Неврозы. Вопросы для подготовки к экзамену по курсу Учение о неврозах
 Скачать 326.42 Kb.
|
|
Психоцентрическое направление - относительное игнорирование роли соматической патологии (субклинической в случаях органных неврозов) как в формировании, так и в динамике функциональных нарушений. Рассматриваемые соматовегетативные симптомокомплексы преимущественно оцениваются в качестве вторичных (соподчиненных) по отношению к психическим расстройствам. Обобщая работы, представленные в рамках психоцентрического направления, можно выделить следующие основные концепции - психогенеза (представлена преимущественно в работах психоаналитического направления), реализации психической патологии в регистре телесных расстройств и характерологически (личностно) ориентированные. Концепции психогенеза исторически связаны с понятием конверсии, разработанным S. Freud В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу. Подобное перемещение может иметь двунаправленное значение для субъекта - как «удовлетворение» (в том числе в форме редукции тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией), так и «наказание». Теория специфического психодинамического конфликта (Alexander F., 1951) рассматривает в качестве каузального фактора вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями. соматические симптомы, в отличие от конверсионного невроза, формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а выступают как естественный физиологический коррелят того или иного эмоционального состояния. соматические симптомы при вегетативном неврозе не устраняют субъективно тягостное эмоциональное состояние, а сопровождают последнее, так как представляют собой неотъемлемую его составляющую В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как «базисного механизма» реакции человека на стресс. соматизация соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта. стойкое персистирование функциональных нарушений у больных с невротическими расстройствами традиционно связываются с хронификацией сопутствующей психической патологии, в первую очередь – тревожно-фобических расстройств. Характерологически ориенированные концепции В психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливает связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями. В работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением «личностей риска». Однако результаты эмпирических исследований [Brautigam с соавт., 1999; Wyszynsky, 1996], не подтверждают специфической связи между выделяемыми личностными типами и нарушениями (функциональными, органическими) отдельных органов и систем. Соматоцентрический подход в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации. При этом собственно психические расстройства либо не анализируются вовсе, либо трактуются как второстепенные (либо промежуточные) звенья в патогенезе органных неврозов. 49. Нервная анорексия как пограничное психическое расстройство. Нервная анорексия .заболевание, характеризующееся потерей веса, чрезмерным страхом полноты, искаженным представлением о своем внешнем виде и глубокими обменными и гормональными нарушениями. .Анорексия-это расстройство пищевого поведения и, что более важно, психическое расстройство, которое выражается в повышенном внимании к пище и собственному весу, а также крайне жестких ограничениях в еде. .Ведущим симптомом является упорный отказ от еды или резкое ограничение пищи, или строгая и довольно вычурная диета, нередко построенная на заумных доводах. .Полное или почти полное голодание или длительная строгая однообразная диета приводят к резкому истощению, вплоть до тяжелой кахексии. История синдрома .Впервые нервную анорексиюописал R. Mortonв 1689 г. под названием «нервная чахотка», хотя упоминание об этой патологии встречалось и раньше. .Начало интенсивного изучения этого заболевания связано с работами W. Gull(1868), Ch. Lasegue(1873), которые почти одновременно и независимо друг от друга опубликовали статьи о нервной анорексии. W. Gullпредложил термин «нервная анорексия» (anorexianervosa). .В России одна из первых публикаций на эту тему принадлежит А. А. Киселю: в 1894 г. он описал нервную анорексиюистерического генеза у 11-летней девочки. .Особый интерес к нервной анорексиивозник в последние десятилетия, что обусловлено ее все большим распространением .По официальным данным, нервной анорексиейстрадает 1% девочек- подростков. .Однако и эти данные считаются заниженными: стационируются, как правило, только пациенты с тяжелыми формами анорексии, «стертые формы в больницах не диагностируются», в связи с чем трудно говорить об истинном числе больных нервной анорексией. .По данным М. Maloneyи соавт. (1983), разными формами нервной анорексиистрадает около 4% женщин в возрасте до 20 лет. .Многие специалисты относят нервную анорексиюк заболеваниям нашего времени, «болезням века» .До 1960-х годов это заболевание встречалось редко, но затем его частота значительно увеличилась. .По мнению J. Payne(1969), «60-е годы стали настоящим бумом для больных этого рода». Представления о женской красоте в 50-х годах ХХ векаретро снимки с купальниками 50-х годов синдром Твигги •ЛеслиХорнби(LesleyHornby) —английская супермодель, актриса и певица, известная под псевдонимом Твигги(Twiggy—«тоненькая, хрупкая», от англ. twig—«тростинка»). 4 года длилась ее модельная карьера, но она изменила представления о красоте. Именно она рекламировала первые мини-юбки, моду на которые подхватили ее похудевшие до изнеможения последовательницы по всему миру. Стремясь к этому идеалу (рост -169 см, вес -40 кг, пропорции - 80х55х80), девушки падали в голодные обмороки. Социальные предпосылки синдрома Твигги .Мы живем в мире, где внешность имеет огромную ценность. Худые модели, которые ходят по подиумам на самых престижным модных показах, формируют представление о том, какой должна быть идеальная женщина в сознании миллионов людей. .Поскольку большинство людей от природы не соответствуют этому стандарту, они пытаются стать красивее разными способами, и не всегда -здоровыми. .Это проблема гендерного тела (стремление формировать свое тело под социально сконструированный образ) .P. Dallyи W. Sargant(1966) к основным диагностическим признакам нервной анорексииотносят: 1) отказ от еды; 2) потерю хотя бы 10% массы тела; 3) аменорею в течение 3 мес; 4) отсутствие признаков шизофрении, выраженной депрессии или органического поражения мозга; 5) начало заболевания в возрасте не старше 35 лет. .Именно отказ от еды, а не похудание авторы ставят на первое место. клинические характеристики .По мнению Н. Bruch(1978), истинная нервная анорексияимеет следующие признаки: •1) расстройство схемы тела вплоть до бредовых убеждений, при котором больные как бы не видят выраженность своего истощения; •2) расстройство восприятия перцепторныхстимулов с интерорецепторов пищеварительной системы; •3) физическая гиперактивность, отрицание усталости (стремление к активности сохраняется у больных вплоть до выраженного истощения); •4) «парализующее чувство беспомощности», которое «пронизывает мышление и поведение больных и приводит к дефициту инициативы». •Большинство исследователей единодушны в том, что анорексияначинается в препубертатном, собственно пубертатном или постпубертатномпериодах. •Начало заболевания приходится в среднем на 17 лет с пиками в 14 и 18 лет. •Эти «критические периоды жизни», считают авторы, накладывают отпечаток на всю болезнь. •J. Meyer(1971) считает «своеобразным пусковым механизмом» нервной анорексии«возникновение видимых женских форм», что обусловливает изменение представлений о схеме тела. Этиология •Очень часто этиологияи патогенез нервной анорексии зарубежными авторами трактуются с позиций фрейдизма во всех его вариантах. •В свете этих концепций нервная анорексия представляется как –«фрустрация оральной фазы», –«защитный акт личности против выражения орально-садистических импульсов», –«патология орально-анального развития либидо», –«стремление вернуться в детство», –«регрессия психологического развития», –«подсознательный отказ от беременности», –«средство познания неосознанных аутоагрессивных желаний и стремлений», –«бессознательное бегство от сексуальной жизни», –«проявление болезненного нарушения связи мать —ребенок» в первые месяцы жизни ребенка и т. д. преморбидные особенности .Многие авторы отмечали у будущих больных разного рода «проблемы с питанием» в раннем детстве, которые практически остаются у них всю жизнь. .Большинство авторов приходят к выводу, что нервная анорексияпо существу только усиливает (гипертрофирует) преморбидныеособенности личности подростков. .Однако сведения об этих особенностях личности чрезвычайно разноречивы. Делались попытки увязать шизоидность«будущих аноректиков» и этим объясняют «большой процент анорексиипри шизофрении». .К преморбиднымособенностям больных анорексиейотносят эмоциональную незрелость, гипертрофированную зависимость от родителей, склонность к навязчивым явлениям, значительное преувеличение своих возможностей и способностей. Обращают внимание на «обсессивные особенности» (т. е. склонность к навязчивостям), на истерические и обсессивныечерты. .К. Tolstrup(1965) к истерическому типу относит 50 % больных. Он предлагает, учитывая преморбид, делить анорексиюна 4 группы: истероформную, навязчиво-импульсивную, депрессивную и «стоящую на грани психоза». .Детям свойственны постоянство увлечений, развитое чувство долга, повышенное до болезненности отношение к формальному признанию своих школьных успехов, отчетливая тенденция к достижению высших социальных стандартов (КарвасарскийБ. Д., 1980). .Именно поэтому А. Е. Личко(1979) назвал нервную анорексию «болезнью отличниц». .Родители характеризуют таких больных как детей очень спокойных, превосходно выполняющих свои школьные обязанности и стремящихся к получению только отличных оценок. .среди других детей семьи считались самыми удачными, от них «ждали блестящей карьеры»; среди сверстников они выделялись и «аскетическими чувствами»: пренебрежением к играм, нарядам и прочим «соответствующим возрасту радостям». .«за фасадом такого спокойствия и внешней целенаправленности» скрывается чувство несостоятельности, неверие в собственные силы и возможности, отсутствие самостоятельности в принятии решений. (А.Е. Личко) .М. В. Коркина (1968) считает, что по преморбиднымособенностям больные анорексиеймогут быть либо сензитивными, тревожно- мнительными, либо склонными к истерическим реакциям, либо стеничными, упорными, всегда стремящимися быть первыми. .Характерно также, что в семьях большинства больных отмечается особое отношение к еде (культ еды либо подчеркнутое пренебрежение к ней). .В связи с этим, у больных с детства формируются отрицательные эмоции на приемы пищи (так как еда всегда ассоциировалась с насилием). .Часто в семье постоянно ведутся разговоры о «некрасивости полноты», «утонченности вкуса», о важности соответствующего эстетического воспитания. Существует мнение, что нервная анорексия является одной из форм психогенных реакций у подростков .Роль психотравмирующих переживаний пубертатного возраста. Большую роль в генезе нервной анорексиииграет «травма первой менструации», а нетактичные замечания окружающих по этому поводу только обостряют эту реакцию и приводят «к аскетическому подавлению всего плотского». .Большое значение влияния микрогруппы, .установившимся в микрогруппахэталонам внешности, .насмешкамлиц противоположного пола .Насмешки окружающих по поводу некоторой полноты (если она есть) становятся основой для образования сверхценной, а затем и бредовой системы в пубертатном периоде, но не вызывают такой реакции у детей .незрелая личность подростка сравнительно легко травмируется, и в подростковом возрасте легко развиваются психогенные реакции (включая ятрогении) и деформации личности, эти реакции и изменения склонны к фиксации экспериментально-психологическое изучение особенностей личности больных анорексией .Н. Hiltmannобнаружил у этих лиц «повышенную способность к сверхценнымобразованиям и высокий коэффициент умственного развития» .A. Gallwitzэкспериментально доказал расстройство восприятия тела у больных анорексией(были проведены эксперименты с фотографиями) .P. Slade, проведя антропопсихологическоеобследование, пришел к выводу, что больные «видят себя более полными, чем есть на самом деле», т. е. неправильно воспринимают схему своего тела. .больные неправильно «воспринимают размеры не только своего тела, но и окружающих». .A. Theilgaard: в ответах фигурировала тема пищи: «Все пятна Роршахавоспринимались как иллюстрации к поваренной книге» .причины нервной анорексиипредставляют собой переплетение психогенных и биологических факторов .Психогенный фактор имеет вид условно-патогенной травмы, наносящей удар по чувствительному месту сензитивнойличности — оценке внешности окружающими. Это приводит к отказу от пищи. .У многих расстройство начиналось послесоблюдения диеты, а также характерно для определенных профессиональных групп и спортсменок. .отечественные авторы нередко характеризуют нервную анорексиюкак заболевание круга пограничных психических расстройств, .определяя ее в частности как патологическую реакцию пубертатного возраста .В последние десятилетия стали появляться работы, в которых рассматривается возможность существования нервной анорексиив качестве самостоятельного заболевания. .нервная анорексияможет быть в рамках шизофренического расстройства .Нервная анорексия—синдром, относящийся к так называемой неспецифической патологии пубертатного и юношеского возраста. .неоднородность прогноза данной патологии связана, как правило, с нозологической природой синдрома. .Нервная анорексияпредставляет собой сознательный отказ от пищи с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте .Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринныхсдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности. .Тщательно диссимулируемоена ранних этапах сознательное ограничение пищи приводит к тому, что под наблюдением психиатра больные оказываются лишь спустя 3—4 года и более от начала интенсивного похудания, как правило, в состоянии выраженной кахексии, со стойкой аменореей. .Тяжесть вторичных соматоэндокринныхнарушений требует стационарного лечения по витальным показаниям. .Более 80 % больных до обращения к психиатру наблюдались и безуспешно лечились терапевтами, гастроэнтерологами, эндокринологами или гинекологами по поводу развивающихся вторичных соматоэндокринныхрасстройств, включая олигоменореюи аменорею. Часть из них необоснованно получали массивную гормональную терапию Этапы нервной анорексии •В динамике типичного синдрома нервной анорексииусловно можно выделить 4 этапа: .1) первичный, инициальный; .2) аноректический; .3) кахектический; .4) этап редукции нервной анорексии. Инициальный этап .В детстве большинство больных отличались некоторой полнотой, что вызывало насмешки сверстников. Однако до подросткового периода эти замечания окружающих не были психогенными и лишь с началом пубертата (когда, как известно, значительно повышается интерес к собственной внешности и особенно к мнению окружающих о ней) становились психотравмирующими. .Подростки постоянно думали о том, как они выглядят, находили себя чрезмерно полными, у них возникали мысли о своей неполноценности, снижалось настроение, появлялись рудиментарные идеи отношения. можно говорить о формировании ситуационно-обусловленного убеждения в собственной чрезмерной «уродливой полноте». Инициальный этап .Клиника первого этапаисчерпывается совершенно особым вариантом синдрома дисморфомании(в классическом варианте в этот синдром входят бредовые или сверхценныеидеи недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессияи стремление к коррекции мнимого недостатка) (М. В. Коркина, 1967). .Особенность: .относительно меньшая выраженность идей отношения и депрессии при особенно интенсивной деятельности по «исправлению физического недостатка». .Идеи физического недостатка содержали убежденность в излишней полноте, подросткам могла не нравиться либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». .Возникновение недовольства собственной внешностью совпадало, как правило, с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Инициальный этап .Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либобредовыми. Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ). .Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие собственному «идеалу» —литературному герою или человеку ближайшего окружения со стремлением подражать ему во всем и прежде всего иметь похожую на него внешность и фигуру. .Идеи отношения весьма рудиментарны. .Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем сензитивностьподростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Инициальный этап .Третий типичный для классического синдрома дисморфоманиикомпонент —аффективные нарушения —при данной патологии, как уже отмечалось, также имеет особенности. .Депрессивные расстройства в целом менее выражены и на более отдаленных этапах тесно связаны со степенью эффективности коррекции внешности, проводимой больными. .К числу особенностей дисморфоманиипри нервной анорексииследует отнести и то, что возможность коррекции мнимого или реального физического недостатка находится в руках самого больного и он всегда теми или иными способами реализует ее. .Первый этап нервной анорексиидлится от 2 до 4 лет и сменяется вторым этапом, на котором синдром нервной анорексииприобретает клиническую завершенность. Аноректическийэтап .С момента активного самоограничения в еде синдром нервной анорексииполучает уже достаточное клиническое звучание, и можно говорить о формировании второго этапа болезни —периода активной коррекции «излишней полноты» .Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются в начале коррекции избыточной полноты. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. .В дальнейшем способ похудания изменяется в зависимости от характера и выраженности «дефекта внешности», а также преморбидныхособенностей личности, но ведущее место занимает ограничение в еде. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Аноректический этап .физические упражнения •При недовольстве такими частями тела, как живот, бедра, больные одновременно со строгой диетой до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями —делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». •Упражнения типа «сгиб —разгиб» при нарастающем похудании порой настолько интенсивны, что приводят к травмированию кожи в области крестца, лопаток, по ходу позвоночника, на месте стягивания талии. .Чувство голода может отсутствовать в первые дни ограничения в еде, но чаще достаточно выражено уже на ранних этапах, что существенно препятствует собственно отказу от еды и требует от больных поисков иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм. Эти меры могут привести к слабости сфинктера, выпадению прямой кишки, порой весьма значительному. Аноректическийэтап .Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. Возникшая рвота и приводит к мысли есть в достаточном количестве и быстро освобождаться от пищи, пока не произошло всасывания, с помощью искусственной рвоты. .некоторые больные жуют, а затем сплевывают пищу, заставляя комнату пакетами и банками с пережеванной едой Весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Аноректическийэтап .На ранних этапах рвотный акт сопровождается характерными вегетативными проявлениями и доставляет больным неприятные ощущения. .В дальнейшем при частом вызывании рвоты эта процедура упрощается: больным достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральнуюобласть и вся съеденная пища выбрасывается без тягостных вегетативных проявлений. Больные называют это «срыгиванием». .они тщательно сравнивают количество съеденной пищи и рвотных масс, прибегают к неоднократному промыванию желудка —после первой рвоты, выпивая до 2—3 л воды, в отдельных случаях это производится с помощью зонда. Аноректическийэтап .Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии. .Булимияпредставляет собой непреодолимый голод, практически отсутствие чувства насыщения, при этом больные могут поглощать очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной. .патология пищевого поведения формируется в следующей последовательности: больные ходят по магазинам и «зрительно наедаются», с этой же целью стремятся готовить пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Характерной особенностью этих больных нередко является стремление «закармливать» близких, прежде всего младших братьев и сестер. .Следующий этап борьбы с голодом —это жевание и сплевывание, .далее —искусственно вызываемая рвота, в ряде наблюдений в дальнейшем связанная с приступами булимии. Аноректическийэтап .Весь день больные голодают, постоянно думая о еде, представляя себе все нюансы предстоящего приема пищи. Таким образом, мысли о еде становятся навязчивыми. Закупив большое количество продуктов, а иногда и украв их, больные возвращаются домой, накрывают стол, нередко красиво его сервируют, и начинают еду с наиболее вкусной пищи, чтобы получить удовольствие. Однако они не могут остановиться и поедают всю пищу, имеющуюся в доме. .Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Некоторые больные заготавливают себе целые баки малосъедобной пищи, чтобы обеспечить «жор». Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию, у них бывают вегетативные реакции. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи (светлые промывные воды без привкуса желудочного сока). Аноректическийэтап .К пассивным способам похудания следует отнести использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов, в частности сиднокарба. .С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства. .Подобное пищевое поведение приводит к снижению массы тела. Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринныхизменений. .В среднем, через 1—2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея. Аноректическийэтап .Все меры, направленные на похудание, довольно быстро организуются в жесткую систему самоограничений, от которой больные не отступают ни на шаг («иначе все может рухнуть»). .Подобное упорство в достижении цели, возможно, связано с такими преморбиднымиособенностями личности больных, как пунктуальность, аккуратность Клиника психических нарушений на этом этапе .боязнь поправиться, что и приводит больных к дальнейшему похуданию. .Каждый съеденный кусок вызывает у больных тревогу. .Имеется аффективная неустойчивость, причем настроение в значительной степени зависит от того, насколько успешно идет «коррекция» внешности; любая, даже незначительная, прибавка массы тела сопровождается резким снижением настроения. .внутрисемейные отношения в связи с неправильным пищевым поведением больных становятся психотравмирующим фактором, также вызывающим патологические реакции на создавшуюся ситуацию. .в формировании аффективной патологии на этом этапе ведущая роль принадлежит психогенным факторам. .На фоне нарастающей кахексии идеи отношения в значительной степени редуцируются, а нередко даже практически отсутствуют. Клиника психических нарушений .Важное место в клинической картине занимают ипохондрические расстройства. .Вторичные гастроэнтероколиты, опущение практически всех внутренних органов и прежде всего гастроэнтероптоз, развивающиеся в результате ограничения в еде или неправильного пищевого поведения, сопровождаются болями в области желудка и по ходу кишечника после приема пищи, упорными запорами. .Происходит фиксация больных на неприятных ощущениях в желудочно- кишечном тракте. Типичный для этого этапа нервной анорексиистрах перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных ощущений в эпигастральнойобласти. своеобразные навязчивые явления: страх перед едой + ожидания появления чувства сильного голода + необходимости вызывать рвоту+ навязчивого подсчета калорий, содержащихся в съеденной пище. .Заостряются имевшиеся до заболевания личностные черты: •Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. •Несмотря на значительное похудание, выраженность вторичных соматоэндокринныхсдвигов, у больных практически отсутствует физическая слабость, они оставались очень подвижными, деятельными, работоспособными. •Долгое отсутствие у больных нервной анорексиейастенических явлений в виде физической слабости, сохранение большой двигательной активности служит важным диагностическим критерием, прежде всего для исключения первичной соматической патологии Вегетативные расстройства .Пароксизмальные вегетативные расстройства чаще возникают спустя несколько часов после приема пищи .Вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости. КахектическийэтапДлительное целенаправленное ограничение в еде, а также другие формы особого пищевого поведения приводят, как правило, к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии—третьему этапу заболевания. Кахектическийэтап .В клинической картине преобладают соматоэндокринныенарушения. .После наступления аменореи похудание значительно убыстряется .У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения: истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, холодной; развивается миокардиодистрофия, имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы. Типичным является появление пушковыхволос по всему телу. Нарушаются осанка, пластика движений, больные горбятся («сидят крючком»). Кахектическийэтап .Могут появиться гормональные изменения и изменения в картине крови. .При «очистительной форме» могут возникнуть нарушения электролитного обменас негативными последствиями для функционирования сердца и почек (остановка сердца). .Сильное уменьшение жировой прослойки ведет к недостатку эстрогенов, вплоть до остеопороза, искривлению позвоночника и сильным болям. .В результате длительного нарушения питания, а также особого пищевого поведения утяжеляется клиническая картина гастрита и энтероколита .На этом этапе физическая активность, характерная для более ранних стадий нервной анорексии, значительно снижается. .Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости. КахектическийэтапВ период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по- прежнему продолжают упорно отказываться от еды Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают довольны своей внешностьюдаже находясь на грани смерти они продолжают считать себя слишком толстыми и следуют своей диете. Кахектическийэтап .На фоне выраженной астении периодически могут возникать деперсонализационно-дереализационныеявления .По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление .Явления дисморфоманиина этапе кахексии теряют прежнюю аффективную насыщенность, способы похудания ограничиваются лишь тщательно разработанной диетой, а в ряде случаев —приемом слабительных и рвотой. .Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты) .Такое состояние без медицинской помощи может иметь летальный исход этап редукции нервной анорексии .Обычно в состоянии тяжелой кахексии по витальным показаниям, нередко насильственным путем, поскольку больные не понимают серьезности своего положения, их госпитализируют. нередко в связи с диссимуляцией больные оказываются под наблюдением врачей разных специальностей, им устанавливают ошибочные диагнозыАдекватное лечение они начинают получать только в условиях психиатрического стационара этап редукции нервной анорексии •Упорный отказ от еды на стадии кахексии в связи с непониманием больными тяжести своего состояния и боязнью поправиться создает большие трудности для лечения этого крайне тяжелого состояния. •Больные не только боятся, но и не могут нормально питаться из-за патологии желудочно-кишечного тракта. Это требует комплексной терапии, включающей частое дробное питание (даже при самой тщательно разработанной системе пищевой реабилитации возможно временное появление отеков). этап редукции нервной анорексии .В период выведения из кахексии ведущее место в клинической картине принадлежит астенической симптоматике, страху поправиться, фиксации на патологических ощущениях со стороны желудочно-кишечного тракта. .При незначительной прибавке массы тела вновь актуализируется дисморфомания, появляется стремление к «коррекции» внешности, нарастает депрессивная симптоматика. .По мере улучшения соматического состояния физическая слабость быстро исчезает, больные вновь становятся крайне подвижными, стремятся выполнять сложные физические упражнения, могут прибегать к большим дозам слабительных средств, после кормления пытаются вызвать рвоту. .Все это требует тщательного надзора за больными в стационаре. этап редукции нервной анорексии .За 1—2 меспри правильном лечении больные полностью выходят из кахексии, —набирая от 9 до 15 кг, однако нормализация менструального цикла требует значительно большего времени (6 мес—1 год от начала интенсивного лечения). .До восстановления менструаций психическое состояние характеризуется неустойчивостью настроения, периодической актуализацией дисморфоманическихявлений, эксплозивностью, склонностью к истерическим формам реагирования. .В течение первых 2 лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения. катамнестическое обследование .у большинства больных после выписки из больницы длительное время сохранялось особое отношение к пище. .Больные, не желая полнеть, строго следили за массой своего тела (придумывали собственную диету, избирательно ели те или иные блюда и продукты). .Иногда они не увеличивали количества потребляемой пищи даже во время беременности. .В беседах предпочитали не касаться темы питания, о заболевании говорили только в прошедшем времени, настоящий пищевой режим объясняли «повышенной склонностью к полноте». .Почти у всех оставались чрезмерное внимание к своей внешности и стремление к сохранению «изящной фигуры» (у большинства долго оставался некоторый дефицит массы тела). .были весьма характерны ипохондрические жалобы, касающиеся желудочно- кишечного тракта (неприятные ощущения после еды, отрыжка, —распираниежелудка). катамнестическое обследование .У многих вновь выявлялись черты эксплозивности(раздражительность, нетерпимость, грубость). Подобные формы поведения проявлялись только к самым близким людям . .к этому времени появилась аффективная лабильность со склонностью к пониженному настроению. Малейшая неудача, неприятный разговор, а тем более ссора, вызывали стойкие нарушения настроения. .в неблагоприятных ситуациях у некоторых могли развиваться истерические реакции. .По-прежнему отмечались чрезмерная привязанность к родителям и большая зависимость от них; плохо переносили разлуку с близкими. .На работе больные старались произвести хорошее впечатление, имели сильно развитое чувство долга, добросовестно выполняли свои обязанности, проявляя при этом пунктуальность. .Все были хорошо адаптированы в жизни, активны, трудоспособны, прилежно учились и оканчивали вузы. .неврологическое и ЭЭГ обследования у большинства выявляипризнаки нерезковыраженной диэнцефальной патологии. Критерии DSM-IVдля нервной анорексии .85% веса от ожидаемого для данного возраста и роста. .Явно выраженный страх перед увеличением массы или объема тела, несмотря на имеющуюся худобу. .Нарушения в восприятии собственной фигуры и массы тела, преимущественное влияние этих внешних характеристик на самооценку или отрицание того очевидного факта, что нынешний вес ненормально мал. .Наличие у женщин аменореи, т.е. отсутствие по крайне мере трех следующих друг за другом менструальных циклов. Типы нервной анорексии .«Ограничительный» тип. Не испытывают регулярных «приступов обжорства» или не прибегают к методам принудительного «очищения» (рвоты, слабительные, клизмы). .«Очистительный» тип. Испытывают регулярные «приступов обжорства» и прибегают к методам принудительного «очищения» (рвоты, слабительные, клизмы). •Около 80% женщин в ходе множества опросов заявляли, что хотят похудеть •50% девушек в возрасте между 13 и 15 годами считают, что у них есть лишний вес •80% тринадцатилетних девочек уже хотя бы раз сидели на диете или пытались сбросить вес другими способами |