Неврозы. Вопросы для подготовки к экзамену по курсу Учение о неврозах
 Скачать 326.42 Kb.
|
|
4. Эволюция и диссолюция в психических расстройствах. Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. А.Е. Щербак (1901) рассматривал синдромы в качестве типовой формы психического реагирования, как реакцию мозга на действие вредности, механизмы которой обусловлены нарушениями в области интернейрональных контактов. Заболевание, по мнению автора, проявляется различными сочетаниями симптомокомплексов и определенной последовательностью их смены в ходе его течения. Один и тот же психопатологический синдром при разных психических заболеваниях «получает своеобразный оттенок (нюанс клинической картины)». Синдром («совместный бег» симптомов)—совокупность симптомов, имеющих общий механизм развития. Сам по себе симптом вне синдрома лишен клинического смысла. Отдельные расстройства психических функций встречаются у большинства здоровых индивидуумов. Патологические явления имеют системный характер и выражаются в форме синдромов. Из синдромов и закономерной последовательности их смены — патокинеза — складывается клиническая картина заболевания в его статике и динамике. От «синдрома» следует отличать понятие «симптомокомплекс». Под симптомокомплексом чаще понимают совокупность симптомов, свойственных данному заболеванию. В другой интерпретации симптомокомплекс — это сумма всех нарушений, выявляющихся у пациента на момент исследования. Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс. В процессе психического заболевания существенно меняются взаимоотношения биологического и социального. Временно или на более продолжительный период могут устанавливаться природно-психические явления: расторможение влечений при п/подобных состояниях; регресс психики на более ранний уровень развития при орг заболеваниях, Ш, иногда и психогенных (истерических) расстройствах. В этих случаях появляются двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, утрата двигательных навыков, утрированная боязливость. Значительное влияние на формирование учения о синдромах оказала концепция эволюции и диссолюции психической деятельности выдающегося шотландского невропатолога Джексона (1884). Основные положения ее таковы: — психическая деятельность осуществляется иерархически расположенными уровнями или центрами, причем деятельность низших центров регулируется высшими; — при повреждении или временном выключении высших уровней деятельность нижележащих не прекращается; — следствием и клиническим выражением выпадения функций высших центров является негативная симптоматика, продуктивные симптомы возникают в результате высвобождения активности нижележащих центров и не находятся в непосредственной причинной связи с болезнью; — клиническая картина возникающих психических расстройств определяется также различиями в темпе, в котором происходит дезинтеграция (диссолюция) психической деятельности; — неврологические расстройства вызваны более локальной диссолюцией, а психические — глобальной, равномерной, «униформной». Различают продуктивные (позитивные) и негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы. Продуктивные симптомы – неспецефическая реакция психики на этиологические факторы заболевания. Качественно новые, психические проявления, связанные с заболеванием (галлюцинации, бред, кататонические расстройства). Негативные симптомы – вызванные самим патологическим процессом обратимый или стойкий ущерб, изъян, дефект вследствие того или иного болезненного психического процесса (истощаемость психических процессов, дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, слабоумие, амнезия, абулия, апатия). Продуктивные психопатологические синдромы — более динамичные образования, они чаще всего указывают на активное течение болезненного процесса, и, как считается, относительно менее специфичны для того или иного заболевания, чем дефицитарные симптомокомплексы. В действительности же и те и другие расстройства внутренне взаимосвязаны и выступают в единстве, что определяет клинические особенности заболевания как в его «поперечном разрезе», так и в динамике, «в длиннике». Позитивные и негативные симптомы в клинической картине имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее – позитивные. Регистры продуктивныхсиндромов Астении и эмоционально-гиперэстезические расстройства. Аффективные (депрессивные и маниакальные). Невротические (фобии, навязчивости, истерические, ипохондрические). Паранояльные, вербальный галлюциноз. Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические. Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки). Парамнезии. Судорожные. Психоорганические. дизонтогенетические симптомокомплексы Дизонтогенез – нарушение темпа, сроков развития психики в целом и отдельных ее частей, нарушение соотношения компонентов развивающейся психики ребенка. В основе лежат явления «дисфункции созревания», выражающиеся длительной фиксацией преходящих способов нервно-психического реагирования, свойственных тому или иному этапу постнатального онтогенеза. дизонтогенетические симптомокомплексы Может быть детерминирован биологическими или неблагоприятными микросоциальными и психологическими воздействиями. Биологические факторы участвуют в формировании нервно-психического состояния, взаимодействуя с факторами социально-психологической среды, а вызванные средовыми воздействиями отклонения психики в своей основе имеют механизмы перехода социально-психологического через природно-психическое в нейродинамические изменения. вариант дизонтогенеза: ретардация – задержка своевременного развития или созревания одной или нескольких функциональных систем организма. (умственная отсталость, ЗПР, психический инфантилизм). Имеет место запаздывание перехода природно-психических функциональных систем в более сложные соц-психические образования, что приводит к недостаточности последних. Продуктивные расстройства Продуктивные расстройства могут быть двоякого типа: — связанные с первичным поражением психических функций (например, острые психозы); — обусловленные регрессией личности и высвобождением неконтролируемой активности нижележащих структур (например, вторичная кататония). Существуют дефицитарные расстройств, двух типов: — не сопровождающиеся продуктивными нарушениями; — развивающиеся в единстве с продуктивными нарушениями, согласно концепции Джексона Существует две относительно независимые линии развития негативных расстройств: — проявляющиеся с самого начала болезни (расстройства) тотальными изменениями личности. Шкала последних может быть такой: астеническое снижение уровня функционирования личности — акцентуация и психопатизация личности, включая разные формы патологического ее развития — диссоциация личности— регресс личности, например, вторичный инфантилизм — парциальная, а затем тотальная деменция; — начинающиеся с изменения отдельных психических функций (внимания, памяти и др.) и до какого-то момента прогрессирующих без изменения личности в целом. После этого обе линии расстройств личности «сливаются». Механизмы личностной интеграции продолжают нередко функционировать даже при значительных локальных нарушениях. Продуктивные и дефицитарные психические нарушения выявляются как в процессуальной стадии болезни, так и по ее завершении. понятия «продуктивный» и «процессуальный», и соответственно «дефицитарный» и «дефектный», нетождественны. Для процессуальной, характеризующей активное течение болезни симптоматики, свойственна определенная динамика, закономерная смена одних психопатологических явлений другими, постепенное нарастание негативных расстройств. Исключая формирующиеся при этом явления дефекта, указанная симптоматика в значительной степени обратима. Постпроцессуальные нарушения — явления собственно психического дефекта (как негативные, так и продуктивные симптомы) — более устойчивы, стабильны, возможность их обратного развития менее очевидна. 5. Принципы оценки психического состояния пациента с пограничной психической патологией. Клиника При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, требующих планомерного целенаправленного решения. Последние связаны в первую очередь с функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.). Это касается прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов приводят к формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации. Реакция на стресс, реакция дезадаптации часто возникают на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая и неврозоподобная симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, приводящее к ухудшению соматического состояния заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая послестрессовая психосоматическая беззащитность, приводящая к повышению чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса. В поликлиники обращаются до 57% больных с теми или иными психическими отклонениями, но не состоящими на психиатрическом учете. Среди данного контингента значительную группу составляют пациенты, у которых существующая месяцами, а иногда и годами неврозо- и психопатоподобная симптоматика чаще всего выражается в соматизировании психического расстройства, то есть в данном случае речь идет скорее всего о симптоматике, в значительной мере имитирующей те или иные соматические заболевания. Это не "невротизация" того или иного органа, а функциональное психическое расстройство. Характерно, что на долю этой группы больных выпадает наиболее трудный путь упорных, но бесплодных поисков, прежде чем они становятся объектом психиатрического обследования и лечения. Эпизодический прием транквилизаторов не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в неизлечимости заболевания. Все это приводит к несвоевременному и неадекватному диагностированию, утяжелению течения заболевания, к неоправданным затратам на ненужные в этом случае обследования, стойкой утрате трудоспособности и последующей социальной дезадаптации. Важно отметить, что при рекомендации проконсультироваться у психиатра данные больные часто отказываются от обращений в ПНД, санаторные отделения психиатрических больниц из опасений их стигматизации и дискриминации в связи с кампанией антипсихиатрии, имевшей место в последнее десятилетие в России. В связи с этим, например, почти половина больных депрессиями вообще не обращаются за помощью к врачу, а 80% лечатся у врачей общей практики, предъявляя лишь соматические жалобы. Недостаточность компетенции соматологов в вопросах психопатологии и отсутствие четкого алгоритма направления больных в специализированные лечебно-профилактические учреждения также отдаляют во времени начало квалифицированной помощи пациентам, страдающим пограничной психической патологией. Количество соматических заболеваний у одного больного составляет 4-5. Это подчеркивает мультикондициональность пограничной патологии, наличие тесной взаимосвязи между соматическими, психическими и социальными процессами, психофизиологической целостности человека. В связи с этим возрастает потребность в дальнейшем совершенствовании междисциплинарного подхода, основанного на объединении усилий интернистов и психиатров. Оценка психического состояния Оценка психического состояния У врача и психолога есть два пути оценки психического состояния клиента, оба из которых являются исключительно субъективными: а) представление себя на месте другого (вчувствование, достигаемое через перечисление ряда внешних признаков психического состояния); б) рассмотрение условий, в которых эти признаки оказываются связанными между собой в определенной последовательности. Оценка психического состояния Для разграничения психологических феноменом и психопатологических процессов важно обнаружить логику, по которой пациентом строятся причинно-следственные связи в предметном сознании (как он видит реальность) и между предметным сознанием и самосознанием (что считает необходимым делать в так понимаемой реальности). Курт Шнайдер вывел первый принцип разграничения: Психопатологическим симптомом признается лишь то, что может быть доказано таковым. Доказательство строится на основе общепринятых законов логики (закон тождества, закон достаточного основания, закон исключенного третьего) с применением критерия достоверности (убедительности) и вероятности с применением рассуждения по аналогии. Существенным в доказательстве будет не нелепость утверждения, а распределение спектра вероятности правильности умозаключения пациента на основании имеющихся фактов и социокультурных условий. Всегда необходимо сравнивать две логики: внешнюю логику поведения пациента и логику объяснения этого поведения самим пациентом. Тогда перед психологом ставится одна задача: доказать, на основании каких признаков он признаёт субъективную логику пациента идущей вразрез с внешней логикой объяснения поведения. Для разрешения этой задачи используется модель дедуктивно-логических объяснений событий. Объяснение событий должно удовлетворять т.н. условиям адекватности: аргументы (основания, на которые опирается психолог или пациент), объясняющие состояние и поведение пациента, должны быть логически корректны (т.е. не должны нарушать формальных законов логики); события, описываемые пациентом, должны иметь эмпирическое содержание (или быть вероятными событиями при определенных допустимых обстоятельствах; степень вероятностив клинической психологии часто определяетсяпопринципу аналогии – событие тем вероятнее, чем больше сходства видит психолог в том, о чем рассказывает пациент, с тем, что бывает с большинством других людей, а также с тем, что ему уже известно о рассказываемых вещах); утвержденияпациента должны быть убедительно доказаны. Оценка психического состояния «Узкие места»: В клинической практике трудно найти людей, утверждения которых могли бы удовлетворять последнему требованию - убедительности. Кроме того, серьезным ограничением является указание на то, что оценка адекватности привязана к наличному знанию о каких-то вещах, поскольку знание часто является неполным и постоянно изменяемым, конструируемым (т.е. ситуативно-условным, а не абсолютным). К. Ясперс предлагает выделять дополнительные разграничивающие признаки : наличие явно привлекающих внимание характеристик поведения и личности пациента (вычурность, демонстративность, эксцентричность); внезапность их появления в относительно короткий период времени (при этом подобные характеристики ранее в личности и поведении человека не присутствовали); появление дополнительных позитивных или негативных продуктов психической деятельности, а также соматических явлений, которые сопровождаются различныминеобычными толкованиями; снижение уровня критичности (частичная, отсроченная, вплоть до отсутствия). 6. Диагностический процесс в работе клинического психолога: подходы и компоненты. Диагностический процесс Цель клинико-психологического исследования – дать психологическую оценку личностной или поведенческой проблемы (психического расстройства) для последующего принятия решения о способах оказания профессиональной помощи. Диагностический процесс Основными задачами проведения клинико-психологического исследования (с позиции медицины) являются: дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности, анализ структуры и установление степени психических нарушений, определение уровня психического развития пациента, определение характеристик его/ее личности, оценка динамики психических нарушений во времени, решение экспертных задач Диагностический процесс – это процесс различения нормы и патологии. Проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с целью сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Завершается постановкой диагноза – определением характера расстройства. Следует различать медицинский и клинико-психологический диагноз. Медицинский диагноз фокусируется на формальном отнесении видимой психологической проблемы к конкретной таксономической единице – наиболее подходящему названию, включенному в принятую систему классификации. Правильное определение названия расстройства автоматически предопределяет возможный круг его причин и соответствующее воздействие на них посредством специфического лечения. Клинико-психологический диагноз представляет собой психологический анализ проблемы (оценка поведения, психических функций и эмоций, состояния личности и внешних обстоятельств нарушения). Фактически клинико-психологический диагноз представляет не просто правильное распознавание и выбор подходящего названия расстройству, а описание особенностей поведения, мыслей и чувств, характерных для того или иного психического расстройства у конкретного человека. Клинико-психологическая диагностика, компоненты: описание проблемы или расстройства (главные и сопутствующие признаки; степень выраженности – продолжительность, интенсивность, частота возникновения и глубина проблемы; обстоятельства, при которых происходит возникновение или обострение патологического состояния); формальная классификация проблемы или расстройства (определение типа); объяснение возможных причин и условий возникновения проблемы или расстройства; прогноз развития проблемы или расстройства (формулирование предположений о развитии патологического состояния в определенных обстоятельствах); общая психологическая оценка (позволяет составить дальнейший план действий и затем оценить их эффективность в процессе сравнения оценки до начала и после окончания терапевтических воздействий). В диагностике можно выделить два противоположных подхода: объясняющий и понимающий. объясняющий связан с нозологической парадигмой клиническо-психологической диагностики, понимающий – с описательно-феноменологической. В нозологической парадигме психолог опирается на общие выводы, применимые к широким группам людей. В описательно-феноменологической парадигме психолог делает акцент на уникальной ситуации развития конкретного ребенка или семьи. Нозологический принцип Ведущий нозологический принцип диагностики - принцип объяснения, который основывается на понятности или непонятности для стороннего наблюдателя (психолога или врача) поведения человека и особенностей его психической деятельности. Основной акцент в нозологически ориентированной клинико-психологической диагностике делается на различении отдельных признаков расстройства и определении их связи с патологическим процессом. Патологические признаки обозначаются с помощью системы симптомов. Использование понятий симптома и синдрома позволяет описать состояние пациента строго формализованно, поскольку раскладывает целостную психическую деятельность на отдельные типичные единицы, что важно для распознавания сущности нарушения. Описательно-феноменологическая парадигма |