Ответы хирургия. вопрос-ответ хирургия экз. Вопросы 1 Острый аппендицит (классификация, этиология, клин. Течение, диагностика, лечение). Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Осложнения острого аппендицита
 Скачать 303.16 Kb.
|
Вопрос 46. Энтероскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения.Еюноскопия — осмотр верхних отделов тонкой кишки с помощью модифицированных фиброгастродуоденоскопов. Илеоскопия — осмотр нижних отделов тонкой кишки с помощью фиброколоноскопа любого типа либо с помощью специального аппарата с широким биопсийным каналом, через который проводится дочерний управляемый эндоскоп («бэбископ»). Интестиноскопия с использованием специальных трансинтестинальных проводников. По мнению большинства специалистов, баллонную энтероскопию рекомендуется выполнять: I. С целью диагностики · при подозрении на тонкокишечное кровотечение, одним из важнейших проявлений которого, особенно при оккультных вариантах течения, служит железодефицитная анемия; · в случаях подозрения на синдром мальабсорбции, часто проявляющийся клинически как диарея неясного генеза; · при подозрении на наличие опухоли тонкой кишки; · при обнаружении патологических изменений тонкой кишки во время рентгенологического исследования; · для получения образцов тканей тонкой кишки для гистологического исследования (щипцовая биопсия). II. С лечебной целью · для остановки тонкокишечного кровотечения с помощью аргоноплазменной коагуляции или эндоскопического клиппирования; · для удаления новообразований из тонкой кишки; · для баллонной дилатации при стриктурах тонкой кишки; · для извлечения из тонкой кишки инородных тел. III. С целью наблюдения · при клинических синдромах, протекающих с множественным поражением тонкой кишки полипами (синдром Пейтца–Егерса, семейный аденоматозный полипоз) · для оценки состояния тонкой кишки в динамике у пациентов с ранее диагностированными заболеваниями этого органа, в частности для контроля эффективности консервативной терапии при болезни Крона, энтеропатиях. Противопоказания к проведению глубокой энтероскопии соответствуют противопоказаниям к проведению эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии. Ограничениями, которые могут воспрепятствовать полноценному выполнению энтероскопии, являются: – вовлечение и грубая деформация тонкой кишки спаечным процессом после ранее перенесенных объемных операций на органах брюшной полости; – опухолевые и рубцовые стриктуры самой тонкой кишки; – плохая подготовка пациента к исследованию. Техника выполнения однобаллонной энтероскопии Трансоральная энтероскопия. Выполняется после адекватной подготовки тонкой кишки с использованием фортранса и симетикона, желательно в условиях рентгеноэндоскопической операционной (особенно на этапе освоения методики), под общим внутривенным обезболиванием (пропофол) с сохранением спонтанного дыхания. В процессе вмешательства возможно, а при активной перистальтике тонкой кишки необходимо использовать парентеральную форму бускопана. Техника трансоральной эндоскопии состоит из 4 основных этапов, на которых предусматривается выполнить следующее. Этап 1. Проведение энтероскопа через пищевод, желудок, привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки Перед началом исследования нанести гель на дистальный конец эндоскопа для лучшего скольжения аппарата. Затем провести энтероскоп через ротовую полость в пищевод и далее в желудок. Низвести тубус по аппарату в желудок, оставляя свободными 10 см дистального конца энтероскопа. После этого провести энтероскоп в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть: · подача воздуха при проведении эндоскопа через желудок должна быть минимальной; · необходимо предотвращать «провисание» эндоскопа и тубуса в желудке. На уровне вертикального отдела двенадцатиперстной кишки следует изогнуть дистальный конец эндоскопа на 90°, подтянуть и спрямить эндоскоп аналогично тому, как это делается при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Для улучшения скольжения на наружную поверхность тубуса нанести гель и низвести тубус по эндоскопу в двенадцатиперстную кишку. При этом необходимо стремиться держать эндоскоп в выпрямленном состоянии. После того как тубус будет низведен в двенадцатиперстную кишку, необходимо избегать раздувания баллона в зоне большого дуоденального соска из-за опасности развития панкреатита. Затем следует провести эндоскоп в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, зафиксировать его в этом положении изогнутым дистальным концом. После чего низвести по эндоскопу в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки тубус, слегка подтягивая эндоскоп назад, раздуть баллон, что обеспечит фиксацию тубуса на этом уровне. Подтянуть тубус и эндоскоп и тем самым присборить двенадцатиперстную кишку. Этап 2. Прохождение связки Трейтца Провести эндоскоп в тощую кишку за связку Трейтца как можно дальше, слегка подтягивая при этом тубус. Зафиксировать дистальный конец эндоскопа в тощей кишке путем изгибания его дистального конца. Для лучшей фиксации аппарата дистальный конец важно изгибать в «подходящем» для этого изгибе кишки, т. е. там, где кишка делает достаточно резкий поворот. Затем сдуть баллон и низвести тубус в тощую кишку, слегка подтягивая эндоскоп. Этап 3. Присборивание тонкой кишки Раздуть баллон и в результате зафиксировать тощую кишку дистальным концом тубуса. Подтянуть тубус и эндоскоп, расправив тем самым образованную петлю, и сосборить тонкую кишку. Слегка подтягивая тубус, провести энтероскоп дальше, до «подходящего» изгиба тонкой кишки, за который можно зацепиться. Зафиксировать дистальный конец эндоскопа в «подходящем» изгибе кишки путем сгибания его дистального конца. Сдуть баллон и низвести тубус по эндоскопу, слегка подтягивая последний (рис.4 в, г, д). Повторять подобные циклы продвижения – присборивания, всякий раз фиксируя расстояние, на которое удалось пройти по тонкой кишке в дистальном направлении. Если поступательное продвижение энтероскопа приостановилось и далее невозможно, а петли кишки начинают постепенно «соскальзывать» с тубуса тотчас после удаления воздуха из баллона, это означает, что достигнут предел введения аппарата, кишка осмотрена максимально глубоко и можно приступать к следующему этапу энтероскопии. Рекомендуется оставить метку (металлическую клипсу или подслизистую инъекцию китайской туши) на этом пограничном рубеже, особенно если планируется трансанальная илеоскопия. Этап 4. Осмотр тонкой кишки на выходе Энтероскоп необходимо извлекать медленно и постепенно, тщательно осматривая слизистую оболочку тонкой кишки, обращая внимание на мельчайшие детали изменения просвета, строения ворсинок, поверхности, цвета, сосудистого рисунка. Сосборенная кишка может легко «соскочить» с тубуса и эндоскопа, поэтому при осмотре на выходе следует осторожно извлекать энтероскоп и осматривать кишку по сегментам, используя раздутый баллон в качестве фиксатора. Как только расстояние от дистального края тубуса до дистального конца эндоскопа составит примерно 10 см, следует сдуть баллон, аккуратно подтянуть тубус на 15–20 см проксимальнее, раздуть баллон и продолжать осмотр кишки, извлекая эндоскоп. При необходимости повторять подтягивание тубуса. Когда осмотр тонкой кишки окончен и аппарат выведен в желудок, необходимо сдуть баллон и постепенно извлечь тубус, подтягивая его по эндоскопу наружу. Затем извлечь энтероскоп. Вопрос 47. Колоноскопия диагностическая и лечебная. Показания, противопоказания, методика проведения. Колоноскопия диагностическая плановая Показания: - для уточнения и установления окончательного диагноза при клинических и рентгенологических указаниях на наличие у больного злокачественных новообразований толстой кишки;
- для определения морфологической структуры и распространенности злокачественного процесса при установленном диагнозе рака толстой кишки; - для определения характера, протяженности и степени выраженности патологических изменений при острых и хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки; - для контроля эффективности и оценки качества лечения заболеваний толстой кишки, включая хирургические методы. Противопоказания (абсолютные): - выраженная легочная и сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III степени и ряд других тяжелых соматических заболеваний, при которых колоноскопия может спровоцировать опасное для жизни ухудшение состояния; - тяжелые формы неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулит и др., при которых существует реальная опасность возникновения грозных осложнений - кровотечений, перфорации; - несформировавшиеся толстокишечные свищи; - разлитой гнойный перитонит. Противопоказания (относительные): - острые воспалительные заболевания анальной и перианальной области (парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина); - ранний послеоперационный период (аппендэктомия, холецистэктомия, передняя резекция прямой кишки, операция Гартмана и др.)*; - ограниченный перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечные свищи. * После аппендэктомии колоноскопию можно выполнить через 2 нед. Культю прямой кишки после операции Гартмана осматривают через 10-14 дней. После операций на желчных путях больного можно осмотреть через 7-10 дней. Аппаратура Все модели фиброколоноскопов можно условно разделить на диагностические и операционные. Диагностические колоноскопы отличаются по длине рабочей части: - сигмоидоскопы 65-85 см; - короткие колоноскопы 105-110 см; - средние колоноскопы 135-145 см;
- длинные колоноскопы 165-175 см. Короткие эндоскопы предназначены для осмотра только левой половины толстой кишки, а длинные - для осмотра всей толстой кишки, тотальной колоноскопии. В последние годы разработаны специальные педиатрические колоноскопы, диаметр рабочей части которых не превышает 11 мм, что позволяет успешно осуществлять осмотр толстой кишки у детей различных возрастных групп. Методика выполнения исследования В положении больного на левом боку эндоскоп вводят в задний проход. После того как аппарат проведен в дистальный отдел сигмо- видной кишки, больного укладывают на спину и в этом положении продолжают исследование. Исходя из особенностей анатомического строения толстой кишки, имеющей фиксированные участки в проекции прямой кишки, нисходящей и восходящей ободочной кишок, левого (селезеночного) и правого (печеночных) углов, становится возможным поступательное продвижение аппарата по толстой кишке. Используя эти фиксированные участки в качестве опоры для конца эндоскопа, подвижные участки кишки сбаривают, укорачивая таким образом общую длину кишечника, а колоноскоп вновь продвигают вперед. Эндоскопическая анатомия, система характерных эндоскопических признаков и внутренних ориентиров позволяют достаточно точно определить местонахождение дистального конца эндоскопа,локализацию и протяженность поражения по анатомическим отделам толстой кишки. Методика забора материала для гистологического исследования Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки является обязательным для морфологической верификации заболеваний, оценки степени активности воспалительных изменений и дисрегенераторных процессов. При опухолях толстой кишки гистологический материал забирается по той же схеме, что и в желудке, не менее 5-6 кусочков. Каждый фрагмент маркируется, и ему присваивается индивидуальный номер. Врачом-патологоанатомом оцениваются следующие признаки: - полнота забора материала; - толщина слизистой оболочки толстой кишки до мышечной пластинки собственного слоя;
- признаки метаплазии и дисплазии эпителия; - состояние собственной пластинки слизистой оболочки (фиброз, отек, расстройства кровообращения); - наличие и характер воспалительной инфильтрации, глубина ее распространения, активность воспаления; - присутствие лимфатических фолликулов и их структура; - наличие других изменений, характерных для особых форм колитов. 6.2.2. Колоноскопия лечебная плановая Показания: - клинические и рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить рак толстой кишки; - полипы проксимальных отделов толстой кишки; - полипы прямой кишки, выявленные при ректоскопии; - диффузный полипоз; - кровотечения из прямой кишки; - рентгенологически диагностированная опухоль толстой кишки; - неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки, исключая тяжелые формы; - любой патологический процесс в толстой кишке, когда для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование материала из пораженного участка. Противопоказания К абсолютным противопоказаниям относятся: - тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона; - острая фаза ишемического колита; - коррозийные поражения толстой кишки (химические ожоги) в острой фазе, при которых существует опасность перфорации стенки кишки; - тяжелая степень сердечной и легочной недостаточности. Относительными противопоказаниями являются: - заболевания анальной области, протекающие с выраженным болевым синдромом (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, острые и хронические анальные трещины с выраженным болевым синдромом); - ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза; - психические заболевания с изменениями личности; - большие вентральные и внутренние грыжи. Эндоскопическая полипэктомия
Наиболее частой причиной проведения плановой лечебной колоноскопии являются доброкачественные образования толстой кишки - полипы. Слово «полип» произошло от древнегреческого слова polypus, что в переводе означает «многоногий». Полип - это опухоль, возвышающаяся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого образования на ножке либо на широком основании, небольших размеров, покрытая слизистой оболочкой. Для практических целей удобным представляется разделить все полипы на две группы: неопластические, имеющие связь с развитием колоректальной карциномы, и не неопластические (гиперпластические, гамартромные и воспалительные), не склонные к злокачественному перерождению. Техника выполнения процедуры Одиночные полипы толстой кишки удаляют эндоскопическим методом (одним из известных способов) путем электроэксцизии, электрокоагуляции, механического скусывания, инъекций склерозантов в основание полипа, горячей биопсии или фотокоагуляции во время ректоскопии или колоноскопии. Предпочтительной является методика электроэксцизии, так как позволяет провести гистологическое исследование удаленного полипа. Методика механического скусывания полипов опасна возможностью развития кровотечения, а сжигание полипа методами электро- и фотокоагуляции не позволяет установить его гистологическую структуру. Техника выполнения колоноскопической полипэктомии диатермической петлей практически не отличается от полипэктомии во время гастроскопии. Диатермическая петля набрасывается на полип и низводится к его основанию. Петлю медленно затягивают, вызывая ишемизацию тканей полипа и тромбоз сосудов его ножки. После затягивания полип на петле приподнимается над слизистой оболочкой, а на петлю подается ток высокой частоты. Электроэксцизия проводится в смешанном режиме, чередование резания и коагуляции. После отсечения полипа тщательно осматривается его ложе на случай возможного кровотечения, после чего отсеченный полип извлекается и направляется на гистологическое исследование.
Электроэксцизия допустима и при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигниза ции ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (правоили левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа. Вопрос 48. Современные возможности эндоскопии: хромоэндоскопия, цифровая хромоскопия, биопсия. Хромогастроскопия Сущность метода заключается в нанесении через распылительный катетер на отдельные, подозрительные участки слизистой оболочки желудка 0,25-0,5% раствора метиленового синего или 0,5-1,5% раствора индигокармина, окрашивания их с последующим отмыванием красителя струей чистой воды. При этом очаги кишечной метаплазии, изъязвления, доброкачественные и злокачественные опухоли становятся более заметными, так как краситель, проникая и абсорбируясь на поверхности поврежденного (измененно- го) эпителия, дольше удерживается в тканях). Таким образом, хромогастроскопия позволяет определять: - участки метаплазированного эпителия; - границы изъязвления, качество формирующихся на месте язвы рубцов;
- злокачественные опухоли на ранних стадиях развития заболевания. Следует помнить, что для уточнения диагноза необходимо обязательное выполнение прицельной биопсии с последующей морфологической верификацией заболевания. Хромогастроскопию с конго-красным используют для изучения секреторной топографии желудка перед оперативным лечением, при этом удается увидеть четкую границу между телом желудка, приобретающим черный цвет, и антральным отделом, имеющим красное окрашивание. Для проведения хромогастроскопии используют до 50 мл 0,5% раствора конго-красного, вводимого в желудок через зонд. Через 8-10 мин краситель эвакуируют, зонд извлекают и производят ЭГДС. |