Ответы хирургия. вопрос-ответ хирургия экз. Вопросы 1 Острый аппендицит (классификация, этиология, клин. Течение, диагностика, лечение). Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Осложнения острого аппендицита
 Скачать 303.16 Kb.
|
|
Вопрос 35. Травматические повреждения почки. Классификация, клиника, диагностика, лечение Повреждение почки - нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Классификация: 1. Открытая (колотые раны, резаные раны, осколочные ранения, пулевые ранения) 2. Закрытая (ушиб, сдавление, падение на спину, падение с высоты) - подкожные, тупые травмы. Виды закрытых повреждений: - ушиб. В почечной паренхиме множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует; - субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Наличие крупной субкапсулярной гематомы; - Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы; - размозжение; - отрыв мочеточника, полное или частичное повреждение сосудистой ножки; - контузия. По характеру: сочетанные и изолированные По локализации: - повреждение сосудистой ножки - повреждение тела - повреждение нижнего сегмента - повреждение верхнего сегмента По наличию осложнений: осложненная/неосложненная. Клиника: Ведущие симптомы: боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины. Боли внизу живота, дизурия, признаки внутреннего кровотечения. 3 степени тяжести закрытого повреждения почки: 1. Легкая (ушиб) - незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно, Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному. Признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. 2. Средняя - боли умеренные с иррадиацией в половые органы, паховую область, нижнюю часть живота. АД снижено, тахикардия. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, иногда - анурия. Урогематома может вызвать симптомы раздражения брюшины. 3. Тяжелая - развивается шок. Боли сильные. Макрогематурия профузная, длительная. Нарастающие признаки внутреннего кровотечения. При открытых травмах симптомы во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Боль, гематурия, припухлость вокруг области повреждения. В области поясницы имеется рана. Самый достоверный признак - истечение мочи из раневого канала, но этот симптом редко проявляется в первые часы. Гематурия возникает практически сразу, но ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью повреждения. Диагностика: Клинические признаки, анализ мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенная урография, нефросцинтиграфия, почечная ангиография Лечение: При закрытых травмах в большинстве случаев применяется консервативное лечение. Исключение составляют больные с ясной клинической картиной внутреннего кровотечения; с массивной и длительной гематурией (>24ч), сопровождающейся нарастающей постгеморрагической анемией; с подтвержденным инстурментальными методами тяжелым повреждением почки вплоть до размозжения. При открытых повреждениях консервативное лечение возможно лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты. Абсолютные показания к хирургическому лечению: нестабильная гемодинамика.ю пульсирующая и нарастающая гематома. Относительные показания: тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера выполянют нефроэктомию, удаление части почки, ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция - эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию. Нефроэктомия показана в случаях отрыва ее ножки, разрыва в нескольких местах. Ставя показания к удалению почки, необходимо убедиться в функционировании второй. Для этого ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5мл индигокармина. Появление окрашенной мочи свидетельствует о сохранности функции второй почки. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом предварительно паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. При тяжелом повреждении единственной почки необходимо стремиться ее сохранить, перевязать сегментарные сосуды, наложить нефростому и надежно дренировать паранефральное пространство. Вопрос 36. Травма толстой и тонкой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение Травматические повреждения тонкой кишки. Классификация: 1. Механизм закрытых повреждений различен: чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты. Помимо травмирующего фактора, на характер повреждения тонкой кишки влияют степень фиксации ее отделов, состояние органа и его наполнение в момент травмы. 1. Открытые повреждения связаны с применением холодного, огнестрельного оружия. Для огнестрельных ранений характерны парные (сквозные) отверстия, что необходимо помнить при ревизии кишки. По характеру повреждений кишечной стенки и брыжейки: полный разрыв кишки раздавливание частичный надрыв (десерозирование) гематома (субсерозная, подслизистая) гематома брыжейки разрыв брыжейки с нарушением кровообращения в петле кишки разрыв брыжейки без нарушения кровообращения в петле кишки Клиника: Клиническая картина зависит от характера, локализации и степени повреждения кишки, сочетания с повреждениями других органов брюшной полости и областей тела, а также от времени, прошедшего после травмы. Общие клинические проявления: стремление больного лежать неподвижно, при любом изменении положения тела боли в животе усиливаются. Травмы без нарушения кишечной стенки сопровождаются болью в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула. Иногда возникает кишечное кровотечение В первые часы после разрыва кишки появляются симптомы острого живота, перитонита, разлитые боли, ограничение подвижности брюшной стенки, напряжение мышц живота, исчезновение или уменьшение печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины. Язык суховат, обложен. Нередко наблюдается рвота. Пульс постепенно учащается, АД падает, температура повышается. При ушибах и гематомах стенки кишки без значительного кровотечения, при небольших разрывах кишки, прикрываемых другими органами, боль и другие симптомы могут проявляться только в момент травмы, в последующем боль стихает, образуется так называемый светлый промежуток продолжительностью в несколько часов. Затем в зависимости от тяжести повреждения выявляется положительная или отрицательная динамика процесса. Развитие перитонеальных признаков после светлого промежутка длиной в 4--7 дней может быть обусловлено постепенным нарастанием некроза стенки при нарушении кровообращения в ней (разрыв брыжейки, гематома стенки, распространение тромбоза сосудов, питающих стенку тонкой кишки). Диагностика: Ректальное пальцевое исследование, при котором можно выявить расслабление или зияние сфинктера, указывающие на парез нижнего отдела кишечника, выпячивание дугласова пространства из-за скопления крови или экссудата в тазу, болезненность тазовой брюшины, следы измененной крови при разрывах терминального отдела подвздошной кишки. Рентгенография - выявление свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, свидетельствующего о разрыве полого органа. Эхолокация, лапароцентез, лапароскопия (если данных лапароцентеза недостаточно). При открытых ранениях достоверным признаком повреждения тонкой кишки является истечение в рану кишечного содержимого. При сквозных ранениях по проекции раневого канала можно с большей долей вероятности установить факт проникающего ранения живота и представить возможный характер повреждения. Рентгеноконтрастное исследование - вульнерография (в рану вводят резиновый катетер и фиксируют его кисетным швом (непрерывный серозно-мышечный), добиваясь герметизации раневого канала. Затем вводят контрастное вещество, стремясь заполнить весь раневой канал. Затем делают снимки в прямой и боковой проекциях. При проникающих ранениях введенное контрастное вещество попадает в брюшную полость и скапливается между петлями, в боковых каналах живота, малом тазу. Для непроникающих ранений характерна четкость внутреннего контура депо контрастного вещества на снимке.) УЗИ - свободный газ в брюшной полости и жидкость в отлогих местах живота. Лечение: Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. На лишенные серозной оболочки участки накладывают такие же швы. На раны тонкой кишки после экономного иссечения ингибированных кровью краев накрадывают в поперечном направлении двухрядные швы. При наличии на одной петле нескольких ран, отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при ее сомнительной жизнеспособности после перевязки поврежденного сосуда необходима резекция петли с наложением анастомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный ее участок не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует во избежание нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу "конец в бок". В условиях гнойного перитонита кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с брыжейкой, затем оба ее конца вывести наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. При наличии на одной петле нескольких ран в условиях гнойного перитонита или отрыве тонкой кишки от брыжейки необходимо резецировать поврежденный участок кишки, а оба ее конца также вывести наружу. Травматические повреждения толстой кишки. Повреждения являются тяжелыми, осложняющимися чаще других гнойно-септическими заболеваниями, имеющими высокую летальность. Классификация: 1. Механизм закрытых повреждений различен: чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты. 1. Открытые повреждения связаны с применением холодного, огнестрельного оружия. Для огнестрельных ранений характерны парные (сквозные) отверстия, что необходимо помнить при ревизии кишки. Наиболее часто повреждается поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка, реже сигмовидно-ободочная кишка, нисходящая ободочная, восходящая ободочная, слепая и прямая кишка. При изолированном ранении толстой кишки общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, несмотря на значительный срок, прошедший с момента травмы. Открытые повреждения: касательные сквозные слепые Формы закрытых повреждений: гематома стенки кишки десерозирование гематома брыжейки разрыв брыжейки отрыв кишки от брыжейки разрыв стенки кишки Закрытые повреждения бывают: "немедленные" - ушиб, внутристеночная гематома, разрыв полный и неполный, геморрагия, инфаркт "отсроченные" - кишечный свищ, посттравматический стеноз кишки. Клиническая картина: Резкая боль в животе, локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, ее напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтических шумов, укорочение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек. При повреждении внебрюшинных отделов толстой кишки клиническая картина существенно отличается стертостью симптомов в первые часы или дни. При повреждении брыжейки, которое впоследствии может привести к гангрене или перфорации на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения: нарастающее беспокойство, вынужденное положение в постели, бледность кожных покровов, вялость, тахикардия, падение АД, френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сесцевидной мышцы в надключичной области, возникает вследствие раздражения ветвей диафрагмального нерва). При открытых ранениях клиническая картина в первые часы после травмы в некоторой степени затушевывается шоком и кровопотерей. Диагностика: Рентгенография - наличие свободного газа в брюшной полости. Лапароскопия - определяется гематома и десерозирование толстой кишки и брыжейки, которые клинически невозможно диагностировать в ранние сроки Лапароцентез При открытых ранениях помогает проекция раны на животе и характер отделяемого. Осложнения и прогноз: При ушибе брыжейки с повреждением только мелких сосудов образуется небольшой циркулярный некроз стенки кишки. Инстерстициальная гематома стенки толстой кишки может привести к нарушению кровообращения и последующему некрозу. Разрыв или полный открыв кишки от брыжейки может закончиться гангреной большого сегмента кишки. Осложнения: кишечный свищ и посттравматический стеноз кишки Лечение: Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой, двухрядными швами. Применение трехрядного шва нецелесообразно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки. При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки ее мобилизуют рассечением брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илеотрансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки (до 4 ч с момента травмы) и в относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной полости кровь. и кишечным содержимым участок поврежденной толстой кишки резецируют с выведением ее концов наружу. В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить рану, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы. При повреждении прямой кишки следует по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести ее в виде концевой стомы. Вопрос 37. Синдром портальной гипертензии. Варикозные расширение вен пищевода и верхней третьи желудка. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика лечение. Синдр. портальной гипертензии. Классиф., клин. течение, осложн.. - комплекс клинич проявлений,обусловл.нарушением кровообращен. и повышен.давления в портальн.системе. Э. :врожд. и приобретен.диффузн.заб.печени,аномалии развития и тромбоз магистральн.сосудов портальн.системы или печеночн.вен. Патолог.сосудов чаще от инфекц., травмы, восп. заб. орган. бр.полости. Классификац.: 1.Надпеченочн.блок (цирроз Пика сердечн.происх., болезнь Киари-тромбоз печен.вен,синдр.Бадда-Киари-тромбоз ниж. полой вены на уровне печен.вен,сдавление опухолями,рубцами); 2.Внутрипечен.блок(циррозы,опухоли,фиброз); 3.Внепечен.блок(флебосклероз,облитерац.,тромбоз воротн вены или ее ветвей,сдавлен.вены рубцами,опухолями,врожд.стеноз или атрез.) 4.Смешан.форма(цирроз+тромбоз воротн. вены,тромбоз с циррозом) По степ. компенсац.: 1.компенсир.(повыш.давлен.,спленомегалия); 2.субкомпенс.(высок.давлен.,спленомега.,варикозн.расшир.вен пищевода и желудка,м.б. кровотечения); 3.декомп.(+асцит,вырожен.наруш.кровообращ.печени,в системе воротн. вены и центральн. кровообращен.); К. : 1.надпеч.:а).остр. – сильные боли в эпигастрии,тошнота, рвота,коллапс.Печень быстро увелич.,плотная,быстро разв.асцит. Если вовлечена НПВ,то отекинижн.конечностей,расширен.подкожн. вен живота,признаки желуд.-кишечн.кровотечен.;б).хронич. – медл. увеличен.печени,асцита,желтухи.Кровотечен.из вен жел. и пищев.. 2.внутрипеч. – как гепатит, цирроз, фиброз. Цирроз-70%(упорная диспепсия без измен. в желудке, метеоризм, периодич. поносы. Нараст. слабость, утомлен., гол. боли. Сухость кожи, сосудист. звездочки, геморрагич.диатез, носов. кровотечен.. Плотн., остр.край печени, бугристая. Увеличен. селезенки. Варик. расширен. вен желудка и пищевода, геморрой, кровотечения, асцит, голова медузы. 3.внепеч. – спленомегалия,варик.расшир.вен пищев. и желудка,кровотечен.из них. Развив. медленно. Чаще детский возраст. Чувство тяжести в левой половине живота, метеоризм, сниж. аппетит, неустойч. стул, носовые кровотечения, синяки. Печень норм. размеров. Селезенка значит.увелич., безболезн., малоподвижна. Осложнения : 1.пищеводно-желуд.кровотечен.(срыгиван. вежей неизмен. кровью без пены,без рвотн. движений. Если кровь попала в желудок – рвота кофейной гущей, мелена. Расширен. подкожн. вен живота и гр.клетки, сосудистые звездочки, спленомегалия, увелич. печени, желтуха; 2.асцит (перкус.,+то-же самое.С момента обнаружен. асцита длительность жизни не более 1-3 лет); 3.печен. недостаточность(депрессия или эйфория-»нарушен. координац., речи, заторможенность-»кома. Д. – объективно(см.выше) и лаб. (сниж.белка,фибриногена,протромбина,холестерина,калия,натрия, увеличен.билирубина,трансаминаз,положит.тимоловая проба). Соврем.диагностич.приемы при синдроме портальной гипертензии (радиоизотопные, эндоскопические, ангиографические и др.). Сканирование печени – метод изучен. распределен. радионуклида селективно поглащ. печенью с целью оценки её структуры. Даёт размеры, форму и положение, характер поражен. печени,объёмн. образования, тяжесть диффуз. поражений. (Для цирроза – неравномерн., пятнист, распределение препар.; высокое накоплен. в селезенке, костном мозге). Методы:внутривенная радиопортография, внутриселезеночная радиопортография. Лапароскопия – если др.методы не позволяют поставить диагноз. Видим очаг поражения, циррозы с определением морфологического типа, хр.гепатит, сифилис, лимфогранулематоз. Ангиография – спленопортография (видим состояние сплено-портального русла и судим о наличии очагов. порожения печени), целиакография, селективная гепатография, мезентерикопортография. Контрастир. нижн. пол. вену и печен.вены для диагностики синдр. Бадда-Киари. (При циррозе видим – портальное сосудистое русло расширено, внутрипечен. разветвлен. по типу «сухого дерева» с деформированными стволами, уменьш. количество сосудов 3 и 4 порядка. Видим варик. расшир. вены желудка и пищев.). Пункционная биопсия при :1.гепатомегалии неясного генеза; 2.дифференц. хронич.диффузных заболеваний печени, установления формы, стадии активн.; 3.нарушен. функции печени без четкой клиники; 4.желтуха неясной этиологии. Хир.лечение больных ссиндр.портальной гипертензии. Показан.:1.кровотечен.из варик.расшир.вен пищев.и желудка,при безуспешн. консервативн.терапии; 2.варик.расшир.вен пищев. и желудка,часто осложн. кровоиечен; 3.при спленомегалии с гиперспленизмом; 4.при асците; 5.для коррекции портального кровотока,если грубых морфо-функц. изменен. в состоянии печени и селезенки нет. Противопоказ.:1.значит. морфо-функц.изменен. в печени и селез.; 2.тяжелая сопутствующая патология. Операции:1.Разобщения вен желудка и пищевода с портальной системой: а).Таннера – поперечн. пересечен. желудка в кардиальн. отделе с последующ. сшиван. стенок. б).Пациоры – гастротомия косым разрезом от дна к малой кирвизне жел. с прошиванием расширен. вен жел. и пищевода со стороны слизистой. 2.Создание новых путей оттока крови из портальн. Системы: а).портокавальное шунтирование (спленоренальное – опер.Уиппла-Блейкмора, кавомезентериальное – опер. Богораза); б).органоанастомозы (сращен.сальника и окутываемого им органа - оментопексия или между органами вследствие градиента давления по разные стороны от места блока – органопексии (оментогепатопексии, оментосплено-, гепатопневмопексия, кологепатопексия); 3.Отведение асцитической жидкости из брюшн. полости: а).лапароцентез; б).опер.Кальба – постоян . дренаж; брюшн. Полости (иссечен. париет. брюш., брюшн. мышц до ПЖК в области поясничных треугольников кнаружи от восход. и нисход. ободоч. кишки. в).перитонеовенозн. шунтирование (БПВ бедра выдел. на протяж. 10-12 см, пересек.и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине); 4.Уменьшение притока крови в портальную систему: а).спленэктомия; б).перевязка артерий и вен(лев.желуд. и правой желуд.-сальниковой, нижней брыжеечной вены,печеночной артериии); 5.На усиление регенерации печени: а).резекция печени; б).артериопортальные анастомозы Чаще исспользуются сочетанные операции. Если процесс в печени идеально – пересадка печени с гистосовместимостью. Варикозное расширение вен пищевода Флебэктазия, или варикозное расширение вен пищевода – патологическое расширение вен в пищеводе, характеризующееся увеличением их просвета и выпячиванием стенок, а также извитостью сосудов, напоминающих по виду узлы. Классификация: По форме заболевание подразделяется на: Врожденное; Приобретенное. В зависимости от формы возникновения ВРВ различают: Врожденное – встречается очень редко у младенцев. При этом наблюдаются достаточно серьезные дополнительные заболевания. Причины развития врожденной формы болезни связаны с наследственным фактором и особенностями течения беременности. Приобретенное – возникает преимущественно у мужчин 50-летнего возраста. Причины развития данной формы болезни по аналогии связаны с вредными привычками. Расширенные вены в области пищевода имеют четыре степени прогрессирования. 1 степень- отчетливо можно увидеть единичные узлы. 2 степень- возникает извилистость и неравномерность сосудистых структур. Расширенные вены пищевода не превышают в размерах 3 мм, а просвет вен не имеет характерных сужений. Слизистая оболочка также не имеет никаких отклонений от нормы. 3 степень- развития флебэктазии, возникают единичные ангиоэктазии. При этом отмечается сужение венозного просвета и приобретение змеевидной формы. В середине пищевода и выше отмечается выбухание сосудов. Отчетливое выступление узлов, а также снижение тонуса стенок. Присутствуют такие симптомы, как изменение поверхности слизистой. Отмечается характерный изгиб складок пищевода, что напоминает структуру желудка. 4 степень -развития флебэктазии наблюдается выраженное истончение слизистой оболочки. При этом присутствуют полиповидные или гроздевидные узлы, которые приводят к перекрыванию или уменьшению пищевода. Не исключением являются и такие симптомы, как ангиоэктазии и эрозии. При этом существует большая вероятность развития обширного варикоза, при котором от большого узла отходит целая сеть пораженных и истонченных сосудов. Кровотечения в данном случае возникают очень часто и несут серьезную опасность для жизни больного. Среди прочих факторов, провоцирующих развитие варикозной болезни, следует отметить несколько патологических состояний: Любые недуги печени; Сдавливание воротной вены; Формирование тромбов; Повышение давления в системном кровотоке при хронической сердечно-сосудистой недостаточности Признаки варикозного расширения вен пищевода «голова медузы» – так называемый рисунок, образованный в передней части брюшной стенки патологически измененными венами. 2.Асцит *Клинические проявления варикоза в пищеводе зависят от фактора, вызвавшего болезнь, Диагностика и классификация варикоза вен, проходящих в пищеводе Современными методами диагностики заболевания вен в пищеводе являются: УЗИ брюшной полости; лабораторные анализы; рентгенологические исследования; эзофагоскопия. Лечение Варикозное расширение вен пищевода, сопровождаемое кровотечениями, требует следующего подхода к лечению: переливание коллоидных растворов и крови; использование препаратов, сужающих сосуды и останавливающих кровь; проведение электрокоагуляции в области поврежденных сосудов; сдавливание кровоточащих в области пищевода сосудов при помощи специального зонда. Варикоз желудка: причины портальной гипертензии (повышенного давления в системе воротной вены), различной этиологии. Клиническая картина желудочного варикоза Асцит (скопление жидкости в брюшной полости, при котором живот увеличивается в размере). Безболезненная рвота кровью, обычно обильная. Тахикардия (сильное сердцебиение). Гипотензия (снижение артериального давления). В особо тяжелых случаях – гиповолемический шок. Диагностическа 1 рентгенографию с контрастным веществом (бария сульфатом). 2. эзофагогастроскопия (внутренний осмотр пищевода и желудка). Основные этапы лечения Госпитализировать ,остановить кровотечение и восполнить ОЦК. Склеротерапия, которая заключается в эндоскопическом введении в сосуды желудка или пищевода склеивающего раствора. Данная процедура повторяется в зависимости от тяжести заболевания один раз в неделю или месяц, до образования рубца. Перевязка варикозных вен с использованием резинового бандажа. Способ по эффективности превосходящий склеротерапию. Внутрипеченочное шунтирование. Снижение давления, путем введения стента под контролем рентгена, в среднюю зону печени для соединения между собой печеночной и портальной вен. Спленоренальное шунтирование. Производится для профилактики кровотечений, путем объединения при помощи шунта селезеночной вены и вены левой почки. Медикаментозное лечение (применение сосудосуживающих препаратов (Вазопрессин), нитратов для снижения давления в воротной вене (Нитроглицерин), а также Соматостатина (или его аналог Октреотид) для снижения кровяного давления внутренних органов и сужения расширенных сосудов (принимается длительно). Вопрос 38.Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Классификация бронхоэктатической болезни Согласно общепринятой классификации бронхоэктазы различаются: по виду деформации бронхов – мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные и смешанные; по степени распространения патологического процесса - односторонние и двусторонние (с указанием сегмента или доли легкого); по фазе течения бронхоэктатической болезни– обострение и ремиссия; по состоянию паренхимы заинтересованного отдела легкого – ателектатические и не сопровождающиеся ателектазом; по причинам развития – первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные); По тяжести течения: - легкая форма; - выраженная форма; - осложненная тяжелая форма. Легкая форма характеризуется 1-2 обострениями за год, длительными ремиссиями, в периоды которых пациенты чувствуют себя практически здоровыми и работоспособными. Выраженная форма- ежесезонные, более длительные обострения, с отделением от 50 до 200 мл гнойной мокроты в сутки. В периоды ремиссий сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, снижение трудоспособности. При тяжелой форме наблюдаются частые, продолжительные обострения с температурной реакцией и кратковременные ремиссии. Количество выделяемой мокроты увеличивается до 200 мл, мокрота часто имеет гнилостный запах. Трудоспособность во время ремиссий сохранена. Осложненная форма- характеризуется признаками тяжелой формы, к которым присоединяются вторичные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, легочное сердце, амилоидоз почек, печени, нефрит и др. Также длительное течение бронхоэктатической болезни может осложняться железодефицитной анемией, абсцессом легких, эмпиемой плевры, легочным кровотечением. Причины и механизм развития бронхоэктатической болезни врожденные пороки развития бронхов недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. . Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов. Симптомы бронхоэктатической болезни постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. анемия, похудание, общая слабость, бледность кожных покровов, наблюдается отставание физического и полового развития детей. Дыхательная недостаточность при бронхоэктатической болезни проявляется цианозом, одышкой, утолщением концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в форме «часовых стеклышек», деформацией грудной клетки. Диагностика бронхоэктатической болезни При физикальном исследовании легких - отставание подвижности легких в дыхании и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультация- ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы. Рентгенограмма легких- деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли. Эндоскопическое исследование бронхов – бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии. Бронхография (контрастное рентгенологическое исследование бронхов) позволяет уточнить степень распространенности бронхоэктазов, их локализацию, форму. Бронхография у взрослых пациентов проводится в под местной анестезией, у детей – под общим наркозом. С помощью введенного в бронхиальное дерево мягкого катетера происходит заполнение бронхов контрастным веществом с последующим рентгенологическим контролем и серией снимков. При бронхографии выявляется деформация, сближение бронхов, их цилиндрические, мешотчатые или веретенообразные расширения, отсутствие контрастирования ветвей бронхов, расположенных дистальнее бронхоэктазов. - Спирометрия -пикфлоуметрию. Лечение бронхоэктатической болезни Лечение Консервативные методы: - антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов, с введением антибиотиков; - введение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин); - ведение муколитических препаратов (ацетилцистеин, бромгексин); - анаболические гормоны, витамины С, В; - иммуностимулирующая терапия (удаление пораженного участка легкого). Оперативное лечение заключается в резекции измененных участков лёгкого. Вопрос 39.Эмпиема плевры. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани. Этиология эмпиемы плевры Пневмонии, бронхоэктазах, абсцессе легкого гангрене легкого туберкулез. Экссудативногоплеврит медиастинит перикардит остеомиелитаребер и позвоночника под диафрагмальный абсцесс абсцесс печени, острый панкреатиа. Классификация: По сообщению с внешней средой выделяют: - «закрытую», без свища (не сообщается с внешней средой); - «открытую», со свищем (есть сообщение с внешней средой в виде плеврокожного, бронхоплеврального, бронхоплеврокожного, плевроорганного, бронхоплевроорганного свища). По объему поражения плевральной полости: - тотальная (на обзорной рентгенограмме легочная ткань не определяется); - субтотальная (на обзорной рентгенограмме определяется только верхушка легкого); - отграниченная (при осумковании и ошвартовании экссудата): апикальная, пристеночная паракостальная, базальная, междолевая, парамедиастинальная. По этиологическому факторы различают: - пара- и метапневмоническую; - вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь); - посттравматическая (травма грудной клетки, травма легкого, пневмоторакс); - послеоперационная; - вследствие внелегочных причин (острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной клетки). Патогенез эмпиемы плевры три стадии развитии серозную, фибринозно-гнойную стадия фиброзной организации. Первая стадия- протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Фибринозно-гнойная стадия- этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя. В стадии фиброзной организации -происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого Клиника эмпиемы плевры ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) , обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию, цианоз губ, акроцианоз. резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия. Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Волемические и водно-электролитные расстройства вследствие потери белков и электролитов сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Диагностика эмпиемы плевры Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения. Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен рентгенографиярентгеноскопия легких -при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. КТ,МРТ легких. УЗИ плевральной полости, позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место плевральной пункции Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпотапозволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры. Лечение эмпиемы плевры опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого дренирования плевральной полости, вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий. 2.системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). 3.дезинтоксикационная,иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. 4.дыхательная гимнастика,ЛФК, ультразвук, классический, перкуторный и вибрационный массаж грудной клетки. При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика, закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого. Вопрос 40. Асцесс легкого, этиология, классификацияклиника, диагностика, лечение. Абсцесс легкого – 1)гнойное расплавление легочной паренхимы. 2)тяжелый нагноительный процесс, протекающий с выраженной интоксикацией, сопровождающийся некрозом и расплавлением легочной ткани с образованием полостей. Причиной чаще всего является пневмония, вызванная стафилококком, клебсиаллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам относятся септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь - занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой опухоли в легком. Факторы риска: производственные вредности (переохлаждение, запыленность), злоупотребление табаком и алкоголем. КЛАССИФИКАЦИЯ • Деструктивные пневмониты разделяют по клинико-морфологической форме и по патогенезу. • По клинико-морфологической сущности выделяют: гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрену лёгкого. Следует отметить, что в динамике эти процессы могут переходить один в другой. • По патогенезу деструктивные пневмониты разделяют на четыре группы: бронхогенные (аспирационные, постпневмонические, обтурационные); гематогенные; травматические; прочие, связанные, например, с переходом нагноения с соседних органов и тканей. • Отдельно необходимо рассмотреть вопросы классификации абсцессов лёгкого. Их разделяют на: острый; хронический (продолжительность более 2-3 мес). • Большинство абсцессов - первичные, т.е. образуются при некрозе лёгочной ткани во время поражения паренхимы лёгких (обычно пневмонии). Если абсцесс возникает вследствие септической эмболии или прорыва внелёгочного абсцесса в лёгкое (при эмпиеме), то его называют вторичным. Кроме того, принято выделять единичные и множественные, односторонние и двусторонние абсцессы лёгких. В зависимости от расположения в пределах доли или всего лёгкого принято разделять периферические (кортикальные, субкортикальные) и центральные (прикорневые абсцессы). Следует заметить, что к гигантским абсцессам такое деление неприменимо. Клиника Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, одышка, локальная боль при дыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне - той. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. При внешнем осмотре до прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры визуально определяют отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Больной принимает вынужденное положение на больном боку. При хроническом абсцессе пальцы принимают форму барабанных палочек, формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду - началу опорожнения полостей деструкции - сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного.Пальпация позволяет обнаружить болезненность межреберных промежутков на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка. При субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено. При опорожнении большого абсцесса оно может стать ослабленным. Перкуторно в начальную фазу на стороне поражения звук может быть несколько укорочен Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. Диагностика Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография. Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью. ЛЕЧЕНИЕ • Больные с абсцессом лёгкого требуют интенсивного лечения в условиях стационара. Пациентам обеспечивают диету с энергетической ценностью до 3000 ккал/сут, повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами A, C, группы B (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка. Ограничивают потребление поваренной соли до 6-8 г/сут, жидкость. • Консервативная терапия абсцесса лёгкого основана на применении антибактериальных средств вплоть до клинико-рентгенологического выздоровления (нередко 6-8 нед). Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальные препараты вводят в/в, при улучшении состояния дают внутрь. До настоящего времени высокие дозы в/в вводимого пенициллина эффективны в 95% случаев. Применяют бензатина бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сут в течение 3-4 нед. Из-за роста пенициллинорезистентных штаммов возбудителей рекомендуют назначать клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед. При абсцессе лёгких эффективны также хлорамфеникол, карбапенемы, новые макролиды (азитромицин и кларитромицин), β-лактамные антибиотики с ингибиторами β-лактамаз, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Эпирический выбор антибиотика при абсцессе лёгкого основан на знании наиболее частых возбудителей болезни (анаэробы Bacteroides, Peptostreptococcus и др., нередко в сочетании с энтеробактериями или Staphylococcus aureus). • Препаратами выбора считают: амоксициллин+клавулановую кислоту, ампициллин+сульбактам, тикарциллин+клавулановую кислоту, цефоперазон+сульбактам. • К альтернативным ЛС относят линкозамиды в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами III-IV поколений, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и монотерапию карбапенемами. • При микробиологической идентификации возбудителя необходима коррекция этиотропной терапии в соответствии с выявленным возбудителем и его чувствительностью Лечение проводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления. |