Неврозы. Вопросы для подготовки к экзамену по курсу Учение о неврозах
 Скачать 326.42 Kb.
|
|
Описательно-феноменологическая парадигма клинико-психологического исследования не придерживается четкого разграничения нормальной и нарушенной психической деятельности (или поведения). Здесь существенное значение для диагностики имеют целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки своего состояния. Феноменологически ориентированное клинико-психологическое исследование опирается на четыре основных принципа: принцип понимания, принцип воздержания от суждения, принцип беспристрастности и точности описания, принцип контекстуальности. Принцип понимания предполагает анализ субъективного смысла, который пациент вкладывает в те или иные феномены, которые нам кажутся странными, ненормальными. Ведь один и тот же внешний феномен после акта понимания может быть назван аутизмом либо интраверсией; амбивалентностью либо нерешительностью; резонерством или демагогией. Принцип воздержания от суждения предполагает, что необходимо абстрагироваться от синдромального мышления и не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в нозологические рамки. Принцип беспристрастности и точности описания заключается в требовании исключить любые присущие диагносту субъективные интерпретации состояния пациента с позиций собственного жизненного опыта, моральных установок и прочих оценочных категорий. А также он предполагает тщательный подбор слов для описания состояния пациента. Принцип контекстуальностиподразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. Контекстуальность позволяет определить место, адекватность условиям и меру осознания пациентом того или иного психического феномена. Клинико-психологическое исследование Существует четыре метода клинико-психологического исследования: беседа (интервью), эксперимент, наблюдение за поведением пациента, анализ истории жизни (сбор анамнеза). От обычного расспроса интервью отличается тем, что оно имеет направленный диалогический характер и направлено не только на идентификацию явно предъявляемых признаков патологии, но и на распознавание скрытых признаков, а также на более точное понимание существа проблемы. Принципы клинико-психологического интервью: однозначность и точность вопросов; доступность; проверяемость и адекватность; беспристрастность. 7. Описательно-феноменологическая парадигма клинико-психологического исследования. Описательно-феноменологическая парадигма Описательно-феноменологическая парадигма клинико-психологического исследования не придерживается четкого разграничения нормальной и нарушенной психической деятельности (или поведения). Здесь существенное значение для диагностики имеют целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки своего состояния. Феноменологически ориентированное клинико-психологическое исследование опирается на четыре основных принципа: принцип понимания, принцип воздержания от суждения, принцип беспристрастности и точности описания, принцип контекстуальности. Принцип понимания предполагает анализ субъективного смысла, который пациент вкладывает в те или иные феномены, которые нам кажутся странными, ненормальными. Ведь один и тот же внешний феномен после акта понимания может быть назван аутизмом либо интраверсией; амбивалентностью либо нерешительностью; резонерством или демагогией. Принцип воздержания от суждения предполагает, что необходимо абстрагироваться от синдромального мышления и не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в нозологические рамки. Принцип беспристрастности и точности описания заключается в требовании исключить любые присущие диагносту субъективные интерпретации состояния пациента с позиций собственного жизненного опыта, моральных установок и прочих оценочных категорий. А также он предполагает тщательный подбор слов для описания состояния пациента. Принцип контекстуальностиподразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. Контекстуальность позволяет определить место, адекватность условиям и меру осознания пациентом того или иного психического феномена. 8. Роль психологического конфликта в возникновении невротических расстройств. В генезе психогенных расстройств особое место занимает психологический конфликт (внешний или внутренний), патогенность которого обусловливается неспособностью больного разрешить его. Внешний конфликт определяется столкновением нарушенных отношений личности с требованиями окружающей среды. Внутренний (внутриличностный) конфликт определяется существованием противоречивых желаний, тенденций, мотивов и позиций личности. Возможны следующие конфликтные ситуации: 1. Необходимость выбора в случае одинаково желаемых целей; 2. вынужденный выбор при одинаково нежелаемых целях; 3. выбор цели, имеющей желаемые и нежелаемые стороны. Психологический конфликт, в понимании В.Н.Мясищева, отражает столкновение противоречивых отношений личности, неспособной найти продуктивное решение трудностей. Как правило, речь идет о значимых, доминирующих отношениях личности. Экспериментально-психологические исследования Экспериментально-психологические исследования показали, что последние десятилетия широкий спектр внутриличностных конфликтов. У каждого отдельного больного отмечалось от 2 до 8 интрапсихических проблем. Наблюдается тенденция к полиморфности невротических конфликтов, что в клиническом плане соответствует стиранию границ между отдельными формами неврозов. Личностные особенности оказывали влияние на оформление клинической картины, формирование вторичных симптомов, эмоциональную окраску симптоматики. Система отношений, установок, обусловливала значение для личности тех или иных внешних событий или объектов, трансформировавшихся под воздействием защитных психологических механизмов. Изменения соотношений интрапсихических и социальных факторов влияли на частоту и особенности невротической симптоматики. Тенденция к длительному хроническому течению определялась социально-экономическими условиями (усложнение условий создает почву для формирования дополнительных и сохранения прежних невротических проблем). •Поскольку ведущая роль в формировании невротического конфликта принадлежит субъективным позициям личности, причины изменения невротического конфликта зависели от условий формирования и развития личности, ее интересов, потребностей и ценностей, которые проявляли себя лишь во взаимоотношении с реальными, конкретными жизненными условиями каждого исторического периода. •Изменения социально-политических условий в стране, экономические и культуральные особенности общества влияют на изменения личностных особенностей больных неврозами. От них зависело формирование и динамика личностных свойств. В отделениях неврозов в провинции: увеличение числа случаев с неврастенией, ограничение круга доминирующих синдромов, большая ипохондризация, преобладание астенических расстройств и невротической депрессии, меньше социофобий и вторичных фобий транспорта. Часто доминируют представления, что расстройства являются результатом «наговоров и порчи». Большое значение В.Н.Мясищев придавал основным видам патогенных личностных конфликтов. Он описывает конфликты истерического, обсессивно-психастенического и неврастенического типов. Истерический конфликт определяется прежде всего чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Его отличают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. У таких лиц ослабляются способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам. Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта обусловлен прежде всего противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом, если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований к личности, что способствует формированию чувства собственной неполноценности, противоречивых жизненных отношений и приводит к отрыву от жизни, появлению нереальных, далеких от действительности установок. Неврастенический тип конфликта представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе, с другой. Указанные типы невротических конфликтов в определенной степени соответствуют трем основным формам неврозов - истерии, неврозу навязчивых состояний и неврастении. 9. Основные виды психологических конфликтов. См выше. 10. Принципиальные различия между психологическими проблемами и невротическими расстройствами. Невротические расстройства В настоящее время общепризнанной является точка зрения на неврозы как на психогенные заболевания личности (Карвасарский Б. Д., 1980). Психогенный характер невроза означает, что оно обусловлено действием психических (психологических) факторов, значимых для человека и выражаемых в виде тех или иных существенных для него переживаний (Мясищев В.Н., 1955). Они могут обозначаться как внутренний или невротический конфликт (Ноrnеу К., 1945). Связь невроза с психотравмирующей ситуацией позволяет считать его принципиально обратимым состоянием (Мясищев В. Н., 1960). В возникновении неврозов значимыми оказываются не только психотравмирующие ситуации, но и отношение больного к этим обстоятельствам. Механизмы психологической саморегуляции личности оказываются не в состоянии обеспечить человеку при неврозе адаптацию к тяжелой жизненной ситуации в границах нормы. Появляется выраженный невротический страх или депрессия, соматовегетативные нарушения, болезненный порочный круг, замыкающий интенсивность переживаний с выраженностью соматовегетативных нарушений и невротический эгоцентризм с резко выраженным расширением масштаба переживаний и поиском поддержки и утешения у окружающих. Невроз - психогенное заболевание без органической патологии головного мозга. Обратимое расстройство психической деятельности, обусловленное воздействием психотравмирующих факторов и протекающее с осознанием больным факта своего заболевания и без нарушения отражения реального мира. В чем отличие невроза от психологических проблем («нормы»)? Для того чтобы говорить о расстройстве и заболевании, обязательным становится соматическая (вегетативная) составляющая, показывающая переход с психологического уровня реагирования (рамки нормы), на более глубокий – психовегетативный. В.Н. Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные. объективно-значимые имеют значение почти для всех (смерть близкого, развод, увольнение), условно-патогенные становятся таковыми в силу особенностей иерархии ценностей данного человека. Психическая травма различается по: интенсивности, смыслу, значимости и актуальности, патогенности, остроте проявления (внезапность) продолжительности повторяемости связью с преморбидными личностными особенностями. Г.К. Ушаков также отмечал необходимость выделять массивные (катастрофические), неожиданные, потрясающие а) сверхактуальные для личности; б) неактуальные (общественные катастрофы) ситуационные острые, неожиданные, многопланово вовлекающие личность (утрата социального престижа); пролонгированнные ситуационные, трансформирующие условия жизни (ситуация лишения): а) осозноваемые и преодолимые, б) неосозноваемые и непреодолимые; пролонгированнные ситуационные, приводящие к стойкому психическому перенапряжению (истощающие): а) самой ситуацией, б) чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей. Основной причиной неврозов является психическая травма, но такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям. Чем больше личностная предрасположенность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза. 11. Субъективные психологические реальности как возможная основа для срыва психической саморегуляции. Степень психической дезадаптации у пациентов с невротическими расстройствами тесно связана с вариантом дискурсивного типа личности. На формирование психической дезадаптации пациентов с невротическими расстройствами влияют дисгармоничные сочетания индивидуально-психологических и социально-психологических факторов воздействия, которые отражаются в специфике системы отношений личности, состоянии сети ее социальной поддержки, особенностях ее семейной структуры, доминирующем стиле компенсаторно-приспособительного поведения, а также особенностях саморегуляции произвольной активности 12. Индивидуальный нарратив как источник и воплощение невротического состояния. Нарративная психология основывается на предположении, что все сведения, которые мы получаем о мире, и все сведения, которые мы сообщаем миру о себе, оформляются в виде нарративов - т. е. неких последовательных историй, обладающих смысловой целостностью, определенной сюжетной стройностью Нарративная психология близка социальному конструкционизму и, по сути, может рассматриваться как одно из его поднаправлений. Язык и речь, играющие важнейшую роль в нарративной психологии, являются также главным средством социального конструирования реальности: описывая мир с помощью речи, мы создаем единое смысловое поле, которое позволяет разным индивидам в обществе воспринимать мир неким сходным образом. Основные проблемы нарративного подхода в психологии Понятно, что подробное рассмотрение всего спектра проблем и тем нарративного подхода было бы невозможным в рамках этой работы. Изначально, «в первом приближении» было выделено около двадцати аспектов, проблем и приложений, которые затем были обобщены и представлены здесь лишь в шести блоках: проблемы «первоисточника», онтология нарратива, проблемы идентичности в нарративе, проблемы смысла и понимания, экзистенциальная тема в нарративе, и куст тем, объединенных в проблему «другого» в нарративе. Проблемы «первоисточника». Выше уже упоминался спор нарративных психологов относительно того, являются ли нарративы неким описанием реальности, или они и составляют первоисточник реальности. Разумеется, это во многом мировоззренческая позиция, однако, в психологии она находит свою операционализацию. А именно, возникает вопрос, существуют ли некие «довербальные» содержания, которые где-то до поры до времени размещаются, а затем находят или не находят свое выражение в нарративе? Известный классический пример лежит на поверхности хрестоматий по психологии – фобии пятилетнего мальчика Ганса действительно связаны с психоаналитической проблематикой или это чистой воды социальный конструкт тщательно и уверенно возведенный его отцом? И что чему предшествовало в этой истории – лошадь или интерпретация о лошади вызывала страхи и переживания? Или страхи и переживания, чтобы быть выраженным «отфильтровались» в историю о лошади? Другим аспектом этой проблемы, уже не «онтогенетическим», а «филогенетическим» является вопрос о том, как вообще так случилось, что люди стали рассказывать истории? Джером Брунер приводит соображения о том, что наррации как рассказывания возникают еще в первобытном обществе, как ритуальные рассказы о плодородии. Это стало возможным благодаря скачку в развитии объема мозга на определенном этапе становления homo sapiens. Скачок в объеме привел, однако, не к интеллектуальному взрыву, а «всего лишь» к буму подражания, «мимезиса», качественно отличающегося от бессмысленного по большей части подражания животных (Bruner, 2002; стр. 95-8). Эта мысль одного антрополога, в общем-то, не нова – Аристотель в размышлениях о поэтике упирал главным образом на подражательную составляющую искусства. Если с историей нарратива пока дела обстоят довольно скромно, то вопрос о формировании первых метанарраций кажется более очевидным. По сути, возникновение некой нарративной системы, влияющей на стиль и содержания рассказывания человека, можно приравнять с возникновением общества в целом. А такие его институты как государство, религия, знания, история, иерархия постоянно усложняли и уточняли этот метанарратив. Возникновение христианской культуры, как не только истолковывающей священную книгу (как это происходит в иудаизме), но и конструирующей собственные тексты, хотя бы на уровне комментариев и уточнений, приводит к огромному всплеску в развитии производства наррации, сопоставимому, разве что, с последующим изобретением книгопечатания и образования интернет. Брунер приводит три фундаментальных принципа языка, которые обеспечивают возможность конструировать истории. Это, во-первых, отдаленность предмета референции – я могу говорить не только о том, что есть здесь и сейчас; во-вторых, необязательность аналогии знака и значения – «кит»: маленькое слово для огромного чудовища и «микроорганизм»: тринадцать букв ради пылинки; наконец, в-третьих, грамматическая организация и соподчинение значений – именно эти вещи позволяют сочинять истории. |