта жевания. Это нсфункционирующая (нерабочая) группа. Изолированная группа зубов, сохранившая своих антагонистов, приобретает новые качества, главными из которых являются смешанная функция и необычные условия восприятия жевательного давления. Появление смешанной функции зубов можно объяснить следующим образом. У человека два естественных жевательных центра, расположенных на боковых зубах справа и слева. В каждый данный момент в действии находится только один из них или они работают попеременно. При потере моляров и премоляров больной жует передними зубами. Таким образом и появляется группа зубов со смешанной функцией (откусывающая и размалывающая). Участие передних зубов в растирании пищи при некоторых видах прикуса ведет к стиранию режущих краев и появлению вместо них жевательных площадок. Вследствие этого боковые движения нижней челюсти становятся более плавными, чем это может иметь место при хорошо выраженных режущих краях передних зубов. Образование жевательных площадок на передних зубах является приспособительной реакцией. Вместе с тем участие передних зубов в размалывающих движениях необычно для их пародонта, поскольку филогенетически он более приспособлен для восприятия вертикальной, чем транс-верзальной нагрузки. Таким образом, последняя является необычной для него по направлению и при некоторых условиях становится травмирующей. При потере передних зубов откусывание пищи в свою очередь переносится на боковые зубы, и функция их также становится смешанной. Поскольку паро-донт боковых зубов приспособлен к восприятию как боковой, так и вертикальной нагрузки, смешанная функция для них не оказывается вредной. Для рабочей группы, оказавшейся изолированной от других зубов, изменяются и условия восприятия жевательного давления. При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается не только на пародонт зубов, к которым приложена сила, но и по межзубным контактам на соседние зубы, а через них - всей зубной дуге. Рабочая группа, изолированная от других зубов дефектами, не получает поддержки со стороны своих соседей, принимая на себя всю нагрузку и оказывается таким образом в состоянии необычного функционального напряжения. ВОПРОС 6 Травматическая окклюзия (первичная и вторичная), определение, дифференциальная диагностика Окклюзия, при которой на зубы приходится нормальная нагрузка, может быть названа адекватной. Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической. Необходимо различать первичную и вторичную травматические окклюзии. При первой повышенную жевательную нагрузку испытывает здоровый пародонт. При второй - жевательное давление становится травмирующим не потому, что оно изменилось по направлению, величине или времени действия, а потому, что наличие патологии в тканях пародонта (пародонтоз, пародонтит) сделало невозможным для него выполнение обычных функций. Типичная первичная травматическая окклюзия развивается при увеличении межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе или вкладке (преждевременный контакт), а вторичная травматическая окклюзия - чаще всего при системных заболеваниях пародонта, когда дистрофия или воспаление делает его неспособным воспринимать нагрузку, которая ранее была адекватной. В этих условиях при Ответы на экзаменационные вопросы II |