лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Смерть мозга (СМ): современное состояние проблемы Прогресс реаниматологии утвердил три вида смерти: кли-ническую – момент непосредственной остановки кровообраще-ния и дыхания; биологическую – развитие необратимых измене-нии в клетках всех органов и тканей; СМ – промежуточную ста-дию между этими крайними видами окончания жизни . При этом сохраняется спонтанное кровообращение, проводится ИВЛ, но в головном мозге наступило необратимое поражение клеток, несо-вместимое с дальнейшим функционированием мозга и организма и целом. СМ определяют как прекращение снабжения головного мозга кровью из-за критического уменьшения перфузионного давления (разница между среднединамическим и давлением в v. jugularis interna) и катастрофического снижения потребления клетками кислорода. Непосредственными причинами СМ наиболее часто высту-пают тяжелые повреждения головы, разрыв аневризм мозговых сосудов, внутримозговые кровоизлияния. Вторично развивающая-ся СМ в отделении реанимации и интенсивной терапии бывает связана с асфиксией и длительной реанимацией, с энцефалопа-тиями различной этиологии (поражение печени и пр.). Для достоверной клинической диагностики СМ общеприня-ты три главных критерия: 1) кома с утратой сознания и двигательной реакции на внешние раздражители, боль; 2) апноэ, т.е. невозможность спонтанного дыхания, необхо-димость ИВЛ; 3) отсутствие стволовых рефлексов. В большинстве случаев диагноз СМ не вызывает особых за-труднений, если обследование больного проводят методично, по- следовательно и в строгом соответствии с официальными реко-мендациями. В клинической диагностике предполагается участие неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, в том числе не ме-нее двух специалистов, не связанных с лечением конкретного больного. Концепция СМ нашла морально-нравственное признание во многих странах мира, но в законодательном порядке утверждена лишь в ряде стран. Полный набор всех клинических критериев СМ дает юридическое право на ее официальную констатацию не ранее чем через 1 сутки, а при возможности ЭЭГ-контроля – че-рез 12 ч. Положение с трансплантацией органов в Республике Беларусь В 1974 г. на базе 4-й ГКБ Минска открыто отделение пере-садки почки (единственное в республике). К настоящему времени проведено свыше 1500 операций. 18 февраля 1997 года Верхов-ным Советом Республики Беларусь был принят «Закон о транс- плантации органов и тканей человека», который, наряду с прика-зом Минздрава № 150 от 20 июня 1997 года «О дальнейшем раз-витии трансплантологической помощи населению Республики Беларусь», должен был регламентировать все правовые и меди-цинские аспекты этой сложной проблемы. В мае 2004 г. опреде-лен алгоритм констатации смерти мозга, соответствующий ми-ровым стандартам (проведение инструментального подтвержде-ния, серии лабораторных, биохимических и серологических тес-тов). Определен круг учреждений, где можно производить забор органов: 36 отделений по всей республике. Приказом ВАК Рес-публики Беларусь № 108 от 7 июня 2007 г. утверждена програм- ма-минимум по трансплантологии и искусственным органам, цель которой – обеспечить обучение и подготовку высококвали-фицированных специалистов – трансплантологов для самостоя-тельной работы в органах и учреждениях здравоохранения. По расчетам международной ассоциации транспланто-логии в стране с 10 млн. населения около 600 человек нужда-ются в пересадке почки. В нашей республике более 1200 боль-ных с хронической почечной недостаточностью ежегодно прохо-дят гемодиализ (144 раза в год – 624 часа на аппарате!) Эта про- цедура стоит около 6 тыс. долларов. Более 150 пациентов под-вергаются перитонеальному диализу (стоимость – около 10 тыс. долларов). Пересадка почки стоит около 4,7 тыс. долла-ров. Чтобы создать движение на диализных местах, необходимо проводить 80 – 100 пересадок в год. Но до недавнего времени тенденция с пересадкой почки была отрицательной: в 2002 году – 31 операция, в 2003 – 17, в 2004 (с января по октябрь) – 13, в 2005 – 8. Причиной этому было отрицательное общественное мнение по отношению к проблемам трансплантологии, несовершенное законодательство и как следствие, проблема донорства. С 2006 года наметился некоторый рост количества транс-плантаций (17). Из них 7 операций проведены в рамках програм-мы живого родственного донорства, а в 10 случаях почки пере- сажены от трупных доноров. Всего в республике на начало 2007г. проживало 149 человек с пересаженной почкой. При заборе органов для пересадки в нашей республике вра-чи должны руководствоваться презумпцией согласия: «Забор органа не допускается, если учреждению здравоохранения на момент забора стало известно, что человек при жизни, а после смерти хотя бы один из близких родственников (родители, муж, жена, дети) или его законный представитель заявили о несогла-сии на забор органов и тканей» (ст.10 Закона о трансплантации органов и тканей человека в РБ.). В США в документах большинства граждан есть отмет-ка о согласии человека в случае несчастья стать донором, жители Германии в паспорте носят вкладыш с подобной ин-формацией. Успехи трансплантологии в Испании, к примеру, связаны и с тем, что там сумели создать трехуровневую сеть координато-ров: национальных, региональных и госпитальных. В каждой клинике Испании есть реаниматолог, ответственный за аудит смерти мозга. А у нас это огромная проблема. Врачи-реаниматологи в учреждениях здравоохранения по-прежнему крайне редко устанавливают диагноз смерти мозга. Но позитив-ные перемены есть. В 2008г. в 4-й ГКБ г. Минска было открыто отделение по координации забора донорских органов для транс- плантации. Это позволяет в любое время суток в любом учреж-дении Минска и за его пределами организовывать забор органов при появлении потенциального донора. 23 марта 2006 года в 9-й ГКБ г. Минска произведена первая в мире ксенотрансплантация тканевой клеточной культуры щито-видной железы человеку при послеоперационном гипотиреозе (проф. С.Третьяк). Тироциты эмбрионов кроликов были выраще-ны на питательных средах и подвергнуты специальной «очист-ке». После иммуноизоляции (помещение в капсулу из синтетиче-ского материала) была выполнена пересадка в сосудистое русло (глубокая артерия бедра). 2 апреля 2008 года в 9-й ГКБ г. Минска выполнена первая в республике операция по пересадке печени (О. Руммо). Операция длилась более 12 часов, в ее проведении принимали участие око-ло 20 врачей. 12 февраля 2009 года в РНПЦ «Кардиология» проведена первая в республике трансплантация сердца 36-летней жен-щине с дилатационной кардиомиопатией. Операция длилась 5,5 часа, возглавлял работу и был основным оператором проф. Юрий Островский. Специалисты прошли стажировки в Берлинском центре хирургии сердца, Пражской кардиохирургической уни-верситетской клинике. По критериям мировой статистики, в на-шей стране должно выполняться порядка 100 трансплантаций сердца ежегодно. Этого будет достаточно, чтобы снять проблему отправки пациентов за рубеж. Но пока РНПЦ реально может про-водить 15-20. С начала 2009 года в Беларуси выполнено пять пересадок сердца, 22 – печени, 47 – почек (одна – в комплексе с поджелу-дочной железой, две – детям), около 50 – костного мозга. |