Неврозы. Вопросы для подготовки к экзамену по курсу Учение о неврозах
 Скачать 326.42 Kb.
|
|
42. Вегетативно-висцеральные конверсионные расстройства. Синдром нарушения сердечной деятельности: лабильность пульса, колебания АД, сердцебиения, ощущения замирания, сжатия, жжения, укола. Синдром дыхательных нарушений: утрата полноценности вдоха, нарушения ритма дыхания, приступы частого, поверхностного «собачьего» дыхания, появляющегося в момент нервно-психического напряжения. Синдром желудочно-кишечных расстройств: анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия, невротические нарушения функции кишечника (частая перистальтика, медвежья болезнь). Синдром мочеполовых расстройств: дизурия или жалобы на частое мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах. Болевой синдром: головная боль, боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела. Мнимая беременность: включает внешние признаки физиологической беременности. В клинической картине наблюдается аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, нагрубание молочных желез, увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника и т. п. При обследовании, однако, можно обнаружить отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода. Синдром Мюнхгаузена: представляет собой имитацию заболевания внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта. Характеризуется чрезмерно драматическими жалобами на мнимые соматические заболевания с почти насильственной тягой к псевдологии и фантазированию. Возникает у лиц с тяжелыми эмоциональными нарушениями, чаще у истероидных психопатов. 43. Диссоциативные расстройства. Синдромы истерических психотических расстройств Патогенетической основой истерических психотических расстройств являются механизмы диссоциации (т.е. утрата способности к синтезу психических функций и сознания). Диссоциативная амнезия- полная или частичная утрата способности воспроизводить важную информацию относительно собственной личности. Способность к заучиванию новой информации сохранена. Диссоциатиыная фуга – реакция бегства. Проявляется совершенно неожиданным уходом из дому или с работы, с последующей утратой способности вспомнить основные сведения о собственной личности. Истерический ступор и истерическое двигательное возбуждение – ступор может быть полным или неполным, самостоятельной формой реакции или начальным этапом других истерических психозов. Полный истерический ступор отличается полной неподвижностью, мутизмом, часто восковой гибкостью, реже –мышечной ригидностью. Возбуждение представляет собой бурную эмоциональную реакцию с бешенством, гневом, хаотическим метанием. Трансы и состояния овладения- транс – это состояние нарушенного сознания со снижением способности отвечать на внешние раздражения. Состояние овладения характеризуется ощущением существования в теле духа, дьявола, божества, возбуждением, изменением речи: больной говорит не своим голосом, будучи убежденным, что это голос другого существа. Синдром Ганзера (ганзеровское сумеречное состояние) - включает четыре признака: 1) «ответы мимо», например, когда больного спрашивают, сколько будет дважды два – он отвечает: «пять»; 2) выполнение действий наооборот; 3) сужение сознания; 4) частичная и полная амнезия. Иногда указанной симптоматике сопутствуют пуэрильное или шутовское поведение, депрессивное настроение, двигательное возбуждение. Синдром псевдодеменции – также характеризуется мнимым снижением интеллектуальной деятельности (симптомы миморечи, мимодействий, дурашливости), однако сознание при нем нарушено в меньшей степени. Различают депрессивную псевдодеменцию (присоединение тревожно-депрессивного аффекта) и ажитированную. Пуэрилизм – проявляется поведенческими реакциями, свойственными младшему возрасту: хождение маленькими шагами, говорение сюсюкающим голосом, собирание фантиков и ниточек, изображение игры в куклы с помощью посторонних предметов. Расстройство множественной личности- состояние, когда человек попеременно ощущает себя то одной, то другой личностью. Поведение при этом определяется тем, какая из этих личностей доминирует. Облик оригинальной личности полностью исчезает из памяти на тот период, когда исчезает другая. Бредоподобные фантазии – описаны K. Birnbaum (1908). В отличие от бредовых идей они не имеют развернутой системы доказательств и признаков патологического переозначивания предметов и явлений. Фантазирование протекает при ясном сознании, их содержание включает сведения из фантастической и приключенческой литературы, различных оккультных источников; больные зачастую говорят о героях приключений, приписывая себе центральную роль. Фантазии держатся недолго, особенностью их является то, что больные нисколько не смущаются, если им возражают или уличают в противоречиях. Истерическое сумеречное состояние – включает симптомы, свойственные любому виду помрачения сознания: дезориентировку, выключение из ситуации, нарушение контакта с действительностью. В одних случаях симптоматика ограничивается яркой и выразительной демонстрацией мнимого слабоумия, детских эмоциональных реакций, в других – представляет собой сложные полиморфные картины. Более развернутые варианты психоза характеризуются состояниями с яркими, эмоционально насыщенными визуализированными представлениями, объединенными, несмотря на их фрагментарность и изменчивость единой фабулой с сопутствующим аффектом страха, напряжения или веселья. У больных, имевших до возникновения психоза религиозный опыт, нередко формируются экстатические чувственные бредоподобные фантазии с религиозно-эротическим содержанием. Сумеречные состояния с речевой бессвязностью проявляются речевым потоком, состоящим из отдельных слов, их фрагментов, междометий, отражающих аффективное напряжение. Течение истерического сумеречного состояния волнообразное, время от времени дезориентировка уменьшается, но затем возникает снова. В момент выхода из психоза формируется постреактивная астения. Воспоминания о приступе либо совсем отсутствуют, либо остаются смутными, фрагментарными. Диссоциативное расстройство В соответствии с психологической интерпретацией P. Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств, обычно речь идет о реактивных психозах. Диссоциативное расстройство Диссоциативное расстройство – прекращение нормальной интеграции психических функций (сознание, восприятие, память, идентичность, двигательный контроль) – преимущественно психические расстройства Janet (1892) считал истерию проявлением нарушения функции синтеза личности, которое выражается прежде всего потерей способности синтеза психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания Сужение поля сознания допускает диссоциацию (отщепление) некоторых психических функций, т. е. выпадение их из-под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Диссоциативное расстройство Диссоциация — это название механизма истерической дезинтеграции, который проявляется снижением уровня сознания (иначе сужением сознания), т.е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функций структуры «Я». механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные, т.е. представляющие самую низкую ступень в иерархии, психические функции. Психогенная амнезия Внезапно возникающая неспособность вспомнить об актуальных и существенных событиях. Утрата воспоминаний при этом столь выражена и длительна, что ее невозможно объяснить обычной забывчивостью. Она, как правило, фокусируется на психотравмирующих событиях (несчастные случаи, трагические происшествия) и чаще всего парциальна. Заканчивается столь же внезапно, как и начиналась. это избирательное вытеснение из памяти определенных фактов и событий после психической травмы. гораздо выраженнее, чем при простом забывании, возникает внезапно, может длиться несколько часов, но иногда - всю жизнь. Обычно бывает один эпизод истерической амнезии, но при повторных психических травмах возможны и повторные эпизоды. Психическая травма, вызывающая истерическую амнезию, как правило, чрезвычайно сильная - угроза жизни, боевые действия, тяжелая физическая травма, насилие, совершение поступка, несовместимого с моральными установками личности. Психогенная амнезия четыре типа психогенной амнезии: локализованная (не помнит ничего из происходившего в определенный период времени, обычно в первые часы после травмирующего события) избирательная (забывает что-то, но не все из произошедшего в определенный период) генерализованная (полностью забывает историю своей жизни) континуальная (не помнит ничего из событий прошлого, имевших место до какого-то определенного момента) Психогенная амнезия Диссоциативная амнезия вполне обычна для первичных реакций на невыносимые травматические переживания (война, катастрофа). При типичных диссоциативных реакциях амнезии не могут вспомнить как их зовут, не знают, сколько им лет, где живут, не узнают родителей, супругов, родственников или друзей. При этом их основные поведенческие модели не нарушаются – читают, ведут беседу, квалифицированно выполняют работу, выглядят вполне нормальными. Нарушается только особая разновидность памяти, которую называют эпизодической или автобиографической. Другие формы памяти почти всегда не затрагиваются. Может сочетаться с растерянностью и дезориентировкой Психогенная амнезия Многие авторы описывают также истерическую амнезию как изолированный моносимптом, среди других истерических расстройств он встречается в 5-14 % случаев. Амнезируются неприятные переживания, действия, ущемляющие чувство собственной ценности, а также ситуации и события окрашенные выраженными отрицательными эмоциями. Сущность истерической амнезии состоит в избирательном блокировании механизма воспроизведения информации, закодированной познавательными структурами. Психогенная фуга Психогенные уходы (фуги) - острое диссоциативное состояние (от лат. fuga — «бегство») не только временно забывают, кто они такие, но и выпадают из домашней среды, зачастую полностью или частично отождествляют себя с другой личностью, приобретают новую идентичность. Практически всегда не помнят свое прошлое, дату и место рождения. При этом неожиданно куда-то уезжают - обычно далеко, в такое место, где их никто не знает. это путешествие - не простое бродяжничество, а предпринимается с какой-то целью возникает после сильного стресса Нередко во время фуги начинают употреблять алкоголь или наркотики Психогенная фуга Уход непредсказуем и происходит внезапно. новый образ (идентификация) существенно отличается от прежнего: изначально тихие и погруженные в себя вдруг становятся общительными, контактными, развивают деятельность, которая иногда бывает нецеленаправленной и совершенно не связанной с предыдущей. При этом могут совершаться агрессивные действия или деликты, несовместимые с первичными личностными особенностями. Спустя дни, недели, а иногда и годы такие люди могут обнаружить себя в незнакомом месте, не зная как они туда попали, а также с явной и полной амнезией на весь период фуги. Действия могут варьировать от простого похода в кино до путешествия через всю страну, приобретения новой профессии, ведения совершенно новой жизни, начатой с нуля. В период фуги человек кажется нормальным и способен участвовать в сложной деятельности. Психогенная фуга Фуги являются защитными проявлениями (бегство от травмирующей ситуации) или воплощением желаний (например, стремление к приключениям, осуществлению фантазий, быть кем-то другим, начать жизнь снова), хотя обычно сочетают оба аспекта. Фуги появляются и исчезают внезапно, полностью или частично амнезируются Реальность переживаний во время истерической фуги четко «отграничивается» от предшествующих событий, поэтому действия не связаны с обычными занятиями, профессией или семьей. когда действия становятся более сложными и целенаправленными, начинает функционировать как другое лицо, с новым чувством идентичности, а часто и с новой фамилией - в этих случаях говорят об альтернирующей личности. Психогенная фуга При альтернирующей личности истерическая дизинтеграция структуры «я» вызывает как бы ее расщепление на части, которые приобретают интеграционно-регуляционную автономию (в том числе чувство идентичности, контроля над окружением и т. п.), что позволяет, учитывая колебания уровня сознания, переходить от саморегуляции, основанной на настоящей личности, к функциям саморегуляции расщепленной личности. в этот период в памяти отражается одна из «отщепленных» личностей. в момент возвращения к основной личности возникает амнезия периода функционирования расщепленной личности, иногда сохраняются лишь неясные, туманные воспоминания, «островки» памяти. В генезе ведущую роль играют внутренние информационные структуры, отражающие мир фантазии и мечты. Деперсонализация Деперсонализация – чувство отчуждения собственного Я Внезапно развивается чувство инакости, что часто сопровождается ощущением, что отдельные части тела не принадлежат собственному телу или что они являются другими людьми. При дереализация окружение (люди, предметы) переживаются как чужие и нереальные. Больной чувствует собственное тело, мысли и ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне, действует как автомат или же смотрит на себя со стороны. Могут ощущать, что парят над своими физическими телами и наблюдают за происходящим внизу. нередко бывают ощущения бесчувственности, безжизненности, чувствуют себя "игрушечными" или уменьшенными в размерах. Возможны ощущения искаженной формы или размеров частей тела, особенно рук и ног. Часто болезненно переживают эти ощущения. понимание действительности при деперсонализационном расстройстве, в отличие от бредовых состояний, правильное. осознают свои переживания отчуждения, очень обеспокоены этим, но ориентируются в реальности. Не возникает галлюцинаций и бреда. 44. Диссоциативное расстройство идентичности. Диссоциативное расстройство идентичности Альтернативные идентичности не являются личностями в широком понимании этого слова. Это искусственные, фрагментарные части отдельной личности, помогающие справиться с дистрессом, иначе не управляемом. Даже если от других людей известно о существовании "двойников", они обычно ничего не знают про них, хотя порой чувствуют, как те "борются" за власть над сознанием. Личность, действующая в данный период времени, как правило, полностью подчиняет себе поведение человека. Нередко одна личность бывает "хорошей", а другая - "плохой" (своевольной, безответственной, злобной, сексуально распущенной). одна из личностей знает все и если обнаруживает волю к сотрудничеству, то становится ценным консультантом терапевта. Не ясно, обусловлено ли раздвоение личности механизмами психологической защиты (уход в "двойника") либо неполноценностью или незрелостью личности, при которой периодически "всплывают" неуправляемые, не вовлеченные в единую гармоничную личность черты. Диссоциативное расстройство идентичности Множественная личность (диссоциативное расстройство идентичности) – существование двух и более «личностей» внутри одного человека, каждая личность - как единство с определенными способами поведения, воспоминаниями и отношениями. Одна, исходная личность-хозяин, а другие разительно отличаются от нее и зачастую друг от друга. та или иная личность принадлежит другому полу или моложе, чем они сами. Отдельные субличности часто имеют собственные имена и специфические, характерные для них способы поведения. Потребности и паттерны поведения, запретные для главной личности, свободно проявляются в других. Качество существования таких личностей значительно варьирует от прочного, устойчивого и сложно организованного до фрагментарного, аморфного и скоротечного. в них находят выражение отвергнутые части исходного Я. Среди них могут быть и существа не относящиеся к человеческому роду. Индивид может переходить от одной идентичности к другой на периоды от нескольких минут до нескольких лет. Ганзеровский синдром Под псевдодеменцией принято понимать состояние, возникающее как истерическая реакция и проявляющееся в виде своеобразного «слабоумия», в картине которого на первый план выступают явления «миморечи», иногда «мимодействий». «Миморечь» проявляется в неправильных даже нелепых ответах на вопросы, но всегда в плоскости заданного вопроса. на вопрос о цвете снега больной ответит, что он черного цвета, но никогда не ответит, что снег - это лошадь. «мимодействия»: на просьбу поднять левую руку пациент поднимает хотя и правую, но все же руку, а не стул с пола. Ганзеровский синдром При депрессивном варианте наблюдаются замедленность двигательных проявлений, замедленность ответов на вопросы. Вопросы приходится повторять. На многие вопросы они могут вовсе не отвечать либо отвечают тихим голосом. Мимика больных демонстративно страдальческая. Наблюдаются явления вербигерации и ответов мимо. Память значительно ослаблена - больные не могут запомнить фамилий соседей по палате, имя и отчество своего врача. При «мимодействиях» больные могут отказаться, например, зажечь спичку, сказав при этом - «не могу, не помню», либо при более резко выраженных состояниях псевдодеменции попытаться потереть спичку о коробок обратной стороной. Ганзеровский синдром при ажитированном варианте в структуру синдрома псевдодеменции включаются явления пуэрилизма. Больные суетливо беспокойны, легко отвлекаемы, гримасничают, таращат глаза, нелепо жестикулируют, карикатурно ходят, сохраняют на лице удивленно-испуганное либо дурашливо-веселое выражение. «миморечь» больных носит нелепо-случайный характер, «мимодействия» приобретают крайне выраженный характер Например, карандаш суют в ухо, туфли надевают на руки, ноги стараются просунуть в рукава халата. диагностические критерии псевдодеменции: возникает по истерическому механизму, психогенно, часто у арестованных и заключенных; характер ответов и действий больных, носящих нелепый характер, всегда обнаруживает ту закономерность, что они даются в плоскости задачи, но всегда «мимо»; имеет функциональный характер и всегда проходит, т. е. не представляет собой стойкого дефекта психики. Истерическое расстройство личности характеризуют: — аффектация, преувеличение и наигранное выражение чувств; — повышенная внушаемость и самовнушаемость, негативизм, упрямство; — стремление обольщать окружающих и повышенное внимание к своей внешности; — повышенная активность, имеющая целью быть в центре внимания окружающих; «жажда признания», и очевидное несоответствие между чрезмерной претенциозностью, желанием выделиться среди окружающих и явно недостаточными для этого ограниченными возможностями — поверхностность и неустойчивость эмоциональности; — манипулятивное поведение в разнообразных ролях («больных», «несчастных», «беспомощных», «соблазнителей») Истерическое расстройство личности Это люди неглубокие, поверхностные, неорганизованные, лишенные твердых и реалистических взглядов на жизнь, гармонической и адекватной системы личностных ценностей. Поведение их обращает внимание театральностью, ходульностью, экстравагантностью, непостоянством, отсутствием простоты и искренности. гиперболизация и красочность в выражении своих переживаний стремятся выглядеть гораздо значительнее, чем являются на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить, что скорее они «хотят казаться, а не быть». поведение диктуется не внутренними мотивами, а рассчитано на внешний эффект свойственны завистливость, скандальность, лживость, отсутствие прочных привязанностей, неспособность разграничивать действительность и вымысел, эксцентричность в манерах, одежде, вкусах и увлечениях. Истерическое расстройство личности им нравится праздная жизнь с внешней, показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впечатлений отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью Из-за яркости одних образов и представлений и бледности других не видит разницы между фантазией и действительностью, между происшедшим наяву и виденным во сне вариант склонности к патологическому фантазированию («патологические лгуны» по П. Б. Ганнушкину , «псевдологи»): настолько вживаются в созданные их воображением ситуации, что сами в них верят. Фантазии иногда превращаются в самооговор с признаниями в вымышленных преступлениях и даже убийствах. Вместо реальных проблем заняты фантастическими вымыслами, часто преследуют определенные корыстные цели (мошенники, прорицатели, брачные аферисты, шарлатаны) С точки зрения системного подхода истерическое расстройство можно определить как приобретенное, заученное и относительно постоянное нарушение самоуправления (саморегуляции) живой системы, проявляющееся дисфункцией механизмов интеграции на разных уровнях внутрисистемной организации. Истерические невротические и реактивные расстройства отличаются эссенциальной структурой этиопатогенеза (иерархией важности патогенетических факторов), а также уровнем дезинтеграции регуляционных механизмов системы, определяющим особенности клинической картины. В генезе истерии упоминаются чаще всего три основных фактора, тесно связанных между собой: 1) конституциональный, 2) личностный 3) ситуационный Наиболее существенный фактор — С (ситуация), наименее— К (конституция) В клинической практике понятие истерического невроза довольно часто смешивают с понятием истерической личности можно встретиться с ошибочным убеждением, будто условием возникновения истерических синдромов является истерическая структура личности. Результаты детальных клинических исследований указывают, что среди больных истерией только у 7-18 % диагностируется истерическая структура личности |