лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Этапы операции ампутации: первый этап – определение уровня ампутации; второй этап – рассечение мягких тканей; третий этап – обработка надкостницы и пере-пил кости; четвертый этап – обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи. Уровень ампутации – это место перепила кости. От него зависит длина культи и ее функциональные возможности. В на-стоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-му очагу с целью сохранения максимальной длины культи. Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная. Важным этапом ампутации является обработка надкост-ницы и перепиливание кости. Выделяют три способа обработ-ки: апериостальный – кость освобождается от над-костницы на протяжении 3-5 мм; субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей); транспериостальный – кость и надкостница пе-ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге-нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль-ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь-ко при гильотинной ампутации. При перепиливании костей голени малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит прокси-мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па-раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «над-лома» одной из них при завершении распила. Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады-вают две лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис-пользование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и проте- зирование конечности. Недопустимо использовать общую ли-гатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие со- суды перевязывают после ослабления давления жгута, что при-водит к появлению незначительного кровотечения и «маркиров-ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причи-ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан-ных рубцов. Все известные способы обработки нервов при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв-ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст-вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу-тациях направлена на предотвращение образования грубой концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце. Обработка нерва по Вернею: нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пе-ресекают выше уровня ампутации на 4-5см; усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы; перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина. Для предотвращения фантомных болей в культе надо уко-ротить описанным способом все нервы, включая кожные. Ампутация заканчивается ушиванием операционной ра-ны. Лишь в некоторых случаях (при газовой гангрене) культя не ушивается. Наложение швов производят по следующим прави-лам: сшивают мышцы – антагонисты; накладывают швы на собственную и поверхностную фасции, что обеспечивает образование подвижного по-слеоперационного рубца; используют кетгут для ушивания тканей (за исключени-ем кожи); ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности; дренируют операционную рану. После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной , функциональной куль-ти, пригодной к протезированию. К полноценной культе предъявляются следующие требования: культя должна иметь установившуюся форму и размеры; культя должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампута-ции, должны сохранять нормальную подвижность; кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор». Все протезы, которые применяются в настоящее время, подразделяют на следующие виды: косметические; рабочие; миотонические; биоэлектрические. Культи, не пригодные к протезированию, получили назва-ние порочных. Основные причины «порочности » культей: рас-положение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалитель-ные процессы в культе и др. Лекция № 15 ЭНДОХИРУРГИЯ КАК НОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ. ПОНЯТИЕ О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ Эндоскопическая хирургия – метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х го-дов 20 века эти операции выполняют под контролем видеомони-тора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полостей – лапароскопические и то-ракоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволи-ла радикальным образом перейти к выполнению минимально ин-вазивных вмешательств. Минимально инвазивная хирургия – область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным на-рушением их функций. К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопиче-ские операции, выполняемые через естественные физиологиче-ские отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дрениро-вания полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры. Особенности эндохирургии: Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии). Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения. Видимое пространство ограничено, отсутствует ощуще-ние «глубины». Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как пре-имущества, так и недостатки. Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано. Существует «эффект качелей» – направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки. Пальпация органов возможна только посредством инст-рументов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограни-ченную свободу движений. Необходимо специальное оборудование и инструменты. Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматич-ным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Преимущества эндоскопической хирургии перед тради-ционной: Снижение травматичности операции. Объём рассекае-мых тканей, величина кровопотери и боль после операции суще-ственно меньше. Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие тра-диционные осложнения, как эвентрация, образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. По-слеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов, что уменьшает вероятность образования спаек. Снижение продолжительности нахождения в стацио-наре после операции в 2-5 раз. Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3-4 раза. Снижение стоимости лечения. Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20 – 25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациен-та. Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин. Снижение потребности в лекарственных препаратах – экономическое и профилактическое значение. В то же время эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических опе-раций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хи-рурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наи-более ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостной операции. Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии: летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым ме-тодом; техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных; частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хи-рургии. В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигну-ты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических забо-леваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85 – 90% операций можно вы-полнить лапароскопически. В хирургической гинекологии 85 – 90% полостных опера- ций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод приме-няют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки. Однако смена технологий в других областях хирургии про-исходит не столь стремительно. Причины таковы: Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существен-ных преимуществ, оправдывающих материальные затраты. Увеличение объёма операции снижает значимость ща-дящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экс-тирпации желудка). При обширных эндохирургических операциях необходи-мы дорогостоящие инструменты. Радикальность эндоскопической операции при злокаче-ственных опухолях весьма сомнительна. |