Ответы хирургия. вопрос-ответ хирургия экз. Вопросы 1 Острый аппендицит (классификация, этиология, клин. Течение, диагностика, лечение). Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Осложнения острого аппендицита
 Скачать 303.16 Kb.
|
Вопрос 41. Ранний рак пищеварительного тракта. Определение, диагностика, показания и противопоказания к эндоскопические методы лечения.Ранний рак – это опухоль, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем стенки желудка. Для макроскопической классификации раннего рака и поверхностных эпителиальных образований желудка Японским Обществом Гастроинтестинальной Эндоскопии был выделен дополнительный тип «0» в наиболее известной во всем мире классификации распространенного рака желудка Borrmann (1926 г.), описывающей 4 макротипа рака желудка: 1) полиповидный/грибовидный, 2) блюдце- образный, 3) инфильтративно-язвенный, 4) диффузный инфильтративный. Также был добавлен 5 тип – неклассифицируемая опухоль. Внутри типа «0» выделяют следующие подтипы: 0-I – возвышающийся (0-Ip – на ножке, 0-Is – на широком основании, 0-Isp – промежу- точный тип – на суженном основании), 0-II – уплощен- ный (0-IIa– уплощенный приподнятый, 0-IIb– плоский, 0-IIc– уплощенный углубленный), 0-III– изъязвленный. (рис. 1.) Данная классификация принята и для всех по- верхностных эпителиальных неоплазий. Эндоскопическая картина раннего рака желудка представлена практически вполне доброкачественными на вид образованиями. Ранний рак может иметь визуальную картину полипа, зернистого утолщения слизистой оболочки, очаговой гиперплазии, уплощенного, лишенного нормального рельефа плато слизистой, одиночной, застывшей, нетипично расположенной складки, участка сливных эрозий, доброкачественной язвы. Подозрение на ранний рак при эндоскопии должно высказываться при гнездном очаговом характере поражения, выявлении особенностей и контрастной окраски слизистой оболочки, нетипичного для данного отдела желудка строения рельефа, легкой контактной ранимости слизистойоболочки. Диагноз раннего рака часто устанавливается после морфологического исследования биопсийного материала из внешне доброкачественных изменений слизистой оболочки желудка. Это определяет и основную тактику при эндоскопическом исследовании: необходимость множественного прицельного биопсирования всех выявленных изменений, какими бы минимальными и вполне доброкачественными на вид они не казались. Начальные поражения эндофитного характера можно различить прежде всего благодаря цветовому контрасту между белесоватой сглаженностью участка рельефа и более ярким гиперемированным окружающим фоном слизистой оболочки. При возникновении рака на фоне атрофических изменений слизистой оболочки диагностическое значение приобретает оценка сосудистого рисунка, который отчетливо виден при атрофическом характере слизистой и нарушается, даже исчезает в зоне развившейся опухоли. Для доброкачественного процесса характерна распространенность поражения либо в виде множественности очагов воспаления, либо почти диффузном вовлечении всего отдела желудка. Кроме того, для воспалительного процесса характерны яркость и цветовая насыщенность пораженной слизистой, а опухоли свойственна более тусклая, бледная окраска слизистой оболочки. К тому же очень часто рельеф ее с самого начала приобретает утолщенный, сглаженный вид. Иногда в более поздних стадиях к этому плоскому участку могут конвергировать складки. В ранних стадиях эндоскопические признаки злокачественного процессу выражены слабо: иногда наблюдается неправильная форма язвы с асимметричной конвергенцией складок, односторонняя ригидность края с неровностью слизистой оболочки в зоне воспалительного вала вокруг язвы. Все эти признаки могут рассматриваться как подозрительные на наличие рака. Гастроскопия с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении поверхностных, очень маленьких поражений, а также в более правильной трактовке обнаруживаемых изменений слизистой оболочки желудка. Сочетанное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследования не только суммирует диагностические возможности каждого из них, но при тщательном сопоставлении полученных данных позволяет более глубоко и точно изучать состояние желудка. Особое значение приобретает проводимая при эндоскопии прицельная биопсия. Показаниями к проведению цитологического исследования служат клиническое подозрение на рак желудка, а также неопределенные результаты рентгенологического и эндоскопического исследований. . Наибольшие трудности встречаются при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. В целом цитологическое исследование достаточно точно отражает степень поражения слизистой оболочки желудка. При этом повторное обнаружение эпителиальных клеток, имеющих черты сходства с клетками опухоли у больных, страдающих на протяжении ряда лет хроническими заболеваниями желудка, позволяет выделить группу повышенного риска заболеть раком. Среди методов, направленных непосредственно на выявление рака желудка, помимо основных, изложенных выше, нередко используется радиологическая диагностика, основанная на применении изотопов 32Р и 1311. Исследования желудочного сока с целью диагностики рака предпринимались неоднократно. Если раньше эти исследования ограничивались определением характера секреторной функции и некоторых составных частей сока (соляная кислота, пепсины), то в последующем стали изучаться другие компоненты желудочного сока, в частности его крупномолекулярные соединения (альбумины, глобулины, свободные аминокислоты и т. д.). Существенный интерес приобретают люминесцентные методы диагностики с помощью флюоресцентных зондов, в частности препаратов тетрациклинового ряда. Первоначально тетрациклиновый тест применялся для диагностики рака путем определения люминесценции промывных вод желудка. В основе этого теста лежит способность тетрациклина накапливаться в опухолевых клетках. В ряде случаев выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки и значительной степени изменяет результаты исследования. Наличие крови, некротических масс, малое количество клеточного состава также может способствовать ложноотрицательным данным. Несмотря на определенные достоинства тетрациклинового теста при исследовании промывных вод желудка, ему были свойственны и другие недостатки: отсутствие визуального контроля, громоздкость исследования, сложность методики. Эндоскопические методы лечения. Эндоскопическая резекция слизистой - это резекция фрагмента кишечной стенки включая слизистую мембрану и мышечную пластинку слизистой. Во время ее чаще всего удаляют часть или весь подслизистый слой. Основным показанием для этой процедуры является ранний рак ЖКТ и доброкачественные образования на широком основании Проведение эндоскопической резекции слизистой можно разделить на несколько этапов: Определение границ образования. Для определения границ образования, особенно стелющегося можно использовать метод хромоскопии. Так в пищеводе используется 2,5 % раствор Люголя, который окрашивает нормальный плоский эпителий пищевода. Если мы хотим резецировать участок слизистой пищевода с изменениями по типу пищевода Баррета то для четкого ограничения этих участков мы может использовать окраску не только раствором Люголя, но и метиленовым синим, который связывается с эпителием кишечного типа, но не окрашивает плоский эпителий. В желудке и толстой кишке контрастные вещества как 0,5 % метиленовый синим или 0,5 % индиго кармин позволяют более точно идентифицировать границы поражения После того как границы идентифицированы необходимо отметить их либо путем коагуляции в 4-8 точках вокруг образования (закрытой диатермической петлей) либо, что дольше и сложней, татуировкой. Необходимо помнить, что в случае раннего рака надо стараться добиться 2 мм отступа от границы опухолевых тканей до границы резекции. Определение глубины инвазии. Для этого во всем мире существует эндоскопическое УЗИ. О большой глубине инвазии с определенной долей вероятности говорит: центральное вдавление или изъязвление образования, его широкое основание и невозможность "приподнять" опухоль путем введения под нее физиологического раствора. Удаление. Есть несколько основных технических вариантов эндоскопической резекции. 1. Введение жидкости и удаление. Заключается в приподнимании слизистой с патологическим очагом путем введения в подслизистый слой жидкости (чаще физиологического раствора) с последующим удалением диатермической петлей. Можно сочетать физиологический раствор с адреналином в разведении 1: 1000. Введение гипертонических растворов применялось и в толстой кишке. Для введения используется стандартный эндоскопический инъектор. Введение осуществляется с 3-4 равноудаленных от образования точек. Затем набрасывается электрохирургическая петля, затягивается, образование отводится от стенки и удаляется чередованием коагуляции и резанья 2. Подтягивание и удаление. Для этой цели нужен 2х просветный эндоскоп, хотя есть и сообщения об использовании двух тонких эндоскопов одновременно. Петля открывается вокруг образования, образование берется и подтягивается биопсийными щипцами и петля закрывается и образование удаляется. 3. Подсасывание и удаление. Для этого можно использовать прозрачную пластиковую насадку на Вы подходите в плотную к образованию, открываете петлю в насадке, засасываете его в насадку, закрываете петлю и отходите от образования выталкивая петли с захваченным образованием из насадки и затем идет непосредственное удаление. Недостатка этого метода два: нужны специальные приспособления (насадка, петля) и размер образования должен быть не более диаметра эндоскопа с насадкой.Т.е. метод подходит в основном для мелких образований пищевода и желудка. Еще одной модификацией такой техники (особенно для мелких стелющихся опухолей толстой кишки) может быть следующая: петля (в этом случае лучше использовать тонкую высокоэластичную петлю) открывается над образованием, как правило полностью (но пластмассовая оболочка петли должна оставаться в канале), аппарат подводится к образованию и присасывает (также как Вы удаляете воздух из кишки), незначительно отводится от стенки (вместе с присосанным образованием) и петля закрывается. Нужен мощный отсос, широкий канал и гибкая петля. При эндоскопической диссекции применяется специальный эндоскопический нож, который иссекает более крупное или плоское новообразование по кусочкам, что невозможно сделать с помощью петли. Вопрос 42. Диагностическая лапароскопия. Инструменты, показания, противопоказания, методика проведения. Диагностическая лапароскопия представляет собой осмотр органов брюшной полости и выполнение диагностических манипуляций: инструментальной пальпации, пункции патологического образования, прицельной биопсии, рентгеноконтрастных исследований с помощью диагностического лапароскопа и эндовидеохирургического комплекса для проведения лапароскопических операций. Показания к диагностической лапароскопии Острые хирургические болезни органов брюшной полости с неопределенными, сомнительными клиническими симптомами. Острый панкреатит — с целью уточнения патоморфологических изменений поджелудочной железы и брюшины. Диагностика жизнеспособности внутреннего органа, например, в случае самопроизвольного вправления ущемленной грыжи живота. Желтуха — дифференциальная диагностика печеночной и подпеченочной желтухи. Установление причины нарушения тока желчи из желчных ходов печени в двенадцатиперстную кишку, причины обтурации печеночного, общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Закрытая травма живота, сочетанные закрытые повреждения туловища, головы и конечностей, особенно у лиц в состоянии алкогольного опьянения, наркотического оглушения, травматического шока и комы — при отсутствии достоверных клинических признаков кровотечения в брюшную полость и перитонита. Колото-резаные, огнестрельные и другие раны живота — для диагностики проникающего ранения, повреждений внутренних органов, кровоизлияния в брюшную полость, воспалительных осложнений. Асцит неясного происхождения. Послеоперационный перитонит с сомнительными клиническими симптомами. Опухоли органов брюшной полости — с целью установления топического и морфологического диагноза, уточнения границ распространения опухоли и выявления метастазов, в том числе рака внебрюшной локализации. Противопоказания к диагностической лапароскопии — крайне тяжелое состояние больного, резкое вздутие живота, распространенный спаечный процесс в брюшной полости, вентральные послеоперационные грыжи, распространенный перитонит с достоверными клиническими симптомами, множественные гнойные и кишечные свищи передней брюшной стенки. Обезболивание, местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз осуществляется в зависимости от конкретной клинической ситуации и планируемых лечебно-диагностических действий в брюшной полости. Подготовка больного к экстренной диагностической лапароскопии минимальная: удаление желудочного содержимого с помощью зонда, опорожнение мочевого пузыря, бритье операционного поля и премедикация — подкожное введение 1 мл 2% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед плановой лапароскопией необходимо очистить желудочно-кишечный тракт. Методика диагностической лапароскопии Диагностическая лапароскопия состоит из следующих этапов: наложение пневмоперитонеума, введение троакара, осмотр внутренних органов и стенок брюшной полости через оптические телескопы или наблюдение эндоскопической картины, передаваемой видеокамерой на телеэкран монитора, инструментальные исследования (пальпация, прицельная биопсия и др.), завершение операции. Для наложения пневмоперитонеума и проведения лапароскопии используют точки Калька, которые расположены на 3 см выше пупка и ниже пупка и на 0,5 см слева и справа от срединной линии, а также точки непосредственно по этой линии на 1—4 см ниже пупка. Прокол следует проводить в стороне от увеличенных органов, патологических образований и послеоперационных рубцов, к которым могут быть приращены петли кишок. Необходимо учитывать расположение резко расширенных портокавальных анастомозов в пупочной области у больных портальной гипертензией. С целью предупреждения повреждений внутренних органов при наложении пневмоперитонеума в условиях спаечного процесса рекомендуется использовать буж-проводник, изготовленный из пластмассового пищеводного бужа диаметром 10 мм. Вдали от послеоперационных рубцов производят микролапаротомию длиной 2—2,5 см. В брюшную полость вводят буж-проводник, затем по нему троакар. При необходимости рану вокруг троакара герметизируют с помощью швов. Создают пневмоперитонеум и выполняют лапароскопию. У больных, страдающих ожирением 3 — 4 степени, лапароцентез с введением бужа-проводника осуществляют через пупочное кольцо. В стандартной ситуации пневмоперитонеум при диагностической лапароскопии накладывают с помощью иглы Вереша. Игла диаметром 2,5 мм, длиной 10—12 см имеет запорный краник и мандрен с пружинным толкателем. Тупой закругленный конец мандрена выступает на 2 мм за пределы острого конца иглы. В мандрене имеется центральный канал с боковым отверстием у закругленного конца для введения газа. При прохождении иглы через брюшную стенку мандрен, вследствие противодействия тканей, погружается в ее просвет, освобождая острый конец. В момент проникновения иглы в брюшную полость пружина выталкивает мандрен вперед. Выступающий тупой конец мандрена предупреждает травму свободно лежащих кишечных петель. Можно вводить различные газы: кислород, закись азота, углекислый газ, их смеси и воздух. Принимая во внимание необходимость диатермокоагуляции кровоточащих сосудов, которая может возникнуть в процессе исследования, следует накладывать карбоксиперитонеум. Введение газа в брюшную полость сопровождается характерным шумом при аускультации живота. После введения 400—500 см3 газа исчезает печеночная тупость. Наложение пневмоперитонеума проводят плавно со скоростью не более 1 литра в минуту. Для осмотра брюшины и внутренних органов достаточно 2,5—3 литров газа. Максимальное давление в брюшной полости при пневмоперитонеуме не должно превышать 12 мм рт. ст. у «здоровых» пациентов и 10 мм рт. ст. при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких. После наложения пневмоперитонеума скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз на протяжении 1 см. Троакаром прокалывают брюшную стенку. Острие стилета следует направить в сторону, противоположную локализации патологического образования в брюшной полости. Дряблость тканей брюшной стенки затрудняет введение троакара; в данной ситуации прокол должен быть более энергичным. Троакар не следует вводить глубоко в брюшную полость. При наличии асцита выполняют троакарный лапароцентез, удаляют жидкость и через троакар вводят газ. Жидкость направляют на цитологическое и бактериологическое исследование. Осмотр брюшной полости при диагностической лапароскопии проводят в положении больного на спине; по мере надобности придают положение Тренделенбурга (приподнятое положение таза), Фовлера (приподнятая верхняя половина туловища), наклон на бок. Диагностическую лапароскопию проводят последовательно справа налево. Осматривают правый латеральный канал и восходящую ободочную кишку, печень и желчный пузырь, надпеченочное и подпеченочное пространства, желудок, левое поддиафрагмальное пространство и селезенку, левый латеральный канал, малый таз, центральную часть нижнего этажа брюшной полости, занятую петлями тонкой кишки и большим сальником, правую подвздошную яму, слепую кишку и червеобразный отросток. Порядок осмотра брюшной полости при диагностической лапароскопии может быть изменен при крупных опухолях и кистозных образованиях, а также спаечном процессе. Неизмененная париетальная брюшина гладкая, блестящая с отчетливой сетью мелких кровеносных сосудов. При осмотре внутреннего органа отмечают его положение, отношение к другим органам, форму, величину, консистенцию, цвет, поверхность, сосудистую сеть. Вопрос 43. Диагностическая торакоскопия. Инструменты, показания, противопоказания, методика проведения. Торакоскопия (син.: плевроскопия) — эндоскопический метод исследования внутренней поверхности плевральной полости. Для проведения торакоскопии используют два типа приборов — жесткий (или ригидный) торакоскоп с комплектом вспомогательных инструментов и фиброторакоскоп, который в основном применяют для визуального осмотра плевральной полости. В настоящее время для торакоскопии чаще используется жесткий торакоскоп .Он обладает лучшими оптическими характеристиками и большей маневренностью внутри плеврального пространства. Прибор оснащается дополнительными инструментами — троакаром, зондами-щупами, катетерами для отсасывания жидкого плеврального содержимого, щипцами для коагуляции и биопсии, ксеноновым источником света, видеокамерой и монитором. Торакоскопия имеет диагностические и лечебные показания. Клиническими показаниями для проведения диагностической торакоскопии являются: • экссудативные плевриты неясной этиологии; • спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс; • пиопневмоторакс; • подозрение на опухоль плевры (мезетелиому), туберкулез, доброкачественные и другие плевральные изменения, включая эмпиему плевры; • пороки развития висцерального и париетального (пристеночного) листков плевры; • субплеврально размещенные воспалительные и онкологические процессы в легких, грудной стенке и средостении. Показания для проведения лечебной торакоскопии включают: • разрушение спаек; • лечение спонтанного пневмоторакса; • лечение рецидивирующих незлокачественных выпотов; • плевродез с использованием талька при злокачественных плевральных выпотах. Торакоскопия противопоказана при полной облитерации плевральной полости, кахексии, острой коронарной недостаточности, тяжелой легочной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких, в терминальном состоянии больного, при некорректируемых нарушениях свертываемости крови. Относительными противопоказаниями являются: неконтролируемый кашель и нестабильность сердечно-сосудистой деятельности. Техника торакоскопии. Исследование чаще проводят под эндотрахеальным наркозом, иногда применяют местную анестезию, которую дополняют проводниковой блокадой межреберных нервов. Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего пациент располагается лежа на здоровом боку. Точку разреза определяют в 4-м или 5-м межреберье немного кпереди от средней подмышечной линии, обкладывают стерильными салфетками, кожу обрабатывают антисептиками. После разреза кожи ткани тупо раздвигают или прокалывают троакаром. При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед проведением исследования налагают искусственный пневмоторакс, чтобы легкое спалось на 1/3—1/2 своего объема. Затем через гильзу троакара вводят оптическую систему торакоскопа, плевральную жидкость удаляют и поэтапно осматривают все отделы плевральной полости. Торакоскопия может проводиться через единственный разрез (при этом инструменты вводят через операционный канал торакоскопа) или через два разреза. В последнем случае вторая точка входа в плевральную полость служит для введения инструментов и проведения манипуляций. Во время торакоскопии, если нет плевральных спаек, вся париетальная поверхность плевральной полости может быть хорошо осмотрена, за исключением участков, прилегающих к корню легкого и точки введения торакоскопа. Анатомические взаимоотношения и внутригрудные структуры висцеральной поверхности хорошо определяются по расположению больших борозд в паренхиме легкого. Диафрагма идентифицируется за счет ее типичного расположения и движений, связанных с дыханием. Крупные сосуды хорошо визуализируются через прозрачную плевру. Если возникают трудности при дифференцировании воспаления и злокачественного новообразования плевры, необходимо выполнить прямую биопсию под визуальным контролем наиболее пораженных участков висцеральной или париетальной плевры. Множественная биопсия плевры существенно помогает в дифференциальной диагностике мезетелиомы и метастазов аденокарциномы, а также в уточнении распространенности мезетелиомы, если планируется хирургическое вмешательство. Поверхность здорового легкого розовая и мягкая. Области ателектаза выглядят фиолетово-красными, с четким краем, области антракоза — черного цвета. Выявленная невозможность спадания доли легкого во время торакоскопии может указывать на эндобронхиальную обструкцию или опухоль. Злокачественные узелки и эмфизематозные буллы явно выступают над плевральной поверхностью и легко выявляются исследователем. После каждой торакоскопии требуется установка дренажной трубки. Ее устанавливают через разрез, в который вводился торакоскоп, и направляют в верхние отделы, чтобы ликвидировать пневмоторакс, созданный во время исследования. Если легкое расправилось полностью, а воздух перестал выделяться через трубку, трубка может быть удалена через 3—4 ч. Фиброторакоскопия является менее травматичным методом, ее можно проводить под местной и проводниковой анестезией. Кожу и мягкие ткани межреберья рассекают скальпелем без применения троакара. Преимущество этой методики заключается в возможности осмотра труднодоступных участков плевральной полости — щелевидных полостей, лакун и карманов в плевральной полости, а также бронхоплевральных свищей. Однако лечебные хирургические манипуляции не проводятся ввиду отсутствия технических условий. Вопрос 44. Бронхоскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения. Трахеобронхоскопия (полное название процедуры) – современный лечебно-диагностический метод визуализации внутренних поверхностей трахеи и бронхов. Обследование выполняется специальным оптическим прибором – фибробронхоскопом. По сути своей это многофункциональный эндоскоп, который состоит из гибкого кабеля с источником света и видео/фотокамерой на конце и ручкой управления с дополнительным манипулятором. Бронхоскопию назначают в следующих случаях: Затемнения (диссеминированные очаги) на рентгеновских снимках; Подозрение на онкологию; Подозрение на присутствие инородного тела; Хроническая одышка, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или бронхиальной астмой; Кровохарканье; Абсцессы или кисты в легких; Длительные рецидивирующие пневмонии; Затяжные воспалительные процессы в бронхах; Бронхиальная астма (для определения причины); Аномальное расширение или сужение просвета бронхов; Контроль состояния органов верхних и нижних дыхательных путей до и после оперативного лечения. Манипуляции, которые можно дополнительно выполнить во время процедуры: отбор патологического содержимого для определения чувствительности к антибиотикам; биопсия – забор биоматериала на гистологический анализ; введение контрастного вещества, необходимого при других диагностических процедурах; удаление инородных тел; промывание бронхов от патологического содержимого (мокроты, крови); прицельное введение лекарственных средств (непосредственно в область воспаления); устранение абсцессов (очагов с гнойным содержимым) путем дренирования (отсасывания жидкости) и последующим введением в воспаленную полость антибактериальных препаратов; эндопротезирование – установка специальных медицинских изделий для расширения просвета аномально суженых дыхательных путей; определение источника кровотечения и его остановка. Существует также ряд противопоказаний к этой процедуре, абсолютными из которых являются: стеноз гортани и трахеи 2 и 3 степени; дыхательная недостаточность 3 степени; обострение бронхиальной астмы. Эти три состояния сопряжены с риском повреждения бронхов при введении эндоскопа. Аневризма аорты - нервное перенапряжение больного и манипуляции с эндоскопом могут спровоцировать разрыв аневризмы. Инфаркт и инсульт со сроком давности меньше 6 месяцев; Нарушения свертываемости крови; Психические заболевания (шизофрения, психоз и др.). Стресс и острая нехватка кислорода во время процедуры могут значительно ухудшить состояние пациента, вызвав очередной приступ заболевания. Индивидуальная непереносимость обезболивающих препаратов. Реакция на них может спровоцировать аллергию в любой степени ее проявления, вплоть до самой тяжелой – анафилактического шока и удушья. Из относительных противопоказаний – состояний, при которых желательно перенести процедуру на более поздний срок, являются: острое течение инфекционных заболеваний; менструальное кровотечение (из-за пониженной свертываемости крови в этот период); астматический приступ; 2-3 триместр беременности. Однако в случаях для реанимации (экстренных) бронхоскопия проводится независимо от наличия противопоказаний. Методика выполнения фибробронхоскопии Для проведения фибробронхоскопии под местной анестезией используется трансназальный или трансоральный путь введения бронхоскопа. Положение больных: лежа на спине или сидя в кресле. Премедикация обычно не требуется. Основным требованием для успешного проведения фибробронхоскопии является тщательная анестезия слизистой зева, гортани. Перед введением аппарата больным осуществляют орошение слизистых спрей- аэрозолем (10% раствор лидокаина). После этого производят прицельное поэтапное орошение голосовой щели 2% раствором лидокаина (6-10 мл) с помощью катетера, введенного в инструментальный канал фибробронхоскопа. При введении аппарата в трахею дополнительно осуществляется анестезия трахеи, карины, слизистой главных и долевых бронхов. Осмотр бронхиального дерева осуществляется начиная со здоровой стороны. При выявлении патологии производится забор мате- риала на цитологическое и гистологическое исследования. Для этого используют различные инструменты и методы. Наиболее распространенным и наименее травматичным является взятие промывных вод бронхов на наличие атипичных клеток, микрофлору. Забор жидкости осуществляется с помощью специальной «ловушки». Для проведения цитологического исследования собранные промывные воды центрифугируются, а из полученного осадка готовят мазки. Для проведения бактериологического исследования промывные воды помещают в стерильную пробирку и направляют в баклабораторию.
Другим распространенным методом взятия биопсии является браш-биопсия с помощью цитологических щеток. Наиболее удобным объектом для браш-биопсии являются мелкие бронхи, где щетка заполняет весь их просвет и соскабливает слизистую оболочку по всей окружности. Основное условие - хороший визуальный контроль за положением скарификатора. После проведения 2-3 скоблящих движений щетку приближают к дистальному отверстию канала и извле- кают вместе с тубусом эндоскопа. Биопсия скусыванием применяется обычно при видимых опухолях бронхов. При этом забор материала производится из более глубоко расположенных тканей. Биопсию интра- и экстрабронхиальных образований можно производить с помощью гибкой биопсийной иглы. Преимуществом пункции эндобронхиально расположенных опухолей является возможность получить материал из глубины образования и меньшая опасность развития кровотечения. При необходимости получить образец ткани из периферических, субплевральных отделов легкого используют трансбронхиальную биопсию легкого (ТББЛ). Показанием для проведения этой манипуляции служат заболевания, сопровождающиеся диссеминированными или диффузными поражениями легких, при которых требуется морфологическая верификация заболевания. Показания к ригидной бронхоскопии: - инородные тела трахеи и бронхов; - интенсивное легочное кровотечение; - стенозы трахеи; - массивная обтурация бронхиального дерева густой и вязкой мокротой, кровью, желудочным содержимым (при астматичес- ких статусах, при утоплении, регургитации); - удаление послеоперационных лигатур и скрепок; - криовоздействие на слизистую бронхов; - тампонада и наложение клеевых аппликаций на бронхоплевральные свищи и др. Методика выполнения процедуры Больного интубируют в «улучшенном» положении Джексона. Тубус жесткого бронхоскопа позволяет проводить интубацию без примене- ния ларингоскопа. Интубацию облегчают стандартные анатомические ориентиры - язычок мягкого нёба, надгортанник, голосовые складки. Осмотр начинают с трахеи. Для осмотра главных бронхов голову больного наклоняют в противоположную сторону. Для осмотра устьев сегментарных бронхов верхних долей используют телескопы с направлением поля зрения Вопрос 45. Эзофагодуоденоскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения. Плановая диагностическая эзофагогастродуоденоскопия показана во всех случаях, когда необходимо выявить характер, степень выраженности, локализацию, распространенность патологических изменений в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и прилежащих к ним органах. Для проведения эзофагогастродуоденоскопии используют приборы, отличающиеся различным расположением оптики на дистальном конце эндоскопа (торцевым, косым, боковым), диаметром вводимой части эндоскопа, диаметром и количеством инструментальных каналов. Показания: - всем больным с подозрением на заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и окружающих их органов; - с целью дифференциальной диагностики злокачественной или доброкачественной природы заболевания (морфологической верификации опухоли, активности гастрита, очагов дисплазии и метаплазии), определения распространенности процесса, сочетанности поражения и сопутствующей патологии; - оценка качества и эффективности консервативного и хирургического лечения болезней пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящих путей; - уточнения локализации патологических процессов и образований органов брюшной полости и др. Противопоказания (абсолютные): - инфаркт миокарда (острая стадия, нарушения ритма)*; - инсульт (острая стадия); - сердечная недостаточность 3-й степени;
- стенокардия покоя; - гемофилия; - узловой зоб 4-й степени; - выраженные стриктуры пищевода. * После перенесенного инфаркта миокарда при положительной динамике основного заболевания больному возможно проведение ЭГДС не ранее чем через 3 нед. Противопоказания (относительные): - острые воспалительные заболевания миндалин, гортани, брон- хов*; - глаукома; - эпилепсия**; - психические заболевания**. * Если на эндоскопическое исследование направляются больные с инфекционной желтухой, ВИЧ-инфекцией, открытой формой туберкулеза, ЭГДС таким больным производится в последнюю очередь. ** Исследование выполняется на фоне премедикации или в/в наркоза. Методика выполнения ЭГДС Исследование проводят в положении больного на левом боку. Для предотвращения закусывания аппарата применяют загубник, через отверстие которого и вводится аппарат. Изогнув конец эндоскопа по форме ротоглотки, врач под визуальным контролем вводит эндоскоп в ротовую полость. Первым анатомическим ориентиром служит язычок мягкого нёба. При дальнейшем продвижении аппарата в поле зрения появляется второй анатомический ориентир - надгортанник. Придерживаясь средней линии, минуя надгортанник, становится видным преддверие гортани, истинные голосовые складки, черпаловидные хрящи, правый и левый глоточные синусы. Введение прибора в гипофаринкс к входу в пищевод возможно через синусы или по центру, сразу же за черпаловидными хрящами, скользя по задней стенке глотки. Прибор должен вводиться с легкостью, без усилий и согласованно с актом глотания. Вход в пищевод является третьим анатомическим ориентиром. Прохождение этого участка требует особого внимания. Здесь по задней стенке глотки может располагаться дивертикул Ценкера. Риск перфорации значительно возрастает при визуально неконтролируемом, насильственном введении эндоскопа. Следует помнить, что расстояние от резцов до входа в пищевод составляет примерно 14-16 см. Длина же самого пищевода вариабельна и в среднем составляет 24-32 см. Анатомически пищевод делится на шейный, грудной и абдоминальный отделы. Осмотр пищевода производят как во время продвижения эндоскопа вперед, так и при его выведении. В шейном отделе пищевода продольные складки слизистой оболочки соприкасаются своими вершинами. Расправить складки и осмотреть слизистую оболочку этого отдела удается лишь при интенсивном нагнетании воздуха, добиться полного расправления складок трудно. В тот момент, когда пищевод легко расправился под действием воздуха, можно констатировать, что конец эндоскопа достиг грудного отдела пищевода. Здесь слизистая оболочка становится гладкой, просвет пищевода приобретает округлую форму.
Место прохождения пищевода через диафрагму определяют по характерному кольцевидному сужению пищевода и небольшому расширению над ним. Брюшной отдел пищевода хорошо расправляется воздухом и представляет собой воронку, дном которой является пищеводно-желудочный переход. Для определения местонахождения дистального конца прибора используется правило «шестерки». В среднем длина каждого отдела пищевода, шейного и трех грудных отделов равна 6 см. Ведя отсчет от переднего края резцов, можно относительно точно определить сегменты пищевода. Шейный заканчивается на расстоянии 22 см от резцов, верхний грудной - 28 см, средний грудной - 34 см, нижний грудной заканчивается на расстоянии 40 см, что соответствует пищеводному отверстию диафрагмы. Линия перехода слизистой пищевода в слизистую желудка находится на расстоянии 40-42 см от резцов в зоне розетки кардии. Осмотр желудка производят в определенной последовательности после четкой ориентации положения дистального конца эндоскопа. После расправления желудка воздухом в поле зрения обычно попадает большая кривизна, которую определяют по характерному виду складок. Последовательно осматривая отделы желудка и продвигая аппарат вперед, достигают большой кривизны, после чего, увеличив угол изгиба дистального конца кверху, осматривают малую кривизну и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вблизи. Продвигая эндоскоп по большой кривизне и ориентируясь по направлению перистальтики, подводят его к антральному отделу, а далее к привратнику. Осмотр угла желудка со стороны антрального отдела и кардии возможен лишь при резком сгибании конца эндоскопа. Пилорический отдел желудка представляет собой гладкостенный цилиндр, в конце которого легко можно обнаружить пилорический канал. При осмотре кардии и свода желудка, а также угловой складки и участков слизистой малой кривизны тотчас за углом рекомендуем обязательно использовать инверсионные методы: верхний U-образный и нижний J-образный типы ретрофлексии.
Довольно часто патология локализуется в области свода и дна желудка, угла Гиса, на малой кривизне за угловой складкой и поэтому при прямом обзоре не попадает в поле зрения, но отчетливо видна при инверсии. Дуоденоскопию с помощью эндоскопов с торцевой оптикой начинают с осмотра привратника, который производят, сгибая дистальный конец эндоскопа вверх и продвигая аппарат вперед. Чем ниже тонус желудка и чем больше он провисает, тем сильнее приходится сгибать конец эндоскопа. Если эндоскоп располагается у привратника, то можно видеть большую часть передней и верхней стенок луковицы, а при нерезком изгибе кишки кзади можно осмотреть даже область постбульбарного сфинктера Капанджи. Пройдя через кольцо привратника и изменив положение дистального конца эндоскопа, можно осмотреть большую часть стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и изгиб ее кзади, область сфинктера Капанджи. При дальнейшем проведении эндоскопа необходимо повернуть его вокруг собственной оси по часовой стрелке и согнуть дистальный конец кзади. Гладкая поверхность луковицы сменяется складчатым рельефом в дистальной части верхней горизонтальной ветви ДПК, особенно выраженным в области сфинктера. Для осмотра малого и большого дуоденальных сосочков необходимо, продвигая эндоскоп вперед, вращать его против часовой стрелки и сгибать влево и книзу. Для более детального осмотра двенадцатиперстной кишки используют аппараты с боковой оптикой, так называемые дуоденоскопы. Техника дуоденоскопии аппаратами с боковой оптикой несколько отличается от эзофагогастродуоденоскопии аппаратами с торцевой оптикой и будет описана ниже. Запомни! К манипуляциям, проводимым во время плановой диагностической эзофагогастродуоденоскопии, относятся: • биопсия - взятие материала на цитологическое и/или гистологическое исследование; • эндоскопическая пристеночная рН-метрия (определение кислотности желудочного сока); • хромогастроскопия (определение границ кислотопродуцирующей зоны желудка). ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЛАНОВАЯ Показания Комплекс лечебных манипуляций и вмешательств, выполняемых во время ЭГДС, может включать следующие лечебные мероприятия: - лигирование варикозно расширенных вен пищевода, желудка; - эндоскопическое бужирование стриктур пищевода, желудка, бужирование стриктур анастомозов; - электроэксцизию (фотокоагуляцию) доброкачественных новообразований (полипов) пищевода, желудка; - лечение длительно не рубцующихся язв желудка и ДПК и др. Противопоказания Противопоказания к проведению лечебной ЭГДС зависят от общего состояния больного, объема предполагаемого оперативного вмешательства, обоснованности и срочности (плановые, экстренные) проведения эндоскопических манипуляций и др. |