Неврозы. Вопросы для подготовки к экзамену по курсу Учение о неврозах
 Скачать 326.42 Kb.
|
|
31. Концепции этиологии неврозов. Этиология и патогенез Ясные представления о феноменологии пограничных психических расстройств отсутствуют, а характерные для них симптомы зачастую могут казаться расплывчатыми, причудливыми, неопределенными и практически не поддающимися объективизации. В связи с этим стройные концепции происхождения невротических переживаний предлагались лишь психоаналитиками. У Фрейда было три теории тревоги. Согласно первой, тревога является проявлением вытесненного либидо; вторая рассматривала ее как повторное переживание рождения; третья, которую можно рассматривать как окончательную психоаналитическую теорию тревоги, утверждает о наличии двух видов тревоги - первичной и сигнальной. При этом сигнальная тревога представляет собой сторожевой механизм защиты, предупреждающий "эго" о надвигающейся угрозе его равновесию, а первичная тревога - эмоцию, сопровождающую распад "эго". Первичная тревога свидетельствует о неудаче защиты и проявляется в кошмарах. Биологические теории этиопатогенеза невротических расстройств основаны на обнаружении биологических маркеров мозговых механизмов, коррелирующих с соответствующей симптоматикой. Несмотря на разделение тревожных и депрессивных расстройств на разные диагностические категории в современных классификациях, высокая распространенность случаев сочетанной манифестации симптомов тревоги и депрессии послужила основой для возрождения концепции единого симптоматического континуума этих расстройств. Получены генетические и нейробиологические доказательства того, что связь между тревожными и депрессивными расстройствами реализуется не только на клиническом, но и на патофизиологическом уровне. Выделен так называемый невротический фактор, включающий чувство неполноценности и отвержения, деморализацию, застенчивость и общий аффективный дистресс. Исследования нейробиологии пограничных психических расстройств преимущественно направлены на изучение норадренергической, ГАМК-ергической и серотонинергической нейротрансмиттерных систем. Последняя играет особую роль общего субстрата в патофизиологии невротических проявлений. 5-НТ-нейроны, тела которых расположены в ядрах шва среднего мозга, образуют сеть разветвленных отростков по всему головному мозгу. Они действуют как "активаторы" посредством медленной, но постоянной генерации импульсов. Им отводится роль главных модуляторов функционального состояния центральной нервной системы. Соответственно 5-НТ-нейроны оказывают влияние на широкий круг физиологических (температура, сон, питание, болевая чувствительность), поведенческих и других функций ЦНС, включая аффективное состояние, тревогу, импульсивность и агрессивность. Отсюда бум селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, наблюдаемый нами сегодня на фармацевтическом рынке. Еще одним нейротрансмиттером, участвующим в этиопатогенезе в частности тревоги, может быть аденозин, поскольку с ним, возможно, связан анксиогенный эффект кофеина. Сходное действие выявляют лактат натрия и двуокись углерода при доведении ее концентрации в воздухе до 5%. Хотя механизм этого эффекта не вполне ясен, предполагается, что он связан с гиперстимуляцией подкорковых ядер моста. Пограничные психические расстройства имеют под собой и серьезную генетическую основу: у пациентов с агорафобией до 20% родственников страдают подобными расстройствами, а для случаев генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность у 50% однояйцовых и у 15% разнояйцовых близнецов. 32. Невротические расстройства в МКБ-10. 33. Астенический синдром. Астения встречается при многих психических, неврологических и соматических заболеваниях. Еще R. Krafft – Ebing (1890) определял ее как “болезненное состояние нервной системы, главными клиническими признаками которого являются ненормально легкая возбудимость и чрезмерно быстрая истощаемость нервных функций”. П.М. Зиновьев (1940) видел сущность астении в количественном снижении нервно-психической активности при отсутствии качественных ее изменений. Основными симптомами астенического синдрома по П.М. Зиновьеву являются: общая вялость; затруднение в осуществлении активного напряжения; неприятное общее самочувствие; пониженное настроение с аффектом тревоги; повышенная впечатлительность; раздражительность с резко отрицательным тоном эмоциональной реакции; повышенная общая рефлекторная и вегетативная возбудимость; вегетативная дистония; разнообразные болевые ощущения. В клинической картине астенического синдрома В.С. Лобзин (1989) отмечал два ряда феноменов: субъективные переживания больного и объективные признаки снижения функциональных особенностей организма. К первому ряду он относил усталость, общую слабость, общее недомогание, повышенную утомляемость, переживание неспособности к длительному нервно-психическому напряжению. Ко второму – снижение работоспособности, повышенную утомляемость, невыносливость к какому – либо одному или ко многим видам деятельности, декомпенсирующее действие отдельных специфических раздражителей. Б.И. Ласков, В.С. Лобзин, Н.К. Липгарт, И.Д. Солодовников (1981) определяют астенические состояния как функциональные нервно-психические нарушения, которые проявляются повышением психической истощаемости, понижением умственной и физической работоспособности, затруднением сообразительности и концентрации внимания, рассеянностью, снижением памяти, неустойчивостью настроения, расстройствами сна и различными вегетативно-сосудистыми нарушениями, причем эти состояния носят временный характер, неспецифичны для поражения того или другого органа и могут иметь место при заболеваниях различных органов и систем. Отмечая различные сочетания симптомов в клинической картине астении, Б.С. Бамдас (1961) выделял гиперестенический синдром, синдром раздражительной слабости, гипостенический синдром. Об условности этой классификации говорил С.Н. Давиденков (1963), подчеркивая, что между выделенными формами существует много переходных вариантов. Клинические варианты астенического синдрома и его сочетания с другими синдромами В связи с неспецифичностью и многообразием, в зависимости от преобладания той или иной симптоматики сочетания астении с другими синдромами проявляются в следующих клинических вариантах: витально-астеническом, астенически-субдепрессивном, психастенически- субдепрессивном, астено-анергическом (Глоссарий, 1990); астено-депрессивном, астено-деперсонализационном, астено-адинамическом, синдроме астенической спутанности (Глоссарий, 1974); астено–ипохондрическом, астено-депрессивном, астено-фобическом, астено-обсессивном, астено – агриппническом (В. С. Лобзин, 1989); депрессивно-астеническом, ипохондрически-астеническом, обсессивно-астеническом, дисфорически-астеническом, адинамично-астеническом (Ю.М. Саарма, Л.С. Мехилане, 1980) 34. Обсессивный синдром. Обстоятельное изучение навязчивых явлений (obsessions morbides-франц.) началось с работ P.Morel, описавшего их под именем delire emotif. Cовременное понимание феномена связано с именами W. Griesinger, C. Westphal, R. Kraft-Ebing. Понятие «навязчивые идеи» - «Zwangsvorstellungen» - предложено R.V. Kraft-Ebing (1890), образно назвавшему их «незваными пришельцами, мешающими спокойному ходу мышления». Навязчивые явления, являясь облигатными симптомами синдрома навязчивых состояний, характеризуются появлением в сознании определенных содержаний, которые: а) возникают помимо воли, б) осознаются как навязанные, в) сопровождаются невозможностью освободиться от них при всем желании субъекта. Навязчивые явления возможны только при условии, что психическая жизнь до определенной степени находится под контролем воли. Явления психической жизни становятся навязчивыми, только если в них содержится переживания определенной активности «я» (K.Jaspers, 1997). Таким образом, осознавая навязчивые мысли как неправильные, больной «вынужден» поступать так, как если бы эти мысли были правильные, иначе у него возникает тревога и страх. Например, выходя из дому, больной многократно проверил выключение электроприборов. Но пройдя несколько кварталов, его мучают сомнения, не оставил ли он какой-либо прибор включенным. И, хотя он прекрасно помнит свои действия, успокаивается лишь тогда, когда снова входит в квартиру и вновь все перепроверяет. К навязчивым явлениям относятся следующие: страхи. Навязчивые страхи возникают помимо воли и вопреки реальным жизненным фактам. Наиболее частые из них: агорафобия - страх открытых пространств, толпы, страх перед невозможностью вернуться в безопасное место, клаустрофобия – боязнь замкнутых пространств, закрытых помещений, социальная фобия – страх испытывать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей, кардиофобия – страх умереть от сердечного приступа, мизофобия – страх загрязнения, гипсофобия – страх высоты и т.п; сомнения - постоянные колебания в принятии решений, неуверенность в правильности совершаемых действий, многократные, не успокаивающие перепроверки и перерасчеты; воспоминания – назойливое воспроизведение в памяти чаще неприятных, компрометирующих событий; контрастные явления. Чувство антипатии – возникающая вопреки воле и действительному отношению неприязнь к близкому человеку. Хульные мысли – возникновение циничных оскорбительных представлений по отношению к людям, к которым больной испытывает искреннее уважение; у верующих людей – возникновение в момент высокого эмоционального накала (богослужение) мыслей о поругании святыни. Навязчивые влечения – появление, вопреки рассудку, стремлений совершать бессмысленные, а то и опасные действия; овладевающие представления - возникновение вопреки фактам сознания наглядных образов на основе продуктивного воображения. Например, у матери, похоронившей ребенка, возникло представление, что ребенок не умер, а проснулся, задыхается и кричит в гробу (А.В.Снежневский, 1983); отвлеченные навязчивости – навязчивый счет, навязчивое воспроизведение забытых имен, навязчивые размышления (умственная жвачка) – возникающие против воли размышления по малосущественным альтернативам, из-за чего становится невозможным или существенно затрудненным принятие тривиальных, но необходимых в повседневной жизни решений; навязчивые действия – совершение вопреки желанию и сохранности критики ненужных действий - прикосновения рукой к лицу, кусания ногтей, выдергивания волос (трихотилимания), и т.п. ритуалы – сложные навязчивые действия, носящие вторичный по отношению к фобиям характер, имеющие значение заклинаний, защиты и приводящие к облегчению, кратковременному освобождению от навязчивого страха. Клинические варианты обсессивного синдрома и его сочетания с другими синдромами астено –фобический, астено – обсессивный (В.С. Лобзин, 1989), обсессивно – астенический (Ю.М. Саарма, Л.С. Мехилане, 1980); депрессии с явлениями навязчивости (А.С. Тиганов, 1985); ипохондрически – фобический (нозофобический) (В.М. Блейхер, И.В. Крук, 1996); истеро – фобический (В.Я. Семке, 1988). Обсессивно – фобическое расстройство имеет тесную взаимосвязь (коморбидность) с реккурентной депрессией, шизофренией, паническим расстройством, синдромом Туретта. У 80% больных с обсессивно – фобическим расстройством после начала навязчивых проявлений развивалась депрессивная симптоматика, которая носила вторичный характер (S.A. Rasmussen, M.T. Tsuang, 1984). 35. Фобический синдром. Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространенных форм психической патологии невротические фобии в общей популяции у 8-9% населения обсессивно-компульсивные расстройства – 2-3% панические состояния – невроз страха, тревоги – 1,5% Частота фобий при неврозах – до 44% случаев большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 % Более чем в 80% случаев фобии возникают в подростковом возрасте. Женщины страдают специфическими фобиями в 2-3 раза чаще. существенным риском появления в дальнейшем других психических расстройств: риск возникновения других тревожных расстройств в 6-8,5 раз выше, чем у лиц без фобических расстройств; депрессивные расстройства в 3,7-5,6 раз выше; злоупотребление психоактивными веществами в 2 раза. Тревожные расстройства объединены очень разные клинические проявления, характеризующиеся двумя признаками: Появление необычно сильного и несоответствующего ситуации страха Столь же выраженное избегающее поведение Фобия - страх, направленный на конкретный объект или на определенную ситуацию и невроз страха – (устаревшее название) генерализованная, свободно плавающая тревога Виды страхов. можно выделить три формы страхов Фобические страхи - касаются определенных объектов и ситуаций: агорафобия, социальные и моносимптомные фобии (специфические изолированные фобии) Флуктуирующие страхи - не связанные с определенными объектами или ситуациями и развивающиеся в форме паники (панические расстройства или панические атаки) Генерализованные страхи - возникают не в форме приступов, а постепенно и не связаны с определенными ситуациями или объектами. Это форма страхов также называется свободно плавающей тревогой. Невротические фобии. при определении невротических фобий чаще всего подчеркивают, что это навязчивое переживание страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики. Они обостряются в определенных ситуациях. Другая особенность: яркий, образный, чувственный характер переносятся чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним – продолжающегося переживания страха на фоне понимания его необоснованности Существенный признак – выраженная борьба с ним О критике и борьбе со страхами: полная критика лишь вне приступов. Объем сознания может меняться в зависимости от силы навязчивых явлений и их формы, а выраженность критического отношения и борьба с ними зависят уже и от содержания навязчивости Все виды страхов вызывают изменения на трех уровнях, которые могут иметь разную степень выраженности: На уровне переживаний: опасения, переживания ущерба, мысли об уклонении от вызывающих страх ситуаций и т.д. На уровне поведения: стратегии избегания, такие, как бегство, уклонение, уход от ситуаций, а также сигналы безопасности, которые ассоциируются с определенной, провоцирующей страх ситуацией. Под сигналами безопасности понимают объекты и ситуации, которые не позволяют развиться экстремально выраженному страху, т.к. при этом обычно имеется в распоряжении средство «немедленной помощи» (телефон, присутствие определенного лица, таблетки в сумке). На физиологическом уровне: проявления, сопутствующие страху, такие как учащенное сердцебиение, склонность к потливости, учащению дыхания Всегда очень важно определить, имеет тревожное состояние болезненный характер или оно еще может быть отнесено к нормальным проявлениям. Это разделение не всегда достаточно отчетливо, однако существуют критерии, которые достаточно надежны Критерии патологического страха Чрезмерная интенсивность страха (количественный аспект). Необычное содержание и необычные объекты, вызывающие страх (качественный аспект). Неадекватность реакции страха той ситуации, в которой она возникла. Хронизация ситуации страха. Отсутствие у индивида возможности для уменьшения или преодоления страха. Существование ограничения, мешающие вести образ жизни, свойственный данному возрасту, причиной которых является страх. патологическая тревога. Тревожная реакция и избегающее поведение 1) переживаются людьми как необоснованные, неадекватно сильные и слишком часто возникающие; 2) они начинают избегать ситуаций, вызывающих тревогу и теряют контроль над тревогой; 3) тревожные реакции возникают последовательно и продолжаются дольше обычного; 4) ведут к нарушению качества жизни Моносимптомные страхи - Моносимптомные, специфические (изолированные) фобии — фобии, ограниченные строго определенной ситуацией — страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Особенно часто встречается страх животных (пауков, собак, лошадей, змей). Раньше подобные фобии получали название по объекту, однако ввиду вариабельности подобных фобий несколько отошли от этого принципа. Моносимптомные фобии возникают главным образом в детстве, подростковом и юношеском возрасте. У детей и подростков подобные страхи могут развиться после попадания в определенные ситуации. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в последующем они всячески стараются их избегать Главные критерии: 1) отчетливый страх перед определенными объектами и ситуациями; 2) отчетливое избегание таких объектов и ситуаций. Состояние страха сопровождается выраженными вегетативными проявлениями (потливость, усиленное мочеиспускание, тахикардия, лабильность ССС). В личностном плане подростки интровертированы, тревожны, малоактивны, тесно привязаны к одному из близких. Нередко в семье есть лица с аналогичными чертами. Нозофобии Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания, фобии «внутреннего стимула» Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии, лиссофобия (страх сумасшествия). На содержание навязчивых страхов влияет актуальная ситуация в медицине в ее личностно и социально значимых аспектах. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования. Более половины – пациенты с кардиофобией. При лиссофобии пугает не столько само сумасшествие, сколько возможность возникновения состояния, которым невозможно управлять. Страху сопутствует чувство напряженности, снижение настроения, повышенный самоконтроль, нарушение сна, снижение работоспособности. Канцерофобия. Пациенты фиксируют внимание на малейших изменениях телесных ощущений, внешнем виде, на любых деталях, которые могут свидетельствовать о болезни. При длительном течении заостряются тревожная мнительность и эгоцентризм. |