Ответы хирургия. вопрос-ответ хирургия экз. Вопросы 1 Острый аппендицит (классификация, этиология, клин. Течение, диагностика, лечение). Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Осложнения острого аппендицита
 Скачать 303.16 Kb.
|
|
Клиника при закрытой травме: Сотрясение сердца: Клинические проявления развиваются немедленно после травмы или спустя короткое время после нее и быстро исчезают. Отмечаются аритмии: экстрасистолии, мерцание или трепетание предсердий. Могут возникнуть брадикардия, различные степени нарушения атриовентрикулярной проводимости, вплоть до развития полной поперечной блокады сердца (редко). Мозговые симптомы в виде легкого, длящегося секунды, головокружения или обморока. Нарушение периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением артериального давления. Боль в области сердца возникает крайне редко и носит характер сильных кратковременных приступов Ушиб сердца Самой частой жалобой является боль в груди. Боль может быть обусловлена ушибом грудной клетки, переломом ребер, повреждением плевры или повреждением сердцах. Боль может возникнуть сразу же или через несколько часов после травмы. Чаще всего боль локализуется в месте ушиба, иногда за грудиной, боль может иррадиировать в спину, в обе руки или в челюсть, имитируя стенокардию. Иногда она напоминает боль при инфаркте миокарда. В некоторых случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физической нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще всего боль носит преходящий характер, особенно у молодых больных. Часто больные жалуются на сердцебиение, одышку или общую слабость (признаки сердечной недостаточности). «Травматический» инфаркт миокарда Клинические проявления «травматического» инфаркта миокарда существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного генеза. Основным клиническим критерием «травматического» инфаркта миокарда является развитие status anginosus, реже - status asthmaticus сразу после травмы или в ближайшие часы после нее. Часто возникают нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательнаятахиаритмия, пароксизмальная тахикардия; преимущественно желудочковая, реже предсердная. Течение инфаркта миокарда в большинстве случаев тяжелое, нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Некроз локализуется, как правило, в передней или переднебоковой стенке левого желудочка, реже - в области задней стенки и носит крупноочаговый характер. Разрыв сердца. Клиническая картина внешнего разрыва сердца складывается из признаков гемотампонады сердца и симптомов кровотечения Кожные покровы бледны. Выраженная одышка. Нитевидный и частый пульс, коллапс. Границы сердца расширены. При аускультации выслушать тоны сердца не удается. На ЭКГ часто определяется смещение сегментаSTниже изоэлектрической линии, иногда отрицательный зубец Т.ЗубецQ. Нередко развиваются различные нарушения сердечного ритма и проводимости, выраженное расширение желудочкового комплекса Диагностика: Сбор анамнеза с анализом механизма травмы Клиническое обследование Применение функциональных методов исследования – ЭКГ, ХМ ЭКГ Рентгенологическое исследование. Ультразвуковое исследование Радиологическое исследование (сканирование, сцинтиграфия миокарда) Ангиографическое исследование Инвазивное исследование – зондирование камер сердца. Лабораторное исследование Лечение: При закрытой травме: при ушибах проводя в основном консервативное лечение, напоминающее терапию коронарной недостаточности и инфаркта миокарда. Оно предполагает создание покоя, нормализацию ритма, проводимости, электрической активности и сократительной способности миокарда, купирование болевого синдрома, нормализацию гемодинамики, противовоспалительную терапию. Необходима санация верхних дыхательных путей, оксигенотерапию. Назначают седативные и болеутоляющие средства. Переливание крови и кровезаменителей по показаниям. Оперативное лечение только при нарастании СН в связи с формированием аневризмы или наличием сдавливающего перикарда. При открытой травме: лечение ранений только хирургическое, пункция перикарда преследует цель временной декомпрессии его на этапе вводного наркоза и торакотомии. Раны сердца ушивают отдельными швами, иногда используют прокладки из аутоперикарда. Следует обратить внимание на обязательный осмотр и ревизию задней поверхности сердца, так как ранение может быть сквозным. Вопрос 32. Травматическое повреждение пищевода. Классификация, клиника, диагностика лечение. Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреждений пищевода и развитию медиастинита. Классификация: По уровню повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода. По локализации: передняя, задняя, левая или правая стенки, противоположные стенки, циркулярные. По причине повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы. По сопутствующим повреждениям: медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении. Клиническая картина: Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроскопии, бужирования пищевода, кардиодилатации, интубации трахеи во время наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гидравлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода. Клинически повреждения пищевода проявля.тся болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфиземы. При медиастините ухудшается общее состояние больного , возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции. Диагностика: Обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки, брюшной полости Рентгеноконтрастное исследование пищевода При необходимости – фиброэзофагоскопию Для уточнения – УЗИ плевральных полостей и сердца, КТ средостения, торакоскопия, лапароскопия. Лечение: Консервативное (при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затеках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопищеводной клетчатке на шее): Исключение питания через рот ( проводят зондовое или парентеральное питание); Массивная антибактериальная терапия; Ежедневно проводят лабораторный и рентгенологический контроль. Оперативное лечение заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мышцей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно проводить даже в поздние сроки, т.к. образование свища в этой области не является серьезной проблемой. При свежих повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмальным лоскутом на ножке. В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство проводят через лапаротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, выполнив фундопликацию. Для питания необходимы проведение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундоплликацией (при повреждениях грудного и абдоминального отделов пищевода). При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки проводят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев. При общем тяжелом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией в целях исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод содержимого желудка. Хирургические доступы: Чресшейный (на шейном, верзнегрудном отделах пищевода, также на верхней части средостения) Чресбрюшинный (нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода, заднее средостение) Торакотомный разрез (среднегрудной отдел пищевода) Сочетание Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложненных медиастинитом. Вопрос 33. Травматическое повреждение печени. Классификация, клиника, диагностика лечение. Классификация: I. Закрытые повреждения печени: 1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени. 2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени. 3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты. 4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени. 5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. II. Открытые повреждения печени (ранения): 1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные. III. Сочетание тупой травмы печени с ранением. Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов. При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа. При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой. При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени. Первый и характерный симптом при травме печени — боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются. Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II — III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз. Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения — падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800—1500 мл крови. При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина — Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови. . Симптом Джойса: при забрюшинной гематоме притупление не меняется при повороте на лев. или прав. бок, а при внутрибрюшном кровотечении - притупление увеличивается при повороте на определенную сторону. При повреждениях печени может наблюдаться гемобилия (кровь в желчи-повреждается триада печени и кровь сбрасывается в желчн. протоки). Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно. Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени Диагностика: Данные осмотра Данные анализа крови (повышение активности фруктозо-1-фосфатальдолазы и аминотрансфераз также увеличение активности орнитин-карбомоилтрансферазы уже через 15 мин после травмы) УЗИ КТ Ангиография Лапароскопия Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается. В ходе операции выполняется ревизия печени. Небольшие разрывы и трещины ушивают. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При размозжении выполняют резекцию печени. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Брюшную полость промывают, рану зашивают. Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови Операция - лапаротомия (необходим гемостаз - остановка кровотечения). При надрывах и разрывах - ушивание 8-образными швами, при разможжениях - резекция печени в пределах здоровой ткани. Вопрос 34. Травматические повреждения селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение Частота повреждений селезенки среди других органов брюшной полости составляет 20-30%. Основные виды травмы - падение высоты, автотравма, сдавление живота, ранение. Предрасполагающие факторы, способствующие повреждению селезенки: малая подвижность, полнокровие органа, недостаточная прочность капсулы селезенки. Закрытым травмам селезенки сполсобствуют ее патологические изменения при малярии, тифе, спленомегалии и т.д. Классификация: 1. Открытая травма: По характеру и виду ранения (холодным оружием: колотые, резанные, рубленые, рваные, ушибленные; огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные). По соотношению раны с брюшной полостью (проникающие/непроникающие). По повреждению паренхимы (поверхностные раны капсулы органа; раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки; раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки; размозжение либо отсечение части органа) 2. Закрытая Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки) Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. СРазу возникает кровотечение в брюшную полость. Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы - (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в брюшную полость не происходит. В дальнецшем при физическом напряжении, повороте туловища, чихании, ходьбе повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость. Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение. ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением. Разрывы селезенки бывают единичные и множественные. Клиника: Зависит от характера и механизма травмы, интенсивности внутрибрюшного кровотечения. Общая картина: общ. слабость, головокружение, боли в бр.пол. (боль большинстве случаев локализуется вначале в лев. квадранте живота, иррадиирующая в лев.плечо и лопатку, затем рапространяется по всей бр.пол.), кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, кратковременная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый малый пульс, снижение АД, вынужденное положение(на лев.боку с поджатыми к животу коленями). По тяжести клинических проявлений, определяющих исход, повреждения классифицируются: Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. При повреждениях ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные обсекровлены, с низким АД, слабым частым пульсом. Характерна высокая летальность Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, острыми признаками кровопотери. Умеренно выраженные боли в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение АД. Живот слегка сдут, умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина-Блюмберга нечетко выражен. Повреждение селезенки с образованием центральной подкапсульной гематомы. В певые часы могут отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы может произойти в любое время. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку - незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить травму селезенки. Диагностика: При осмотре: живот акте дыхания не участвует. Болезненная припухлость живота слева. При пальпации: раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность живота. Перкуссия: притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при значительном внутрибрюшном кровотечении Аускультация: перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. При пальцевом исслед. прямой кишки выявляется болезненность и нависание прямокишечно-маточного углубления. Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (гомогенная тень в левой части поддиафрагмального пространства, спускающаяся книзу вдоль левого бокового канала до подвздошной области. Высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишкикнизу и вправо, расширение желудка и нечеткость контура его большой кривизны) Ангиография Лапароцентез Лапароскопия УЗИ Лечение: Небольшие гематомы около 2см в диаметре не требуют хирургического вмешательства, но в зоне их расположения необходимо на 5-6 дней оставить дренажи. Гематомы, занимающие полюс селезенки либо ее тело, подлежат вскрытию и остановке кровотечения. В случае неудачи прибегают к спленоэктомии. Наложение швов - надежный гемостатический прием при небольших поверхностных ранах. При глубоких ранах гемостатический эффект обусловлен термическим воздействием на сосуды и паренхиму селезенки. Это лазерная, криогенная, плазменная, инфракрасная, электрическая коагуляция. аутогемотрансфузия реплантация селезеночной ткани 6-8г в больш.сальник |