Учебник по клиндиагностике (укр.). Учебник по клиндиагностике (укр. Вступ предмет клінічної діагностики
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
Глава II СИМПТОМИ ТА СИНДРОМИ ХВОРОБ. ДІАГНОЗ. ПРОГНОЗ СИМПТОМИ ХВОРОБ Патологічний процес викликає в організмі порушення функціонального стану окремих органів або призводить до їх морфологічних змін, які відрізняють хвору тварину від здорової. Ці змін» називають симптомами (від грецьк. symptoma — випадок, співпа-дання) або ознаками хвороби. Ряд авторів не надають значення різниці в термінах «симптом» і «ознака». Інші вчені, в тому числі А. В. Синьов і В. І. Зайцев, до симптомів хвороби відносять функціональні зміни з явищами динамічного характеру (шуми хлюпання, кашель, гарячка, збільшення частоти пульсу і дихання,, хрипи і т. д.), а ознаками називають морфологічні зміни, спричинені хворобливим процесом (набряк, рана, виразка, висипи іт. д.). Досвід показує, що в більшості випадків функціональні та морфологічні зміни називають і симптомами й ознаками, не розмежовуючи їх. За методом виявлення усі симптоми поділяють на об'єктивні і умовно суб'єктивні. Об'єктивні симптоми лікар ветеринарної медицини виявляє при загальному дослідженні тварини чи дослідженні окремих систем (наприклад, хрипи, підвищення температури). Суб'єктивні симптоми — це ті, про які повідомляє хвора людина, У тварин відсутній дар мови й тому в практиці ветеринарної медицини можуть бути лише умовно суб'єктивні симптоми, їх не можна виявити дослідженням тварини, але при спостереженні за нею лікар помічає деякі ознаки, на основі яких він визначає той чи інший стан тварини. Наприклад, коліки, затруднене ковтання корму свідчать про болючість, розчухування деяких місць — про сверблячку. Досліджуючи тварину, лікар не може відчути біль чи сверблячку у тварини, а тварина не розповість йому про них. Але поводження тварини дає змогу лікарю зробити висновки про наявність цих симптомів, які є умовно суб'єктивними. Залежно від локалізації симптоми поділяють на загальні та місцеві. Загальні є результатом реакції усього організму (підвищення температури, погіршення апетиту та ін.), а поширення місцевих обмежується патологічним фокусом (наприклад, тупий перкусійний звук над ділянкою запалення легень). За значенням для встановлення діагнозу симптоми поділяють на специфічні або патогномонічні, типові, важливі або провідні, нетипові, маловажливі, випадкові. Патогномонічними або специфічними симптомами вважаються такі, які характерні лише для одного захворювання, і тому 25 природно, що встановлення їх має вирішальне значення для діагностування даної хвороби. Прикладами таких патогномонічних симптомів можуть бути: тільця Негрі при сказі, шуми хлюпання при вислуховуванні серця — для перикардиту, скакаючий пульс — для недостатності клапанів аорти, наявність Bacillus anthracis — для сибірки і т. д. На жаль, таких патогномонічних симптомів обмаль. Типові — це симптоми, наявність яких обов'язкова для тієї чи іншої хвороби, але їх, на відміну від патогномонічних, виявляють й при інших хворобах. Наприклад, притуплення перкусійного звуку при крупозній пневмонії вважається симптомом типовим, однак воно може спостерігатися і при інших патологічних процесах у легенях — катаральному запаленні легень, абсцесі легень та інших хворобах. І все ж типові симптоми є дуже важливими для встановлення діагнозу. Кожне захворювання проявляється багатьма симптомами, але один з них або навіть кілька є найбільш важливими або провідними, оскільки становлять основу для розпізнавання хвороби. Наприклад, при травматичному перикардиті у корів виявляють венозний застій, набряки, підвищення температури, збільшення частоти пульсу, зменшення сили тонів, максимального артеріального тиску, зміни габітусу, гіпотонію передшлунків та ін. Однак жоден з цих симптомів не є провідним, оскільки основними, вирішальними для встановлення діагнозу є шуми тертя та хлюпання, які знаходять при вислуховуванні серця. Ось тому їх і називають.провідними або важливими. За окремими симптомами лікар може передбачити подальший розвиток хвороби, тобто прогнозувати її завершення. Зважаючи на значимість для прогнозування, розрізняють сприятливі, несприятливі, загрожуючі й безнадійні симптоми. Сприятливими симптомами, наприклад, вважаються поява апетиту, скорочень рубця при атонії передшлунків, зниження до нормальної тем-' ператури тіла, тобто ті, які є передвісниками видужання тварини. Несприятливі симптоми свідчать про подальший розвиток патологічного процесу, перехід його в більш тяжку стадію. Загрожуючі — це симптоми, що можуть призвести до швидкої загибелі тварини, якщо їй не надати кваліфікованої допомоги. Наприклад, ознаки асфіксії при гострій тимпанії рубця, гострому розширенні шлунка, метеоризмі кишечника. Безнадійними симптомами вважають такі, при яких тварини не видужують і прогноз буде несприятливим; наприклад, встановлення шуму хлюпання у серцевій сумці у корів, що є патогномонічним симптомом для травматичного перикардиту. 26 СИНДРОМИ ХВОРОБ При багатьох хворобах окремі симптоми з'являються не ізольовано, а в поєднанні з іншими, в певній послідовності, зумовлюючи та доповнюючи один іншого. Таку групу симптомів називають симптомокомплексом або синдромом. Наприклад, при запаленні серцевої сумки у корів (перикардит) нагромаджується ексудат, який подразнює рецептори перикарда, що призводить до збільшення частоти пульсу і затруднює роботу серця. Зменшується надходження крові до серця, вона застоюється у великих судинах, що призводить до підвищення венозного тиску, розвитку набряків, зниження максимального артеріального тиску. Ексудат у серцевій сумці зумовлює збільшення перкусійних меж серця, зміну характеру перкусійного звуку, появу шумів хлюпання, зміну положення тіла в просторі і т. д. Усі ці симптоми становлять синдром запалення перикарда. ДІАГНОЗ Діагноз (від грецьк.— diagnosis — розпізнавання, визначення) — короткий висновок про суть хвороби та стан хворої тварини, виражений у нозологічних термінах (від грецьк. слова nosos — хвороба). Постановка діагнозу хвороби — відповідальне й складне завдання у практичній діяльності лікаря ветеринарної медицини, тому що «...пізнання хвороби є вже половина лікування» (Муд-ров М. Я.). Діагноз не є щось закінчене, оскільки захворювання не стан, а процес, тому і діагноз динамічний — розвивається разом із розвитком хворобливого процесу, з ходом і перебігом захворювання. Діагноз у своєму історичному розвитку був спочатку симптоматичним (кашель, блювота, діарея і т. д.). У XVIII ст. разом з успіхами анатомії з'явилося прагнення встановити анатомічний діагноз, локалізацію патологічного процесу (гастрит, метрит, мастит і т. д.). У середині XIX ст. переважаючим стає патологоанато-мічний діагноз. Однак і анатомічний, і патологоанатомічний діагнози не могли задовольнити практику, тому що тут не враховували ні етіології, ні функціональних змін. Наприклад, гастрит, але який? Гіпоацид-ний, гіперацидний чи анацидний? Другій половині XIX ст. характерний бурхливий розвиток мікробіології. Варто лише згадати знамениті відкриття Р. Кохом збудників сибірки, туберкульозу, холери, щоб зрозуміти ті революційні зміни, які були внесені в діагностику хвороб. У практику медицини і ветеринарії почали інтенсивно впроваджувати етіологічний діагноз (aetiologia, від грецьк. aitia; aetia — причина), який широко застосовують у ветеринарній медицині й донині, особливо 27 при встановленні інфекційних та паразитарних хвороб. У цей же період бурхливо розвивається фізіологія, і в практику впроваджують функціональний діагноз (наприклад, гіпоацидний гастрит). Так поступово в клініці дотримують та обґрунтовують вимоги повного або розгорнутого діагнозу хвороби, який повинен грунтуватися на встановленні: а) причини хвороби; б) морфологічному елементі, тобто визначенні локалізації процесу, характері та ступені морфологічних змін; в) функціональному елементі, тобто визначенні ступеня і характеру функціональних розладів, що супроводжують хворобу; г) патогенетичному елементі — урахуванні механізму розвитку хвороби та специфіки її перебігу залежно від індивідуальних особливостей хворої тварини. Якщо поставлений діагноз не відповідає таким елементам і в ньому знайшли втілення лише один або кілька елементів, його називають неповним, його ще прийнято називати діагнозом хвороби (diagnosis morbi), оскільки він поставлений на основі об'єктивних симптомів хвороби, які в більшій чи меншій мірі характерні усім хворим тваринам (наприклад, катаральна бронхопневмонія). Діагноз хвороби — це важливий, але лише перший етап у роботі лікаря, тому що в результаті його встановлення ще не відомі усі особливості даного хворого пацієнта, а щоб ус"пішно лікувати, необхідно мати про нього повне уявлення. «Я маю намір подати Вам нову істину, якій багато хто не повірить і яку, можливо, не всі з Вас збагнуть. Терапія полягає ні в лікуванні хвороби, ні в лікуванні причин її... терапія полягає в лікуванні самого хворого» (Мудров М. Я.). Ці мудрі слова, висловлені понад 170 років тому великим російським терапевтом, актуальні й понині. Минуть роки, століття, але людство буде вічно вдячним йому, оскільки лікар зобов'язаний ураховувати всі індивідуальні особливості свого пацієнта, тобто перейти від діагнозу хвороби до діагнозу хворого пацієнта, до індивідуального діагнозу (diagnosis aegroti). Це можливо лише тоді, коли лікар детально дослідить усі системи організму, проаналізує взаємозв'язок і взаємозумовленість одержаних симптомів, встановить причини хвороби і фактори, що призвели до її розвитку. При подібному аналізі може з'ясуватися, що у хворого пацієнта, крім діагнозу основної хвороби, є ще супровідна (супут-на) хвороба і ускладнення. Основна хвороба — це та, що відіграє вирішальну роль у житті та продуктивності тварини, а супутня хвороба має другорядне значення, вона, як правило, виникає раніше основної, знижує резистентність організму й сприяє виникненню основної. Ускладнення — це порушення, які патогенетичне пов'язані з основною хворобою, а інколи супутною і впливають на перебіг основної хвороби, й іноді є вирішальними для подальшого прогнозу. Наприклад, уже при народженні у телят знаходять ознаки А-вітамінної недостатності у вигляді рогової дистрофії епітелію слизових оболонок дихальних шляхів, органів травлення. А-гі- 28 повітаміноз поряд з іншими факторами призводить до виникнення і розвитку гострих респіраторних хвороб (парагрипу, інфекційного ринотрахеїту), які потім ускладнюються різними сапрофітними мікроорганізмами з виникненням пневмонії. Респіраторний синдром є основним діагнозом. У своєму перебігу він в більшості випадків ускладнюється міокардозом, який значною мірою впливає на подальший перебіг хвороби, а іноді призводить до загибелі тварин. У великих спеціалізованих господарствах часто виникають масові захворювання з охопленням 70—100 % поголів'я. У таких випадках лікар повинен ставити груповий діагнозі проводити на основі нього групову терапію. Проте навіть у цих випадках він зобов'язаний звертати увагу на окремих тварин, у яких захворювання перебігає тяжче (з ускладненнями), ставити індивідуальний діагноз і додатково здійснювати індивідуальну терапію. За часом розпізнавання хвороби розрізняють ранній і пізній діагноз. Ранній діагноз, поставлений на початку розвитку патологічного процесу, особливо на передклінічній (субклінічній) стадії, забезпечує своєчасне проведення лікувальних і профілактичних заходів. Пізній діагноз ставлять у період найбільшого розвитку патологічного процесу або коли захворювання розпізнаються лише на розтині (секційний діагноз). За ступенем обгрунтованості діагноз може бути: орієнтовним, коли його встановлюють у ході дослідження хворого пацієнта як робочу гіпотезу; попереднім — ставлять після початкового дослідження пацієнта, яке обмежується застосуванням загальноклініч-них методів дослідження, він є вихідним для розробки плану подальшого обстеження; заключний — встановлюють після всебічного обстеження хворого пацієнта, в тому числі із застосуванням спеціальних методів дослідження. За ступенем достовірності діагноз буває точним, помилковим і сумнівним або діагноз під знаком запитання — ставлять у тяжких для розпізнавання випадках, коли немає впевненості в правильності розпізнавання хвороби. Якщо хвороба закінчилася летально, то для лікаря корисно порівняти прижиттєвий діагноз з патологоанатомічним. Побудова діагнозу. Лікарська думка при побудові діагнозу проходить три етапи: дослідження хворої тварини, тобто збирання симптомів хвороби; аналіз одержаних симптомів, вивчення їх походження і взаємозв'язку, з'ясування характеру змін в тих чи інших органах і системах, що призвели до виникнення даних симптомів, вивчення причин, що зумовили розвиток симптомів; висновки, тобто постановка діагнозу. Таким чином, лікарське клінічне мислення взагалі й діагностичне зокрема відбувається за загальним діалектичним шляхом пізнання істини. Цей шлях можна характеризувати такими словами: «Від живого споглядання до абстрактного мислення і від нього — 29 до практики — такий є діалектичний шлях пізнання істини, пізнання об'єктивної реальності» (Ленін В. І. «Философские тетради»). Однак дослідження хворої тварини не є пасивним, механічним процесом спокійного систематичного нагромадження якоїсь суми фактів для наступного в певний момент їх аналізу та синтезу. І діагноз далеко не завжди формується з теоретичної формули: спочатку всебічне загальне дослідження хворої тварини, потім всебічний аналіз одержаних даних, а потім уже в результаті синтезу — діагноз. «Було б помилкою думати,— говорив Г. А. Захар'-їн,— що розпізнавання робиться лише після дослідження... Останнє не механічне заняття, а дуже діяльний, допитливий душевний стан... Розпізнавання робиться поступово вже під час самого дослідження». Дійсно, вже на ранніх стадіях обстеження хворої тварини, іноді при першому погляді, в ході збирання анамнезу хвороби або життя, при одержанні тих чи інших даних об'єктивного дослідження лікар робить діагностичні припущення або робочі діагностичні гіпотези. Ці орієнтовні діагнози відіграють роль тієї керівної ідеї, яка на певний період дає напрям і лікарському розпитуванню, і об'єктивному дослідженню, і лікарському мисленню. «Збирання фактів або дослідження хворого,— висловлювався С. П. Боткін,— повинне проводитися з певною керівною ідеєю, без якої легко зробити помилки, недогляди і, втративши масу часу, прийти до неправильних висновків... Ця керівна ідея є по суті перша гіпотеза, яку лікар робить більш або менш свідомо на підставі перших прийомів дослідження». Отже, перший етап побудови діагнозу — збирання симптомів, дослідження хворої тварини — це дуже активний, живий, творчий процес, в ході якого кожний виявлений симптом, кожний новий факт або результат дослідження зараз же зважується й оцінюється і сам по собі, і з точки зору робочої гіпотези даного моменту. В ході подальшого дослідження, в міру виявлення нових симптомів керівну, робочу діагностичну гіпотезу або підтверджують, або спростовують. В останньому випадку створюється нова гіпотеза, якою лікар і керується в подальшому дослідженні. Завдяки тому, що лікар при своєму дослідженні керується тією чи іншою діагностичною ідеєю, його дослідження у кожний даний момент має до певної міри плановий, цілеспрямований характер, і внаслідок цього значно полегшується вибір необхідних методів дослідження. Дуже важливим при цьому є правильне, об'єктивне й критичне ставлення лікаря до своїх робочих гіпотез, спокійний, уважний їх перегляд та сувора перевірка при перших же фактах, що їм суперечать. Якщо гіпотеза не витримує перевірки, слід негайно відмовитися від неї і побудувати нову гіпотезу. Надмірне захоплення початковою гіпотезою й іноді мимовільне намагання підігнати під зо неї досліджувані факти — одна з частих причин діагностичних помилок (Черноруцький М. В., 1954). Після закінчення повного дослідження хворого пацієнта всі одержані дані піддають систематичному і старанному аналізу, групують і зіставляють, незалежно від того, встановлений вже діагноз чи ні, в першому випадку для перевірки діагнозу, в другому — для його побудови. А тому, що діагноз є безпосередньою метою дослідження, то цілком природним є наполегливі й постійні спроби лікарської думки якнайшвидше наблизитися до цієї мети. Тому діагностичні робочі гіпотези в ході дослідження виникають, якщо в цьому є потреба, дуже часто, змінюючи одна одну доти, поки, нарешті, остання з них, витримавши цілий ряд перевірок, не стане остаточним і обгрунтованим діагнозом, який уже дає змогу лікарю діяти, тобто переходити до лікування. Яким же чином на цьому останньому етапі лікар будує діагноз? За способом побудови й обгрунтування діагноз буває: а) прямий, коли розпізнавання відбувається прямим шляхом — від симптомів до хвороби; картину даної хвороби зіставляють з типовою картиною відповідної нозологічної одиниці. Постановка прямого діагнозу дуже спрощується і полегшується, якщо є пато-гномічні або специфічні симптоми; б) диференціальний (diagnosis differentialis), коли доводиться зіставляти, виважувати й вибирати між кількома більш або менш ймовірними захворюваннями, шукати різницю між даним діагнозом і всіма іншими подібними хворобами, і лише після усунення ряду менш ймовірних припущень зупинитися на найбільш ймовірному, тобто це постановка діагнозу шляхом усунення (diagnosis per exclusionet); в) діагноз шляхом спостереження (diagnosis ex observations) встановлюють після більш-менш тривалого спостереження за пацієнтом, коли з'являються нові, більш важливі й вирішальні симптоми, нові дані, одержані за допомогою додаткових інструментальних чи лабораторних (бактеріологічних, серологічних, біохімічних, мікроскопічних, гістологічних і т. д.) досліджень; г) діагноз по лікувальному ефекту (diagnosis ex juvantibus) встановлюють на підставі позитивних результатів специфічного для даної патології лікування, наприклад, застосування специфічної гіперімунної сироватки при лікуванні хворих бешихою чи специфічного анатоксину для лікування стовбняку (правцю), колі-фа-гу — при колібактеріозі, натрію сірчистокислого — при отруєнні синильною кислотою (ціанідами). Таким чином, діагноз — це творчий процес, у якому головною дійовою особою є лікар, його знання, досвід, цілеспрямована і постійна робота над своїм удосконаленням, тому що «...в лікарському мистецтві немає лікарів, які закінчили свою науку» (Муд-ров М. Я.). 31 Діагностичні помилки. Джерела діагностичних помилок дуже різноманітні, але, узагальнюючи, їх можна систематизувати в три основні групи. Перша — це об'єктивні причини, пов'язані з недостатньою вивченістю хвороби, незначною кількістю симптомів, недостатньо розробленими методами діагностики хвороби, великою подібністю даного захворювання з іншими, особливою складністю об'єкта дослідження. Однак об'єктивні труднощі лише створюють можливості помилок, а перетворення цієї можливості в дійсність залежить від суб'єктивних факторів, тобто від лікаря. Недостатні знання, неуважність, поспішне поверхневе і непослідовне дослідження, зайва самовпевненість лікаря, коли він, надіючись на свій досвід і знання, ігнорує можливість застосування лабораторних методів дослідження, не критичне відношення до анамнестичних даних, упередженість у клінічному мисленні, коли лікар висуває яку-небудь діагностичну гіпотезу, а в подальшому прагне пристосувати патогенетичне не пов'язані між собою симптоми під даний діагноз — ось основне джерело діагностичних помилок. Третя група діагностичних помилок—це зовнішні фактори: погані умови для дослідження, неможливість провести додаткові дослідження. І все-таки лікар, який постійно працює над своїм удосконаленням у методиці та методології дослідження пацієнтів, систематично підвищуючи свій теоретичний рівень, може правильно поєднувати результати загальноклінічних і додаткових методів дослідження, давати об'єктивну оцінку одержаним симптомам, логічно мислити й робити правильні висновки. ПРОГНОЗ ХВОРОБИ Прогноз (від грецьк. prognosis — передбачення, завбачення) — передбачення перебігу і закінчення хвороби, обгрунтоване діагнозом хвороби та знаннями закономірностей перебігу патологічного процесу. Якщо діагноз є висновок про теперішнє, то прогноз — це обгрунтоване на діагнозі припущення про майбутнє (Захар'-їн Г. А.). Чим повніший і індивідуальніший діагноз, тим точнішим може бути прогноз. При визначенні прогнозу враховують: суть хвороби, тобто діагноз, індивідуальні особливості організму, наявність радикальних методів лікування та можливості їх застосування у даних умовах і створення для хворої тварини необхідних умов утримання та годівлі. У висловлюваннях стосовно прогнозу, в їх формулюванні лікар повинен бути стриманим, оскільки прогноз це завжди лише припущення. Постійна можливість перевірки прогнозу в ході захворювання дає змогу лікареві все більше й більше уточнювати своє передбачення. Підтвердження прогнозу робить лікаря більш 32 впевненим у собі, рішучішим у своїх висновках і діях, що є дуже важливим у практичній діяльності лікаря. Прогноз може бути: сприятливим, коли очікується видужання і збереження продуктивності тварини; несприятливим, коли лікар має справу з невиліковуваним на даний час захворюванням (сказ, туберкульоз, сап, травматичний перикардит, цукровий діабет, гнійний гепатит та інші хвороби); сумнівним або обережним, якщо клінічна картина хвороби складна, неможливо точно визначити стан окремих органів. Прийнято також розрізняти прогноз щодо життя (prognosis quoad vitam) і прогноз щодо збереження роб ото -здатності або продуктивності тварини (prognosis quoad la-borem). Наприклад, при хронічному маститі у корів прогноз щодо життя буде сприятливим, а щодо відновлення продуктивності несприятливим. Помилки прогнозу можуть бути зумовлені неправильно поставленим діагнозом, неточним визначенням глибини змін в органах і захисних сил організму тварин, а також труднощами передбачення особливостей перебігу хвороби. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Це офіційний документ, який складають на кожну хвору тварину, що знаходиться на стаціонарному лікуванні, а також на хворих високоцінних племінних тварин в елеверах і племінних господарствах. Історія хвороби має такі розділи: а) реєстрація хворої тварини; б) анамнез; в) стан хворої тварини у день надходження її в клініку — status praesens. У цей розділ записують дані об'єктивного дослідження. На основі результатів дослідження хворої тварини в бланк записують попередній діагноз., а пізніше — заключний; г) перебіг хвороби і лікування, де ведуть послідовне записування клінічних досліджень; результатів аналізів; методів лікування, дієти, режиму утримання; різних консультацій; закінчення хвороби; д) епікриз (від грецьк.— epikrisis — міркування) — коротке кінцеве міркування лікаря про особливості хвороби й результати проведеного лікування. В епікризі повинні знайти місце такі питання — індивідуальний діагноз і його обгрунтування, етіологія та особливості патогенезу захворювання у даної хворої тварини; особливості перебігу хвороби, ефективність проведеного лікування, стан хворої тварини на момент її виписування, подальший режим утримання та експлуатації, а також лікування, якщо в цьому є необхідність, надаються рекомендації власнику чи господарству щодо запобігання випадкам подібного захворювання серед інших тварин. 33 При летальному завершенні хвороби порівнюють дані клінічного та патологоанатомічного досліджень. Закінчується історія хвороби підписом лікаря ветеринарної медицини або куратора і датою її повного оформлення. |