Ответы хирургия. вопрос-ответ хирургия экз. Вопросы 1 Острый аппендицит (классификация, этиология, клин. Течение, диагностика, лечение). Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Осложнения острого аппендицита
 Скачать 303.16 Kb.
|
|
Вопрос 55. Мочекаменная болезнь. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение. Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевых путях камней, имеющие различный состав (фосфаты, ураты,оксалаты и тд.). Этиология: Каузальный генез. 1. Экзогенные: климатические условия (недостаток УФ-лучей, дефицит витамина D; жара, способствующая обезвоживанию), физико-химические свойства воды; особенности питания (острая и кислая пища повышает кислотность мочи), чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеобразующих веществ; условия быта (однообразный, малоподвижный образ жизни и отдыха); условия труда (вредные производства, горячие цеха, тяжелый физический труд и др.); состав питьевой воды (жесткая вода с большим содержанием кальциевых солей). 2. Эндогенные: Гиперфункция (усиление деятельности органа) околощитовидных желез — гиперпаратиреоз. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Костные травмы. Нарушение барьерных функций печени. Врожденные или приобретенные энзимопатии (недостаток тех или иных ферментов в организме). 3.Местные (в почках): факторы, приводящие к застою мочи: например, гидронефроз (расширение почки в связи с нарушением оттока мочи), аденома предстательной железы(доброкачественная опухоль предстательной железы); воспалительные заболевания почек, например, пиелонефрит (воспаление почек на фоне бактериальной инфекции); нефроптоз (опущение почки); нарушение кровоснабжения почки вследствие травмы, шока, кровотечения; инфекции мочевыводящих путей. Классификация конкрементов: Мочекислые камни (ураты) – желто-коричневого цвета, плотной консистенции, с гладкой или мелкозернистой поверхностью. Кальций-оксалатные камни – темно-бурого, почти черного цвета, очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной «шипами». Кальциево-фосфатные камни (инфицированные) – серовато-белого цвета, мягкие, с шероховатой поверхностью, легко крошатся. Смешанные камни – ядро образуется из одних солей, а оболочка – из других. Цистиновые камни – светло-коричневого цвета, с гладкой поверхностью. Вид камня косвенно дает представление о нарушениях обменных процессов, происходящих в организме. Патогенез: Выше обозначенные факторы приводят к изменению концентрации мочи, ее pH и коллоидного равновесия, что приводит к образованию камня. Формы: По локализации в органах мочевой системы различают: камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз), мочеточников (уретеролитиаз), мочевого пузыря (цистолитиаз), уретры (уретролитиаз), мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций). по течению: первичное образование камней (при отсутствии внутренних располагающих факторов, например – нарушение кровоснабжения, аденома простаты), вторичное образование камней (наличие факторов, способствующих образованию камней, например факторы препятствующие оттоку мочи-гидронефроз). Клиническая картина: Почечная колика (боль возникает внезапно, остро, в любое время суток, боль появляется и в покое, и при движении, изменение положения тела не приносит никакого облегчения. Причина - резкое прекращение оттока мочи в следствие закупорки камнем, повышение внутрилоханочного давления, расстройство микроциркуляции почки). Может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом (расстройства со стороны ЖКТ обусловлено рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности почки и лоханки). Беспокойное поведение. Боли от нескольких часов до нескольких дней с периодическими спадами. Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает. Отхождение камней с мочой является достоверным признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После отхождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных камни выделяются многократно, в течение длительного времени. Трудно различить тени конкрементов, если они проецируются на кости скелета. Иногда с помощью обзорной рентгенограммы по плотности получаемых теней, их поверхности, величине и форме можно судить даже о химическом составе камня. Эти тени необходимо дифференцировать с тенями от камней желчного пузыря, флеболитов, каловых камней, обызвествленных лимфатических и мио-матозных узлов, очагов поражения при туберкулезе почек, новообразованиях, эхинококкозе и др. Целесообразно выполнение многоосевых рентгеновских снимков (полубоковых, боковых, в положении больного на животе и др.). Диагностика: Сбор анамнеза (характер и длительность болей, сопровождаются тошнотой, рвотой, ознобом, наличие гематурии, отходили ли камни раньше, наследственность). Осмотр, пальпация (живота, почек, наружных половых органов), глубокая пальпация. Синдром Пастернацкого. Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ,), мочи (умеренное количество белка, единичные цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Показатель кислотности мочи. Изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав). УЗИ позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы. Обзорная и экскреторная урография. Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рентгеноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей. Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей. КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить состояние почек и мочевых путей. Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией.
МРТ позволяет выявить уровень обструкции мочевых путей камнем без использования контрастных веществ, в том числе у пациентов с почечной коликой. Хромоцистоскопия - наиболее простой, быстрый и достаточно информативный метод определения раздельной функции почек. Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации. При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику.
Уретероскопия и нефроскопия являются наиболее информативными методами диагностики камней почек и мочеточников. Лечение: 1. Консервативная терапия. Коррекция нарушений обмена камнеобразующих веществ: диетотерапия (ограничить употребление жиров и поваренной соли, исключить алкоголь); купирование приступа почечной колики (тепловые процедуры, НПВС – диклофенак, спазмолитики – но-шпа. Наиболее эффективным патогенетическим лечением почечной колики в стационарных условиях является восстановление оттока мочи из почки путем катетеризации). камнеизгоняющая (литокинетическая) терапия: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгезирующие, спазмолитические препараты, растительные уросептики, антибактериальная терапия, физиотерапия (ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.) литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мочеточниковому катетеру. 2. Хирургическое лечение: полостная операция по удалению камня (хирургическое вскрытие брюшной полости и удаление камня); лапароскопическая операция (удаление камня через мини-разрезы, через которые вводятся специальные инструменты — троакары); дистанционная литотрипсия (дробление камней по средствам ударной волны, которая наводится на камень под рентгеновским или ультразвуковым контролем). Трансуретральные методы (доступ к камню осуществляется через мочеиспускательный канал путем проведения тонкой металлической трубки с видеокамерой и освещением): - контактная уретеролитотрипсия — камень разрушается в мочеточнике под контролем глаза хирурга при помощи лазера, пневматического инструмента, ультразвука; - пиелолитотрипсия — удаление, дробление камней в лоханке почки. Чрескожный метод: перкутанная нефролитолапаксия — создание хода диаметром 1 см в поясничной области между кожей и чашечно-лоханочной системой почки, через который затем удаляют камни больших размеров (больше 2,5 см) или коралловидные камни; метод используется как самостоятельный, так и в комбинации с дистанционной литотрипсией в послеоперационном периоде (комбинированное лечение). Вопрос 56. Водянка оболочек яичка - скопление жидкости между наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками собственной оболочки яичка (tunicae vaginalis propriae). Формы В зависимости от происхождения заболевания выделяют формы: врожденную - присутствует с рождения, является аномалией развития, встречается у детей; приобретенную - встречается чаще у взрослых, связана с травмами яичек, венозным застоем (варикоцеле – венозный застой в яичке и венах семенного канатика). В зависимости от скорости развития заболевания различают его: острую форму - развивается относительно быстро; хроническую форму - накопление жидкости происходит постепенно – месяцами и годами. В зависимости от наличия сообщения оболочек семенного канатика с брюшной полостью выделяют формы: сообщающуюся - жидкость из брюшной полости по оболочкам семенного канатика может попадать в мошонку и оболочки яичка; несообщающуюся - сообщения с брюшной полостью нет. Этиология Аномалии развития: наличие пути сообщения брюшной полости и мошонки. В норме яички опускаются из брюшной полости, образуя своеобразное выпячивание брюшины, доходящее до мошонки, которое называется влагалищной оболочкой. В дальнейшем сообщение влагалищной оболочки и брюшной полости зарастает. В случае его незаращения жидкость, которая постоянно вырабатывается и всасывается в брюшной полости, может попадать в мошонку. Травмы яичка и семенного канатика, в том числе при операциях на яичке. Воспалительные заболевания яичка и его придатков. Опухоли яичка. Варикоцеле (венозный застой в яичке). Острая, или симптоматическая, водянка оболочек наблюдается при остром воспалении и травме яичка или его придатка. В оболочках скапливается экссудат серозно-гнойного или серозно-геморрагического характера. Острая водянка оболочек яичка сопровождается высокой температурой, болями в яичке или придатке. Кожа соответствующей половины мошонки гиперемирована и отечна. Симптоматическое гидроцеле не требует специального лечения. Терапия заключается в лечении основного заболевания — эпидидимита или орхита. Хроническая форма. Значительно чаще встречается хроническая форма водянки оболочек — идиопатическая, при которой яичко и придаток остаются неизмененными. Она развивается исподволь без субъективных ощущений, время и причина ее появления трудно уловимы. Постепенно количество жидкости в оболочках нарастает и может достигнуть нескольких сотен миллилитров, а в редких случаях и 2—3 л. В основе идиопатического гидроцеле лежит слабо выраженный воспалительный процесс серозного или серозно-фибринозного характера в обоих листках собственной влагалищной оболочки яичка. В резецированных оболочках обнаруживаются воспалительные инфильтраты, главным образом вокруг сосудов. Иногда оболочки в результате хронического воспаления резко утолщаются, склерозируются, окостеневают. О воспалительном характере процесса говорят и значительное содержание в гидроцельной жидкости белка (от 3 до 5%), фибрина, нередко встречающиеся ворсинчатые разрастания на оболочках и спайки между их листками. Воспалительный процесс, с одной стороны, вызывает экссудативный выпот в полость собственной влагалищной оболочки, а с другой — нарушает всасывательную способность последней (краска, впрыснутая в полость водянки, не появляется в моче), что и ведет к накоплению жидкости. В основе воспалительного процесса может лежать вяло протекающая инфекция. Имеет значение травма мошонки, особенно часто повторяющаяся. У детей причиной гидроцеле является родовая травма или незаращение processus vaginalis. В последнем случае полость водянки сообщается с полостью брюшины — hydrocoele communicans. Если влагалищный отросток облитерируется не на всем протяжении, а на отдельных участках, то между последними могут образоваться полости, наполненные прозрачной жидкостью, размером от лесного ореха до куриного яйца, располагающиеся по ходу семенного канатика, — фуникулоцеле (funiculocoele) или водянка оболочек семенного канатика (hydrocoele funiculi spermatici). Вначале болезнь протекает бессимптомно. По мере увеличения объема яичка появляются тянущие боли по ходу семенного канатика, водянка мешает при ходьбе, при половых сношениях. При очень больших размерах водянки половой член втягивается под растянутую над ней кожу мошонки, которая орошается выделяющейся при мочеиспускании мочой, что ведет к раздражению и экзематизации ее. Диагноз. Соответствующая половина мошонки в той или иной степени увеличена, имеет яйцевидную форму; верхний полюс ее явно отграничивается от наружного отверстия пахового канала. Кожа над водянкой подвижна, не изменена, поверхность ее гладкая, консистенция плотно- или мягко-эластическая; она не вправляется в паховый канал, за исключением hydrocoele communicans, при которой жидкость в лежачем положении больного перемещается в брюшную полость, спускаясь обратно при переходе в вертикальное положение. В проходящем свете она просвечивает, за исключением тех случаев, когда оболочки резко утолщены или произошло кровоизлияние в полость водянки (гематоцеле). Не просвечивает лишь задненижний полюс водянки, где располагается яичко с придатком. Гидроцельная жидкость светло-желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, прозрачна или слегка опалесцирует. Влагалищная оболочка в ранних случаях тонка и блестяща, в поздних она утолщена, с отложениями фибрина, извести, очагами гиалиноза и окостенения. Иногда фибринозные наложения отрываются и плавают в гидроцельной жидкости в виде так называемых рисовых телец. Водянка даже больших размеров мало отражается на функции яичка. Дифференциальный диагноз водянки с грыжей основан на ее невправимости, просвечиваемости, четком отграничении верхнего полюса от пахового канала, тупом перкуторном звуке над ней. Опухоль или гумму яичка можно принять за водянку только в том случае, если они сопровождаются выпотом в оболочках. После опорожнения жидкости пункцией эти заболевания распознать нетрудно по их характерным признакам (см. соответствующие разделы). Лечение хирургическое. Оно может заключаться в резекции оболочек — операция Бергмана. Последняя показана при склерозированных утолщенных стенках мешка. В остальных случаях применяется операция Винкельмана: после продольного вскрытия гидроцельной полости спереди оболочки выворачивают и края их сшивают позади придатка яичка. Таким образом, их внутренняя поверхность непосредственно соприкасается с подкожной клетчаткой, всасывающей гидроцельную жидкость. На этом же принципе основана операция Алферова: разрез оболочек с обшиванием его краев, в результате чего образуется окно, соединяющее полость водянки с подкожной клетчаткой. При фуникулоцеле вылущивают или иссекают водяночную полость. |