Вопросы к экзамену по патологической физиологии Общая патология Патологическая физиология как наука и ее место среди других дисциплин. Задачи и методы исследования патологической физиологии и ее значение в подготовке будущего врача
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Действие гормонов на эффекторные органы-мишени реализуется по трем направлениям: влияние на биологические мембраны; стимуляция или угнетение активности ферментов; влияние на генетический аппарат клетки. Первоначальным обязательным этапом при этом является взаимодействие гормонов со специфическими циторецепторами. Рецепторы инсулина, соматотропина, рилизинг-факторов и других белковых гормонов встроены в клеточную мембрану. Их действие на клетку опосредуется аденилат-циклазной системой. Стероиды же проникают внутрь клетки к связываются с цитоплазматическими рецепторными белками. Затем активированный стероидрецепторный комплекс перемещается в ядро, где связывается с акцепторными участками хроматина. Результатом этого является изменение активности генов, ответственных за синтез тех или иных ферментов и других белков (). Допускается возможность взаимодействия стероидов с цитоплазматической мембраной клетки. Нарушение гормональной рецепции в клетках органов-мишеней изменяет биологические эффекты гормонов. Например, при врожденном отсутствии циторецепторов андрогенов развивается синдром тестикулярной феминизации. Он характеризуется появлением женских вторичных половых признаков у лиц с мужским генотипом и наличием яичек, продуцирующих достаточное количество тестостерона. Идиопатический гирсутизм женщин связывают с повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к эндогенным андрогенам. Патология гипоталамо-гипофизарной системы. Патология аденогипофиза. Причины. Основные клинические синдромы. Пангипопитуитаризм. Полную недостаточность гипофиза (пангипо-питуитаризм) воспроизводят в эксперименте удалением всей железы или ее передней доли. Наиболее подробно последствия гипофизэктомии изучены у собак и крыс. У молодых животных после удаления гипофиза развивается сложный симптомокомплекс, обусловленный дезорганизацией обмена веществ и регуляции эндокринных функций. Самым заметным внешним проявлением этого состояния является резкое нарушение роста и общего развития животных. Остановка роста связана с выпадением соматотропной и тиреотропной функций гипофиза. Большинство других нарушений обусловлено недостаточным образованием гормонов в периферических железах — щитовидной, надпочечных и половых, которые подвергаются атрофии вследствие выпадения соответствующих функций гипофиза. У гипофизэктомированных животных наблюдаются вялость и малоподвижность, снижение основного обмена, склонность к гипогликемии, гипотермия, гипотензия, понижение резистентности к различным неблагоприятным воздействиям. У человека полная недостаточность функции гипофиза бывает врожденной и приобретенной. Наиболее частые причины заболевания — опухоль, послеродовой некроз гипофиза, травма основания черепа, воспаление, тромбоз, вирусная инфекция. Поражение железы в эмбриональном или препубертатном периоде ведет к карликовости, половому недоразвитию, ослаблению функций щитовидной железы, эндокринообменным нарушениям, снижению реактивности. При разрушении более 95% массы железы у взрослых людей развивается гипофизарная кахексия, или болезнь Симмондса, характеризующаяся сильнейшим истощением, атрофией щитовидной, надпочечных и половых желез, мышечной ткани, висцеральных органов, разрушением костной ткани, выпадением зубов и волос, расстройством функций вегетативной нервной системы, гипогликемией, повышением чувствительности к инсулину. Большинство нарушений связано с прекращением выработки соматотропина и кортикотропина. Гипофункция аденогипофиза. Патогенез и симптомы гипофункции аденогипофиза в основном совпадают с таковыми при пангипопитуитаризме. Для парциальной недостаточности аденогипофиза характерно уменьшение продукции какого-нибудь одного гормона. Например, раннее выпадение или угнетение соматотропной функции влечет за собой развитие карликовости, или гипофизарного нанизма. Генерализованное уменьшение скорости синтеза белков ведет к атрофии мышечной и соединительной тканей, которая внешне проявляется общим постарением, дряблостью кожи. Половые органы остаются в инфантильном состоянии. Парциальная гонадотропная недостаточность приводит к инфантилизму: у девочек — к отсутствию менструаций, бесплодию, у мальчиков — к гипоплазии яичек, физическому и половому недоразвитию. Гиперфункция аденогипофиза. Большинство патологических изменений, наблюдающихся у человека при гиперфункции аденогипофиза, можно воспроизвести в эксперименте введением экстрактов гипофиза или отдельных гормонов. Гиперпродукция соматотропина у человека проявляется в виде гипофизарного гигантизма или акромегалии, в зависимости от того, в каком возрасте возникла патология. Гипофизарный гигантизм развивается при избыточной секреции соматотропина в молодом возрасте, до закрытия эпифизарных хрящей. Аналогичные гормональные сдвиги в более позднем возрастном периоде, после закрытия эпифизарных швов и завершения роста, являются причиной акромегалии. Источником повышенной секреции соматотропина при акромегалии является эозинофильная аденома гипофиза. Отдельные части тела при этом непропорционально увеличиваются, черты лица резко укрупняются. Одновременно развивается спланхномегалия (увеличение печени, селезенки, сердца и др.). Эти изменения обусловлены усилением периостального роста и разрастанием мягких тканей. При акромегалии концентрация соматотропина в крови может превышать нормальные показатели в 100 раз и более. Патологическое влияние избытка соматотропина на организм определяется способностью гормона повышать проницаемость клеточных оболочек для аминокислот, ускорять их включение в синтезируемый белок, тормозить распад белков. В результате усиления липолиза и торможения образования жира из углеводов увеличивается мобилизация жира из депо, содержание неэстерифицированных жирных кислот в крови, их окисление в печени и образование кетоновых тел. Благодаря воздействию соматотропина на различные звенья регуляции углеводного обмена при акромегалии часто наблюдается гипергликемия, снижение толерантности к углеводам, уменьшение чувствительности к инсулину. Патологическое воздействие соматотропина на соединительную, костную и хрящевую ткани при акромегалии обусловлено, в частности, способностью гормона стимулировать образование оксипролина (важнейшего компонента коллагена) и хондроитинсульфата. Эти и ряд других эффектов соматотропина опосредуются особым белковым фактором — соматомедином, который образуется в печени под его влиянием. Другая распространенная форма гиперфункции аденогипофиза — болезнь Иценко-Кушинга, характеризующаяся увеличением выработки кортикотропина и как следствие — чрезмерной секреции кортизола и других гликокортикоидов надпочечными железами. Гиперпролактинемия, источником которой чаще всего является доброкачественная опухоль, происходящая из лактотропоцитов аденогипофиза, вызывает у женщин синдром галактореи — аменореи. Основу его патогенеза составляют стимуляция образования и выделения молозива, а также нарушение созревания фолликулов в яичниках и подавление овуляции. У мужчин повышенная секреция пролактина может служить причиной угнетения сперматогенеза и бесплодия. Эффекты повышения секреции кортикотропина, тиротропина и гонадотропинов сводятся главным образом к гиперфункции надпочечных, щитовидной и половых желез и будут рассмотрены в соответствующих разделах. Нарушения функций нейрогипофиза. Повышение секреции вазопрессина способствует накоплению жидкости в организме. Оно играет важную роль в патогенезе рефлекторной анурии (например, при болевом шоке) и отеков, в частности при циррозе печени, когда нарушается инактивация гормона. Результатом чрезмерной секреции вазопрессина или введения его лабораторным животным является также повышение тонуса периферических сосудов. Недостаточность вазопрессина возникает при удалении нейрогипофиза, при поражении супраоптического, паравентрикулярного ядер гипоталамуса или гипоталамо-нейрогипофизарного нервно-проводникового пути. В результате развивается несахарный диабет, или несахарное мочеизнурение. У некоторых больных несахарный диабет развивается на фоне нормального или даже повышенного содержания вазопрессина в крови. По-видимому, в этих случаях патогенез заболевания связан с повышенной инактивацией гормона или, что более вероятно, с недостаточной чувствительностью к нему дистальных частей канальцев нефронов, в которых происходит обратное всасывание воды. И абсолютная, и относительная недостаточность вазопрессина нарушают реабсорбцию воды в канальцах нефронов, что ведет к полиурии, полидипсии и гипотензии. Больные выделяют за сутки 3 — 8 л, мочи с низкой относительной плотностью. Нередко диурез составляет 10 — 12 л, а в отдельных случаях доходит до 40 — 43 л. Некоторые патологические изменения, наблюдаемые после удаления нейрогипофиза, связаны, вероятно, с дефицитом окситоцина. Предполагают, что изменение секреции окситоцина играет роль в патогенезе нарушения родовой деятельности и лактации, дискинезии желчных путей. Нейроэндокринные заболевания Одни и те же патологические процессы могут развиваться как при поражении гипоталамуса, так и при первичном нарушении функций гипофиза. И при несахарном диабете, и при нарушении полового развития или роста нередко обнаруживают признаки изменения нейросекреции, нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы. Даже в тех случаях, когда первичный патологический очаг появляется в гипофизе, в процесс всегда вовлекается гипоталамус. Так, эозинофильная аденома аденогипофиза, которая является источником повышенной продукции соматотропина и причиной гигантизма или акромегалии, может сопровождаться несахарным диабетом. Многие расстройства обмена веществ, терморегуляции, полового и физического развития, осложняющие течение основного эндокринного заболевания, обусловлены поражением промежуточного мозга. Иногда нарушения нейроэндокринной регуляции возникают в результате поражения внегипоталамических структур — миндалевидного тела, гиппокампа и др. Эндокринно-обменные нарушения диэнцефально-гипофизарного происхождения выделяют в группу нейроэндокринных заболеваний. Типичным примером является адипозогенитальная дистрофия, которая возникает в результате ослабления гонадотропной активности гипофиза и нарушения гипоталамической регуляции жирового обмена. Это ведет к задержке полового развития, гипоплазии половых органов, крипторхизму, аменорее. Развивается ожирение с характерным отложением жира в области плеча, груди, живота, таза и бедер. Основной обмен и температура тела понижены, в ряде случаев отмечают полиурию, жажду и постоянное чувство голода. Нейроэндокринные нарушения могут быть результатом патологических влияний на развивающийся головной мозг в раннем онтогенезе. Некоторые формы эндокринного бесплодия у женщин, обусловленные нарушением половой цикличности, связывают с приемом их матерями во время беременности гормональных и других лекарственных средств. В эксперименте данную патологию воспроизводят однократным введением тестостерона новорожденным крысятам-самкам. До пубертатного возраста такие животные по своему росту и развитию внешне ничем не отличаются от интактных крыс того же помета. Однако в то время, как у контрольных крыс половозрелого возраста наблюдается регулярный 4 — 5-дневный эстральный цикл, у андрогенизированных животных обнаруживается постоянная течка, поликистоз яичников. Перечисленные нарушения обусловлены первичным воздействием андрогенов на структурные образования гипоталамуса, ответственные за циклическую секрецию лютропина гипофиза, которая обеспечивает процессы овуляции. Экспериментально доказана возможность формирования нейроэндокринной патологии вследствие неадекватного воздействия на развивающийся мозг нейромедиаторов, опиоидов, глюкокортикоидов, тироксина и других гормонов, а также пренатального стресса. Данное явление известно как гормонально-медиаторный импринтинг нейроэндокринной патологии (А. Г. Резников). Патология нейрогипофиза. Несахарный диабет. Синдром Пархона. Повышение секреции вазопрессина способствует накоплению жидкости в организме. Оно играет важную роль в патогенезе рефлекторной анурии (например, при болевом шоке) и отеков, в частности при циррозе печени, когда нарушается инактивация гормона. Результатом чрезмерной секреции вазопрессина или введения его лабораторным животным является также повышение тонуса периферических сосудов. Недостаточность вазопрессина возникает при удалении нейрогипофиза, при поражении супраоптического, паравентрикулярного ядер гипоталамуса или гипоталамо-нейрогипо-физарного нервно-проводникового пути. В результате развивается несахарный диабет, или несахарное мочеизнурение. У некоторых больных несахарный диабет развивается на фоне нормального или даже повышенного содержания вазопрессина в крови. По-видимому, в этих случаях патогенез заболевания связан с повышенной инактивацией гормона или, что более вероятно, с недостаточной чувствительнотью к нему дистальных частей канальцев нефронов, в которых происходит обратное всасывание воды. И абсолютная, и относительная недостаточность вазопрессина нарушают реабсорбцию воды в канальцах нефронов, что ведет к полиурии, полидипсии и гипотензии. Больные выделяют за сутки 3-8 л, мочи с низкой относительной плотностью. Нередко диурез составляет 10-12 л, а в отдельных случаях доходит до 40-43 л. Некоторые патологические изменения, наблюдаемые после удаления нейрогипофиза, связаны, вероятно, с дефицитом окситоцина. Предполагают, что изменение секреции окситоцина играет роль в патогенезе нарушения родовой деятельности и лактации, дискинезии желчных путей. Патология надпочечников. Первичный и вторичный альдостеронизм. Феохромоцитома. Альдостеронизм. Различают первичный и вторичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) чаще всего сопровождается гормонально-активной аденомой клубочковой зоны, называемой альдостеромой, секретирующей избыточное количество альдостерона. Это приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек. Натрий задерживается в организме. Его концентрация во внеклеточном пространстве в большинстве случаев увеличивается. Одновременно в почках в связи с усилением реабсорбции натрия конкурентно тормозится реабсорбция калия, что способствует значительной потере внутриклеточного калия. Это сопровождается перераспределением ионов натрия и водорода. Проявления альдостеронизма заключаются в следующем: Повышение кровяного давления в связи с повышением тонуса артериол; это вызвано увеличением концентрации ионов натрия в клетках, что усиливает реакцию клеток на симпатические импульсы и потенцирует действие норадреналина; Развитие мышечной слабости и временных параличей в связи с потерей калия; уменьшается сократимость мышц и возникают парезы и параличи, которые могут длиться на протяжении многих суток; 3. Полиурия в связи со снижением концентрации калия в клетках, что уменьшает реакцию канальцевого эпителия почек на АДГ. Возможно, полиурия является одной из причин того, что при первичном альдостеронизме, несмотря на задержку натрия, не бывает отеков в отличие от вторичного альдостеронизма. Определенную роль играет и отсутствие застоя в венозной системе; Гипокалиемический алкалоз; потеря ионов хлора (вместе с ионами калия) ведет к снижению их уровня в крови и компенсаторному увеличению в экстрацеллюлярном депо бикарбонатов (связывание избытка натрия); алкалоз может стать некомпенсированным и привести к развитию тетании; Уменьшение в плазме крови концентрации ренина и ангиотензина II; это связано с гиперволемией, которая оказывает тормозящее влияние на секрецию ренина. Вторичный альдостеронизм появляется на фоне патологических процессов, развивающихся вне надпочечников: недостаточности правого сердца, цирроза печени, злокачественной гипертензии и др. Феохромоцитома Функция мозгового слоя усиливается, как правило, в экстремальных ситуациях, действии ноцицептивных раздражителей, когда происходит активация симпатико-адреналовой системы. Иногда в основе гиперфункции мозгового слоя надпочечников лежит образование опухоли из клеток мозгового слоя надпочечника или вненадпочечниковой хромаффинной ткани - хромаффиномы. Она чаще бывает доброкачественной (феохромоцитома) и реже злокачественной (феохромобластома). Опухоль встречается относительно редко: поданным вскрытий, в 0,04 %. Однако среди больных артериальной гипертензией она встречается намного чаще. Размеры опухоли колеблются в широких пределах - от микроскопических до опухолей массой 3,5 кг. Клетки хромаффиномы секретируют катехоламины - адреналин, норадреналин, дофамин, иногда серотонин. Количество и соотношение секретируемых продуктов варьирует, что создает большие различия в клинических проявлениях заболевания. Сердечно-сосудистый синдром проявляется прежде всего пароксизмальным или постоянным повышением артериального давления. Наблюдаются различные изменения деятельности сердца: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма типа экстрасистолии, блокады пучка Гиса, мерцания предсердий. Возможно развитие нерезко выраженного диабета, тиреотоксикоза. Описаны гиперхолестеринемии; для больных с феохромоцитомой типично раннее развитие атеросклероза. Нервно-психический синдром проявляется во время пароксизмов головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной возбудимостью нервной системы, судорогами. Реже феохромоцитома сопровождается желудочно-кишечным синдромом, для которого характерны тошнота, рвота, запор, иногда изъязвление стенки желудка или кишечника с последующим развитием кровотечения. Биологическая роль глюкокортикоидов. Показания и противопоказания для применения глюкокортикоидов в клинике. Осложнения глюкокортикоидной терапии. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Физиологическая роль глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды оказывают самое большое влияние на углеводный обмен, причем наиболее сильное влияние в этом направлении принадлежит кортизолу (гидрокортизону), более слабое — кортизону и кортикостерону. Это влияние заключается в активизации процессов глюконеогенеза. Глюкокортикоиды способствуют увеличению запасов глюкогена в печени и мышцах и удалению азота. Введение в повышенной дозе гормонов этой группы вызывает надпочечниковый диабет, отличающийся увеличенным уровнем сахара в крови, гликозурией и резистентностью к инсулину. Глюкокортикоиды увеличивают мобилизацию жиров и усиливают их концентрацию в печени. Увеличивается уровень холестерина и фосфолипидов в крови. Увеличенное выделение гормонов коры надпочечников благоприятствует развитию склероза. Влияние глюкокортикоидов на белковый обмен отражается в усиленном катаболизме белков. По мере уменьшения белка в соединительной и мышечной тканях увеличивается противовоспалительное действие кортизола, который кроме того ослабляет реакцию соединительной ткани на травму, уменьшает гиперемию, отек и способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов. Очень важное значение и влияние имеют глюкокортикоиды на увеличение сопротивляемости организма на действие таких факторов, как травма, инфекция, холод. Эти гормоны совершенно отчетливо уменьшают степень аллергических реакций. Глюкокортикоиды в небольшой степени влияют на характер электролитного обмена, задерживая в организме натрий и увеличивая потерю калия. Кортизол влияет на кровообращение, усиливая чувствительность прекапиллярных артериол на норадреналин. Поэтому применение его во время шока может восстановить нормальное давление крови (15). Наконец, гормоны из группы глюкокортикоидов уменьшают количество циркулирующих в крови лимфоцитов и, как отмечено выше, тормозят выделение АСТН. |