Неврозы. Вопросы для подготовки к экзамену по курсу Учение о неврозах
 Скачать 326.42 Kb.
|
|
Социальные фобии страх различных социально значимых ситуаций, страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций ярко выраженный и устойчивый страх перед одной или несколькими социальными ситуациями, в которых индивид сталкивается с незнакомыми людьми или подвергается оценке со стороны окружающих. индивид боится показать симптомы страха, поскольку будет чувствовать себя неловко. Для детей такой страх должен проявляться не только с взрослыми, но и с детьми. Столкновение с пугающей социальной ситуацией вызывает почти всегда непосредственную реакцию тревоги, которая может принять вид панической атаки У детей страх может проявляться в виде слез, припадков гнева, остолбенения или желания убежать или спрятаться Критерии для диагностики социальной фобии (по DSM-IV) Пугающие социальные ситуации избегаются или переживаются с интенсивной тревогой. Избегающее поведение, состояние тревожного ожидания или сильное недомогание в пугающих социальных ситуациях значительно нарушают нормальный образ жизни человека, мешают его профессиональному успеху (или учебе), а также социальным взаимодействиям с другими людьми или же фобия вызывает сильные страдания Социальные фобии являются частой манифестацией тревожного расстройства подросткового возраста. С ростом значимости социальных ситуаций для подростков тревога и страх тоже приобретают эту направленность. Часто они концентрируются вокруг ситуаций экзаменов, приема пищи или публичных выступлений, контактов с противоположным полом, всех форм поведения в общественных местах. подростки опасаются, что в этих ситуациях у них появится головокружение, рвота или их могут высмеять. Страх сопровождается типичными физиологическими проявлениями тревоги (тахикардия, дрожание рук, тошнота, учащенные позывы к мочеиспусканию, уклонение от зрительного контакта). Нередко пациенты считают соматические симптомы первичной проблемой. Симптоматика может нарастать вплоть до регулярных панических атак. Подростков отличают такие особенности как замкнутость, робость, низкая самооценка, страх оказаться несостоятельными и боязнь критики когнитивно-поведенческие модели объяснения возникновения и поддержания социофобии. Особое значение приобрели модель самопредставления и модель когнитивной уязвимости Модель самопредставления – решающая роль в том, что индивид ставит своей целью произвести на других особое впечатление и при этом сомневается в своих способностях достичь этого. Т.е. социофобия возникает из ожидания или переживания социальной оценки в реальных и воображаемых ситуациях и мотивации произвести впечатление, а также ощущения недостаточной собственной эффективности. Дополнительные ситуативные и диспозиционные факторы – воображаемые или фактические недостатки социальных навыков и умений или низкое чувство самоценности, способные повлиять на мотивацию и восприятие собственной эффективности. Модель когнитивной уязвимости –лица с тревожными расстройствами предполагают, что подвергаются неконтролируемой внешней и внутренней опасности. Это приводит к состоянию сомнения и недостаточной уверенности в себе. Индивид концентрирует внимание на собственных слабостях или на переживаниях прежних неудач. Социально-тревожные индивиды постоянно в потоке событий оценивают степень потенциальной угрозы и ищут возможности преодоления таких ситуаций. Когнитивные искажения в форме нелогичных и негативных мыслей о ситуации мешают правильно оценить угрозу и собственную эффективность. Особый признак социофобии – самосбывающееся предсказание (покраснеть или не знать что сказать). Предвосхищаемый негативный опыт удерживает тревожных людей от социального взаимодействия и тем самым подкрепляет искаженные убеждения характера уязвимости. Субъективные убеждения и прогнозы повышают вероятность того, что индивид окажется озабочен социальной ситуацией или попытается ее избежать. Ожидание потенциально опасных ситуаций еще больше сенсибилизируется. Как следствие возникает поток негативных мыслей о своей неполноценности и неспособности преодолеть возможные проблемы. Возникающее физиологическое возбуждение служит еще одним доказательством существующей опасности и сложности справиться с ситуацией. Убеждения относительно социальных ситуаций: начинает думать, что социальные ситуации представляют собой угрозу чувству самоценности или социальному положению; полагает, что сможет решить проблемы, если поведение будет совершенным; это неосуществимо, у него отсутствуют способности необходимые для того, чтобы вести себя должным образом. Прогнозы относительно социальных ситуаций: его поведение неминуемо приведет к неприятностям, смущению, отказам, унижению, потере статуса. Средовые факторы: сенсибилизация посредством влияния окружающей среды (процессы научения): поведение тревожных родителей приводит к формированию тревоги у детей, если родители сообщают о своих страхах детям и ограждают их от определенных ситуаций (родительские установки относительно воспитания детей); прежний негативный опыт контакта с референтной группой (сверстники и противоположный пол). Симптомы тревоги: тревожное ожидание ситуации; концентрация внимания и фокусировка на социально угрожающих раздражителях; негативные мысли о самом себе, о собственном поведении и оценке себя другими; повышенное физиологическое возбуждение; сильное беспокойство относительно очевидности тревожных симптомов. Последствия тревоги: реальные или воображаемые нарушения поведения, восприятие собственного поведения и его оценка по критериям перфекционизма; оценка своего поведения как неадекватного; фокусировка на воображаемых отрицательных последствиях неадекватного поведения Социальные фобии Озабоченность тем, что тревога может быть замечена и будет негативно ими оценена, ведет к подкрепляющему избеганию социальных ситуаций и, как следствие, к негативному подкреплению избегающего поведения. Со временем может произойти накопление серьезных социальных дефицитов, что дополнительно подкрепляет проблематику. Изолированные социофобии Выделяется две группы: изолированные и генерализованные социофобии. монофобии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах). Изолированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи (невроз ожидания по E. Kraepelin, 1915), и как следствие — избегание конкретных жизненных ситуаций. затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится эрейтофобия — боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появляются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту. Генерализованные социофобии Генерализованная социальная фобия — более сложный психопатологический феномен, включает наряду с фобиями идеи малоценность и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии (греч. scopto — шутить, насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. на первом плане бывает аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (избегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны представления о неприязненной оценке людьми «изъяна», приписываемого себе больным, и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.). 36. Генерализованное тревожное расстройство. Генерализованное тревожное расстройство Ведущим симптомом этого расстройства является генерализованная, не связанная с определенной ситуацией, свободно плавающая тревога, которая в отличие от панических атак возникает не внезапно и приступообразно, а существует как продолжительное фоновое состояние и сопровождается разнообразными соматическими жалобами (мышечное напряжение, потливость, дрожание, постоянная нервозность, сердцебиения, ощущение головокружения, боль в эпигастрии). Высказываются опасения по поводу будущего (возможности заболеть или вероятности несчастного случая для себя и/или родственников). Болезненность в течение всей жизни ГТР составляет 5,1%, чаще у женщин, возникновение приходится на взрослый возраст (после 18 лет). Критерии по МКБ-10: озабоченность по поводу возможного несчастья в будущем, ощущение себя на грани конца, трудности концентрации внимания; двигательные расстройства в форме физического беспокойства, головных болей, напряжения, тремора, неспособности расслабиться; вегетативная гиперреактивность, проявляющаяся потливостью, тахикардией, тахопноэ, сухостью во рту, а также легкой оглушенностью. Т.е. тревога + чувство приближающегося (неотвратимого) несчастья. Тревожная озабоченность касается повседневных ситуаций и проблем и осознается как чрезмерная и неадекватная, но неконтролируемая. чаще всего возникает по непонятным для пациента причинам и не связано с какими-то конкретными ситуациями. Без лечения развивается избегающее поведение, что ограничивает образ жизни. Типичные сопутствующие явления деморализация и развитие вторичной депрессии, злоупотребление седативными средствами и зависимость от них (алкоголь, снотворные, транквилизаторы) Психологические модели. Эти модели скорее функциональные, а не этиологические, т.е. объясняют детерминанты при подержании ГТР, но не могут объяснить специфические факторы возникновения. И в этой группе расстройств психологические подходы являются по сути диатез-стресс моделями. В зависимости от выбранной модели постулируются различные типы предрасположенности – нейробиологическая, психофизиологическая или когнитивная Модель тревожного ожидания На фоне врожденной или приобретенной уязвимости стоит развитие тревожного ожидания, характеризующегося а) повышенным возбуждением, б) предположением, что будущие события будут неконтролируемыми и непредсказуемыми, в) изменением направленности внимания на внутренние события за счет процессов научения (научения по моделям, генерализации). Посредством этих изменяющихся процессов внимания и оценивания (когнитивных процессов) запускается механизм «порочного круга»: вегетативное возбуждение продолжает расти, сужается внимание, индивид становится особо чувствительным к возможным источникам опасности. На фоне диффузного тревожного ожидания происходит нарушение нормальной повседневной концентрации внимания, индивид не может адекватно реагировать на повседневные требования и избегает на всякий случай различные ситуации. Постоянная озабоченность (умственное избегание) служит для того, чтобы избежать образных представлений и подавить соответствующие вегетативные реакции. Отличие: озабоченность направлена на широкий нечеткий круг раздражителей. Переживание 4 и более стрессовых жизненных события за год повышает вероятность ГТР у мужчин. Травматические или стрессовые переживания ведут к восприятию окружающего мира как опасного и угрожающего. Уязвимость – стресс 37. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Панические атаки Центральное место в ряду тревожно-фобических расстройств занимает паническое расстройство(эпизодическая пароксизмальная тревога). Паническое расстройство чаще всего определяет дебют заболевания. При этом может быть выделено три варианта динамики психопатологических расстройств тревожного ряда, манифестирующих паническими атаками. Панические атаки Первый вариант (6,7% от числа всех больных) клиническая картина представлена только приступами паники. Панические атаки проявляются в виде изолированного симптомокомплекса с гармоническим сочетанием признаков когнитивной и соматической тревоги (гипертипические панические атаки) при минимуме коморбидных связей и не сопровождаются формированием стойких психических расстройств. Клиническая картина расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и явлений агорафобии, носящих вторичный характер. По миновании острого периода и редукции панических приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств. Второй вариант (33,3% от числа всех больных) тревожные расстройства включают панические атаки и стойкую агорафобию. Панические атаки в этих случаях развиваются по типу экзистенциального криза; преобладание когнитивной тревоги с ощущением внезапной, развивающейся среди полного здоровья, угрожающей жизни телесной катастрофы (при минимальной выраженности вегетативных расстройств); быстрое присоединение агорафобии. Панические атаки возникают внезапно, без каких-либо предвестников, характеризуются витальным страхом, генерализованной тревогой и быстрым (иногда уже после первого приступа) формированием фобофобий и избегающего поведения. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, которая не только не редуцируется, но приобретает стойкий и независимый от панических атак характер. Коморбидность: доминируют ипохондрические феномены - особый вариант сверхценной ипохондрии. Доминирующая идея, которой подчинен весь образ жизни -ликвидация условий возникновения панических атак. Меры предотвращения панических атак постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. агорафобия не только не редуцируется, но приобретает персистирующий характер. Третий вариант (60% от общего числа больных) расстройства с паническими атаками, развивающимися по типу вегетативного криза (синдром Da Costa) и завершающимися ипохондрическими фобиями. Отличительные особенности : продолжительный продромальный этап — субклинические проявления тревоги, сочетающиеся с алгиями и конверсионной симптоматикой; психогенная провокация приступов (в 50% случаев провоцированные атаки); преобладание соматической тревоги с доминированием симптоматики со стороны кардиоваскулярной и дыхательной систем без витального страха; расширение картины за счет ипохондрических фобий при минимальной выраженности фобического избегания и агорафобии. По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических расстройств тревожного ряда, не происходит. На первый план выдвигаются ипохондрические фобии (кардио-, инсульто-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. формирование таких персистирующих страхов тесно связано с нарастающими с момента манифестации панических атак явлениями ипохондрии — обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем (невротическая ипохондрия). Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными (ятрогения) и соматогенными провокациями, так и спонтанно и сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств . 38. Синдром невротической депрессии. Отличие от психотической депрессии. Депрессия — одна из самых частых форм реактивных состояний. Характерной для нее особенностью, больше, пожалуй, чем для всякой иной формы психогенных реакций, является отсутствие сколько-нибудь ощутимой границы между нормой и патологией. Легкая депрессия является распространеннейшей формой нормальных общечеловеческих переживаний: всякая сколько-нибудь значительная утрата у большинства нормальных людей вызывает угнетенное, тоскливое настроение, общую вялость и заторможенность, отсутствие сна, аппетита, слезы и др. В патологических случаях речь идет преимущественно о количественном нарастании тех же самых явлений. К депрессивным синдромам относятся состояния, включающие облигатный симптом – снижение настроения от легкой печали, грусти до глубокой подавленности и факультативные симптомы – снижение психической активности, двигательные расстройства, разнообразные соматические нарушения (нарушение ритма сердечной деятельности, похудание, запоры, снижение аппетита и т.п.) Депрессивная триада 1 Психические симптомы: Эмоциональные симптомы Грустное, тоскливое настроение (мир становится безрадостным и бесцветным), страх, раздражительность, безнадежность, ощущение недостаточности, ощущение бесчувственности, внутренняя пустота, апатия или внутреннее беспокойство, нерешительность, чувство вины. Когнитивные симптомы: Замедление мышления (задумчивость), нарушение концентрации внимания, мысли о смерти, мрачные представления о будущем, бессмысленность жизни, снижение самооценки, негативное представление о себе, ожидание катастроф, идеи греховности, ориентация на неудачи, чувство несостоятельности. Бек (1976) суммировал расстройства в «когнитивную триаду»: отрицательный образ самих себя, мира и будущего. 2 Психомоторные симптомы Психомоторная заторможенность: гипомимия или амимия, ограничение подвижности, ступор. Психомоторная ажитация: постоянное беспокойство, ощущение загнанности, (суетливая) жажда деятельности. 3 Соматические симптомы Витальные нарушения: усталость, бессилие, недостаток энергии, вялость, разбитость, ощущение давления или боли в области сердца или желудка, потеря аппетита, потеря веса, головные боли, нарушение пищеварения, снижение либидо. Нарушения сна: нарушение засыпания, прерывистый сон, раннее пробуждение. Суточные колебания настроения Вегетативные нарушения: повышенный ваготонус, сухость во рту, затрудненное дыхание, головокружение, запор, нарушение сердечного ритма. О депрессии как синдроме можно говорить лишь тогда, когда имеется более или менее постоянное сочетание симптомов в эмоциональной, когнитивной и соматической сферах; в результате этих симптомов у пациента нарушается образ и качество жизни, депрессивный синдром имеет затяжное течение Термин «невротическая депрессия» ввел Э. Крепелин в 1895 г. Этот симптомокомплекс описывают также как непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия Преобладающее настроение характеризуется чувствами скорби или страха. Снижение жизненного тонуса – отсутствие желаний и интересов. Ощущение собственной неполноценности. Упреки самому себе. Мысли о самоубийстве; суициды. Ипохондрические жалобы. Нарушение сна и аппетита. Сильная зависимость от доказательств любви и привязанности. Несамостоятельность и требовательная позиция. Тенденция к «цеплянию» за кого-либо. Снижение толерантности к фрустрации при неудачах. Явные или соматизированные страхи. Для депрессивных пациентов характерно Недооценка своих шансов и возможностей в сочетании с пассивностью и сдержанностью, нерешительность Позволяет окружающим предъявлять к нему чрезмерные требования, покорность. Чувствует себя неудобно в групповых ситуациях. Сам не может предъявлять требования. Отсутствие инициативы. Избегает ситуаций самоутверждения. Избегает дискуссий путем ухода в себя. Недостаток уверенности в себе и позитивного ощущения самоценности. Остается в зависимости и даже ищет ее, страх самостоятельности. Ищет близости другого человека, цепляется за него. Партнер олицетворяет фигуру «взрослого», матери. Ищет защищенности Боится быть покинутым – страх утраты объекта, страх утраты любви объекта, разлуки. Характерная особенность современной клиники неврозов – доминирование эмоциональных расстройств, особенно при затяжных формах неврозах. невротическая депрессия может стать этапом невротического развития. Синдром всегда возникает психогенно и в своих проявлениях отражает психотравмирующую ситуацию. Основные компоненты: сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Пессимистическое отношение не генерализованное, а ограничено зоной конфликтной ситуации. Имеется выраженный компонент борьбы с болезнью, стремление к изменению психотравмирующей ситуации. Нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций. Симптомы не столь стойки, соматические нарушения слабее выражены, более динамичны и легче поддаются лечению, чем при эндогенной депрессии. Экспрессивность мимики пациентов, выражение лица депрессивно лишь с упоминанием психотравмы. Снижение самооценки менее выражено. Депрессивный аффект выступает в виде тревожно-депрессивного, астено-депрессивного, фобически-депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов. «Психологическая понятность переживаний», отражение в переживаниях и высказываниях психотравмирующих патогенных факторов. Характерны: 1) сохранность основных качеств личности, 2) психогенное, психологически понятное возникновение и течение, 3) нозогнозия; 4) амбивалентное отношение к суицидальным мыслям; 5) наличие в динамике развития клинической картины фобий, обсессивных и иногда выраженных истерических расстройств. Психотическая депрессия это острая форма депрессии, при которой проявляются приступы психоза. Психозом называют галлюцинации, дезориентацию или любой другой тип невозможности восприятия реальности. Психотическая депрессия встречается у каждого четвертого больного, госпитализированного с диагнозом острая депрессия. Вдобавок к таким симптомам клинической депрессии, как чувство беспомощности, бесполезности и безнадежности, при психотической депрессии добавляется еще и психоз. Симптомы психотической депрессии включают: Нервный подъем Повышенная тревожность Запор Ипохондрия, мнительность Бессонница Умственная недостаточность Физическая неподвижность Психоз |