Учебник по клиндиагностике (укр.). Учебник по клиндиагностике (укр. Вступ предмет клінічної діагностики
 Скачать 2.87 Mb.
|
|
82  від ізопотенціальної лінії і називають позитивними, а два (Q і S), що знаходяться внизу від неї, називають негативними. Зубець Р відбиває процеси збудження у передсердях. У нормі праве передсердя (висхідна лінія) збуджується раніше лівого й тому позитивна амплітуда правого передсердя дає перевагу над негативною амплітудою лівого, що робить зубець Р позитивним. Інтервал PQ показує час проходження імпульсу від синусового вузла до м'язів шлуночків (передсердно-шлуночкової провідності). Далі йде шлуночковий комплекс QRST. Він складається із початкової частини — QRS, яка відображає поступове охоплення збудженням міокарда шлуночків і кінцевої частини — зубця Т, який показує процеси реполяризації (відновлення позитивного заряду), тобто обмінні процеси в міокарді шлуночків при переході їх із стану збудження у стан спокою. Сегмент ST у здорових тварин розміщений на ізоелектричній лінії. Він відповідає періоду повної деполяризації (появі негативного заряду) міокарда шлуночків, коли вони знаходяться у стадії повного збудження і різниця потенціалів між їх основою і верхівкою відсутня. В ЕКГ розрізняють два періоди: систолічний — від початку зубця Р до кінця зубця Т і діастолічний (ТР) — від кінця зубця Т до початку чергового зубця Р. У свою чергу в систолічному періоді виділяють електричну систолу шлуночків серця, якій відповідає продовженість комплексу QRST. Електрокардіограма при фронтальних відведеннях має дещо іншу форму порівняно з одержаною при стандартних відведеннях (рис. 31). Зубець Р у такій електрокардіограмі виражений чітко, завжди позитивний, часто з невеликим розщепленням верхівки, зубець R — невеликої величини і лише в деяких тварин він зрівнюється з глибоким S. Як правило, зубець S є найвиразнішим елементом ЕКГ. Він широкий, глибокий, його нисхідне коліно круте, а висхідне — пологе. Добре виявляється позитивний зубець Т. Вважається, що така форма ЕКГ у великої рогатої худоби повин- 83 на бути основною, оскільки при фронтальних відведеннях добре реєструються біопотенціали основи й верхівки серця, а при стандартних відведеннях — різниця потенціалів між точками тіла тварини, розміщеними лише в ділянці проекції потенціалів верхівки серця. При аналізі ЕКТ визначають: форму й спрямованість зубців від ізопотенціальної лінії; висоту або вольтаж зубців (у мм або в mV); подовженість зубців та інтервалів (с); положення щодо ізо-електричної лінії на форму сегмента ST; напрямок електричної осі серця (лінії, яка з'єднує дві точки в серці з найбільшою різницею потенціалів). На основі одержаних результатів визначають кілька показників, які виражають у процентах: систолічний — відношення продовженості електричної систоли шлуночків — QRST до продовженості всього серцевого циклу — RR; відносну атріовентрику-лярну провідність — відношення продовженості інтервалу PQ до продовженості усього серцевого циклу; продовженість інтервалу PQ по відношенню до електричної систоли шлуночків; продовженості зубців Р і Т до всього серцевого циклу. Електрокардіограма дає змогу визначити порушення серцевого ритму, гіпертрофію відділів серця, запальні й дистрофічні процеси в міокарді, стан коронарного кровообігу, а також забезпечує об'єктивний контроль при застосуванні серцевих та інших лікарських засобів, які можуть спричиняти зміни функції серця. Так, зубець Р може бути збільшеним при гіпертрофії передсердь, симпатикотонусі, в початковій стадії гострого міокардиту або зменшеним і розширеним — при уповільненні проведення збудження по м'язу передсердь, що спостерігається при розвитку дистрофічних процесів у міокарді (міокардозі, у другій стадії гострого міокардиту). Негативним, тобто спрямованим вниз від ізоелек-тричної лінії серця, зубець Р стає при виникненні імпульсу збудження не у вузлі Кис-Флака, а в лівому передсерді або поблизу атріовентрикулярного вузла і поширюється в протилежному напрямку. Інтервал PQ може бути подовженим при збудженні вагусу і морфологічних змінах провідникової системи та міокарда передсердь, що можна диференціювати проведенням фізичного навантаження або атропіновою пробою. Якщо причиною продовження інтервалу PQ є ваготонія, то після проведення (проганяння) тварини або ін'єкції атропіну інтервал PQ зменшується, а при дистрофічних змінах міокарда, навпаки, стає більш тривалим (при міокардозі, міокардіофіброзі). Зменшення продовженості інтервалу PQ спостерігається при підвищеній збудливості міокарда, що характерно для першої стадії гострого міокардиту. Комплекс QRS може бути розширеним і деформованим (при міокардозі, перикардиті), а вольтаж окремих зубців його стає більшим або меншим. Високий зубець R виявляють у першу стадію 84 міокардиту, а низький, розширений і деформований — при дистрофічних процесах у міокарді (міокардозі). Заокруглена вершина, розщеплення і розширення зубця R свідчить про ураження провідникової системи серця та глибокі дистрофічні зміни міокарда. Збільшується вольтаж зубця R у першому відведенні при гіпертрофії лівого шлуночка, а при гіпертрофії правого шлуночка — він найвищий у III, а низький — в І відведеннях при глибокому зубці S в І відведенні. Розширення, притуплення і розщеплення зубця S є наслідком дифузних уражень міокарда шлуночків і його провідникової системи. Інтервал ST збігається з ізоелектричною лінією ЕКТ. Зміщення його і деформація є наслідком недостатності коронарного крово-. обігу, а продовженість залежить від частоти скорочень серця. Збільшення вольтажу зубця Т особливо характерне для гострого міокардиту, гіпертрофії серця, а зменшення вольтажу, розширення і деформацію його виявляють при ваготонії, дистрофічних змінах міокарда (друга стадія міокардиту, міокардоз, міокардіо-фіброз). При цих же захворюваннях зубець Т може бути негативним. Електрокардіографії належить важлива роль у системі кліні-ко-фізіологічного контролю при тренінгу спортивних коней. У більшості добре тренованих коней виявляють фізіологічну гіпертрофію-лівого шлуночка. Зміни ЕКГ характеризуються збільшенням вольтажу зубців Р, R і Т, зменшенням інтервалів PQ, QT, відхиленням» електричної осі серця у більшості коней вліво (Судаков М. О.,, 1965). Зубець Т, який часто у здорових коней буває двофазним,, після фізичного навантаження стає позитивно високим, що свідчить про посилення процесів метаболізму в серцевому м'язі і пра добрий функціональний стан міокарда. Патологічна гіпертрофія лівого шлуночка, яка відображає дис трофічні зміни міокарда у коней, характеризується значним збіль шенням тривалості комплексу QRS (більше 0,15 с), нерідко спосте рігаються зменшення вольтажу зубців Р, R і Т, відносне збіль шення інтервалів PQ, QT, систолічного показника, розширення зубця Т, деформація і зміщення інтервалу ST, що виражає недо статність кровопостачання міокарда, особливо гіпертрофованої стінки шлуночків, і порушення у ньому обмінних процесів. Значно меншого поширення у ветеринарній медицині набула векторелектрокардіографія (ВКТ), яка складається із трьох пе- тель — Р, QRS і Т (рис. 32). Петля Р відображає процес збудження передсердь, петля QRS — процес охоплення збудженням міокадра шлуночків, петля Т — обмінні процеси при переході міокарда шлу ночків з стану збудження у стан спокою. При аналізі ВКГ відмічають величину і форму петель, напрямок траси петлі QRS (по руху електронного променя за годинни- 85 32. Векторелектрокардіограма ковою або проти годинникової стрілки), напрямок головного вектора (лінії від ізоелектричного центра до найбільш віддаленої точки петлі QRS), розміщення петлі Т по відношенню до петлі QRS, відмикання петель QRS і Т біля ізоелектричного центра. ВКГ у деяких випадках значно уточнює показники ЕКГ. Фонокардіографія — це графічна реєстрація звукових явищ у серці — тонів і шумів. З цією метою частіше використовують дво- або багатоканальні фоноелектрокардіографи, які дають  змогу записувати звукові явища синхронно з електричними. Фонокардіограма (ФКГ) здорових тварин складається із коливань, які відображають І і II тони серця, між якими розміщуються інтервали систолічної та діастолічної пауз (рис. 33). Перший тон серця на ФКГ представлений коливаннями, які виникають після зубця Q синхронно із записаною ЕКГ. Початкові коливання цього тону мають низьку амплітуду і відображають систолу передсердь. Центральна частина коливань першого тону відрізняється високою їх амплітудою, є показником звуків від закриття атріовентрикулярних клапанів і відповідає зубцю S ЕКГ. Кінцева частина коливань характеризується нижчою амплітудою і відображає звуки, що утворюються при скороченні міокарда шлуночків і вібрації стінок аорти і легеневої артерії.Другий тон серця на ФКГ являє собою звукові коливання, які з'являються при зниженні зубця Т синхронно записаній ЕКГ, і відображає закриття півмісяцевих клапанів аорти та легеневої артерії. У нормі амплітуда коливань другого тону нижча амплітуди коливань першого. За допомогою ФКГ можна уточнити результати аускультації серця, особливо при появі ендокардіальних шумів, а також арит-  мії серця. ФКГ має велике значення в диференціальній діагностиці пороків серця та інших його хвороб, які супроводжуються ендо-кардіальним шумом, а також змінами тонів серця. ДОСЛІДЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ СУДИН Досліджують найбільш великі, поверхнево розміщені судини,, звертаючи увагу на їх наповнення і напругу стінок, а також артеріальний і венозний пульс. Артеріальний пульс досліджують м'якушами пальців найбільш доступних і великих артерій, які лежать на твердій основі. Так,. у коней пульс досліджують на зовнішній щелепній артерії (а. та-xillaris externa), у судинній вирізці нижньої щелепи, рідше—на поперековій лицьовій артерії (a. transversa faciei), поверхневій ви-сочній (a. temporalis suporfacialis) і хвостовій (a. coccygea), у великої рогатої худоби — на лицьовій (a. facialis), поверхневій артерії гомілки (a. saphena) і серединній хвостовій (a. coccygea media). У дрібної рогатої худоби пульс досліджують на стегновій (a. femoralis) і плечовій (a. brachialis) артеріях, у свиней — на стегновій артерії, у м'ясоїдних тварин досліджують стегнову артерію на внутрішній поверхні стегна і плечову — на медіальній поверхні плечової кістки вище ліктьового суглоба. У птахів артеріальний пульс не досліджують: у них підрахунок частоти скорочень серця проводять методом аускультації серця або пальпацією серцевого поштовху. При дослідженні артеріального пульсу пальпацією визначають його частоту, ритм і якість. Частоту пульсу визначають за кількістю коливань артерії протягом 1 хв. Вона коливається у великих, межах (табл. 3) і залежить від виду, віку, статі тварин, їх фізіологічного стану, фізичного навантаження. У самців частота пульсу дещо нижча, ніж у самок. При вагітності, нервовому збудженні, підвищеній температурі частота пульсу збільшується. При різних захворюваннях частота пульсу може збільшуватися і зменшуватися. Збільшення частоти пульсу називають тахікардією, а зменшення — брадикардією. Тахікардія пов'язана з більш інтенсивним виробленням імпульсів у синусовому вузлі внаслідок дії на нього різних речовин, що підвищують його збудливість, при зміні тонусу вегетативного відділу нервової системи (симпатикотонія, пригнічення вагуса). Тахікардія спостерігається при гарячці, серцевій недостатності, деяких отруєннях, пороках серця, травматичному та нетравматичному перикардитах, гострому міокардиті, ендокардиті, міокардозі, анеміях, запаленні легень (пневмонії), плеври (плевриті), переповненні газами рубця (тимпанії), кишечника (метеоризмі), гострому розширенні шлунка та інших хворобах. Тахіркадія у тварин, які знахо- 8Г  дяться у стані спокою і мають нормальну температуру тіла, часто е ознакою серцевої недостатності. Тахікардія супроводжується зменшенням діастоли, що швидко призводить до декомпенсації роботи серця. Уповільнення пульсу (брадикардія) буває значно рідше і є наслідком підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи, що спостерігається при гострому паренхіматозному гепатиті та деяких інших хворобах печінки, які перебігають з підвищенням вмісту жовчних кислот у крові (холемія), гіпотиреозі, внаслідок зниження тонусу симпатичного відділу нервової системи через зменшення синтезу тироксину та трийодтироніну, при підвищеному внутрішньочерепному тиску, після введення ваготонічних препаратів (пілокарпін, ареколін та ін.). £8 За ритмом розрізняють ритмічний пульс, що характеризується правильним послідовним чергуванням сили пульсових ударів і пауз між ними, і неритмічний (аритмічний), який спостерігається при багатьох хворобах серця та інших органів. Так, при розвитку дистрофічних процесів у міокарді порушується його скорочувальна функція, що викликає чергування великих і малих пульсових хвиль. Такий пульс одержав назву альтернуючого, переміжного (див. аритмії). Інколи скорочення міокарда шлуночків настільки послаблені, що вони не в змозі відкрити півмісяцеві клапани аорти, і кров не надходить в аорту або її надходить так мало, що пульсова хвиля не досягає периферичних артерій. У такому випадку частота пульсових хвиль не відповідає частоті скорочень серця, тому така патологія має назву дефіциту пульсу (p. deficiens). При визначенні якості пульсу звертають увагу на силу пульсової хвилі, наповнення артерій, стан їх стінок і характер спадання пульсової хвилі. За силою пульсової хвилі розрізняють великий (p. magnus), середній і малий пульс (p. parvus). Дуже малий пульс, який ледве вловлюють пальпацією, називають ниткоподібним (p. filiformis). У більшості здорових тварин пульс середньої хвилі. Великий пульс виявляють при гіпертрофії серця, після фізичного навантаження,, при хворобах, що супроводжуються посиленням серцевої діяльності, при недостатності клапанів аорти, коли лівий шлуночок викидає в аорту більше крові, ніж у здорових тварин. Малий пульс буває при серцевій недостатності, крововтратах, зниженні артеріального кров'яного тиску, звуженні аортального отвору. По наповненню артерій пульс може бути великого, середнього та малого наповнення. У більшості здорових тварин він середнього наповнення, причому у високопродуктивних корів наповнення артерій більше, ніж у корів з низькою молочною продуктивністю. Пульс великого наповнення, коли діаметр отвору артерії більший-товщини двох її стінок, називають повним (p. planus). Він буває при збільшенні кількості циркулюючої в організмі крові, гіпертрофії серця, а також при хворобах, які супроводжуються посиленням серцевої діяльності. Пульс малого наповнення, коли діаметр отвору артерій менше товщини двох її стінок, називають пустим (p. va-cuus, s. inalis). Він буває при значному зменшенні кількості циркулюючої в організмі крові, великих крововтратах і хворобах, які супроводжуються ослабленою серцевою діяльністю. За напруженням артеріальна стінка може бути еластичною (середнього напруження), твердою і м'якою. У більшості здорових тварин вона еластична, тобто пульс середнього напруження. Артерія відчувається у вигляді стрічки, добре пальпується серед навколишніх тканин, легко здавлюється і добре розправляється під тиском крові. Твердий пульс (p. durus) характеризується тим, що-артерія відчувається у вигляді щільного круглого шнура. Він зу- 8а стрічається при артеріальній гіпертонії (підвищення артеріального тиску), хронічному нефриті, артеріосклерозі, при хворобах, які супроводжуються болями (кольки, ревматичні хвороби). М'який пульс (p. mollis) характеризується тим, що артерія при легкому перетискуванні зливається з навколишніми тканинами. Він буває при серцево-судинній недостатності і хворобах, що викликають зниження тонусу артеріальних судин, значних крововтратах. За характером спадання пульсової хвилі розрізняють помірний, повільний і стрибкоподібний пульс. Повільний пульс (p. tar-dus) зустрічається при звуженні аортального отвору, артеріосклерозі й характеризується повільними наростанням і спаданням пульсової хвилі. Його можна виявити графічним записом пульсу (сфігмографією). Стрибкоподібний пульс (p. celer) характеризується різким підвищенням кривої сфігмограми і швидким її зниженням. Дикро-тичне коліно погано виражене. Він специфічний для недостатності клапанів аорти, коли під час діастоли частина крові повертається у лівий шлуночок, При його систолі в аорту викидається крові більше, ніж у здорової тварини, тому пульсова хвиля швидко й високо підіймається. Однак уже на початку діастоли кров через нещільно закритий отвір повертається назад і пульсова хвиля швидко спадає. Сила удару крові по клапанах аорти зменшена, коливання стінок судин також зменшене й тому дикротична хвиля майже не виражена. Для об'єктивнішої характеристики артеріального пульсу проводять графічний його запис (сфігмографію). Сфігмограму у великих тварин реєструють по хвостовій артерії, а у дрібних — стегновій або плечовій артеріях. На сфігмограмі крива артеріального пульсу складається з двох колін: висхідного, крутого без додаткових коливань і нисхідного — більш пологого з додатковим зубчиком, який називають дикротичним. Походження його пов'язують із зворотною течією крові від закритих стулок півмісяцевого клапана аорти на початку діастоли. При патології тварин форма, величина, послідовність окремих елементів сфігмограми змінюється. Сфігмограма дає чітке уявлення про повільний, стрибкоподібний, ниткоподібний та альтернуючий пульс, миготливу аритмію, блокади серця. Дослідження вен. Дослідження вен проводять оглядом, пальпацією, флебографічно. Насамперед, досліджують наповнення вен і венний пульс. Ступінь наповнення вен визначають за рельєфністю рисунка, підшкірних вен голови, шиї, кінцівок, кон'юнктиви. При захворюваннях серця, особливо перикардиті, яремна вена (v. jugu-laris) має вигляд товстого тяжа. Особливості венного пульсу досліджують по яремній вені. Розрізняють негативний (фізіологічний) і позитивний (патологічний) венний пульс. Негативний венний пульс проявляється набряканням 90 яремних вен у момент систоли правого передсердя, коли кров з них не надходить у передсердя, і зменшенням об'єму вен в момент діастоли передсердя. У нормі негативний венний пульс чіткіше виражений у великої рогатої худоби, особливо при нахилянні голови тварини; у коней він помітний лише біля основи шиї і посилюється також при нахилянні голови. Негативний венний пульс визначають здавлюванням яремної вени у середній третині шиї. Периферична ділянка її наповнюється кров'ю, коливання у ній зникають. Центральна ділянка яремної вени, яка спрямовується до серця, западає. При цьому у деяких тварин спостерігаються ледь помітні коливання вени в нижній частині центральної ділянки, особливо при опущеній голові. Позитивний венний пульс проявляється наповненням і пульсацією центральної ділянки вени, що буває при недостатності тристулкового клапана, миготливій аритмії, «тампонаді» серця, травматичному ретикулоперикардиті (рис. 34). Особливо він характерний при недостатності тристулкового клапана, коли кров через нещільно закритий правий атріовентрикулярний отвір під час систоли шлуночків повертається у праве передсердя і порожнисті вени. Позитивний венний пульс, на відміну від негативного, збігається з систолою шлуночків, серцевим поштовхом і першим тоном серця. Периферична ділянка яремної вени при позитивному вен-ному пульсі, як і негативному, наповнюється кров'ю і, як правило, не пульсує. Коливання цієї ділянки можуть бути викликані коливаннями зовнішньої сонної артерії. Таке коливання периферичної ділянки яремної вени називають ундуляцією. З'являються вони при недостатності півмісяцевих клапанів аорти, коли лівий шлуночок викидає більше крові, а у великої рогатої худоби унду-ляція вен інколи спостерігається у нормі. |