лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Расположение пациента на операционном столе зависит от вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем. Потребность в изменении положения тела нередко возникает во время самой операции, поэтому боль-ной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу. Основная цель изменения положения больного – придание объекту операции верхнего положения в пространстве, тогда си-ла тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство ла-пароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным или поднятым головным концом. Первую позицию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую – при операци-ях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо на-клонить больного на левый или правый бок на 20-30°. Операционная бригада состоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них – оператор камеры), операционной се-стры и анестезиолога с помощником. Координация между хирур-гом и оператором камеры имеет стратегическое значение для ус-пешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным кон-тролем (кроме введения первого троакара). У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или возникно-вения интраоперационных осложнений. Пневмоперитонеум Наложение пневмоперитонеума – один из наиболее ответ- ственных этапов выполнения любой лапароскопической опера-ции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюш-ную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12-15 мм рт. ст.) поддерживают на протяже- нии всей операции. При более высоком давлении газа возмож-ны осложнения: 1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне. 2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полос-ти. 3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса). 4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исхо-дом в гиперкапнию. Способы введения газа в брюшную полость: Прямая пункция иглой Вереша – классическая и наибо- лее распространённая техника. Больного укладывают в горизон-тальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предпола-гаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр троакара. Направление разре-за выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии. Наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально, выше или ниже пупка. Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апо-невроза и брюшины. Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мяг-ко вводят троакар в брюшную полость. Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15-20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два пре- дыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого вве-дения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии. В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы – гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с высокочастот-ной электроэнергией. Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания не- обходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф-тинг). Видеопанорама и введение инструментов Через первый троакар в брюшную полость вводят лапаро-скоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях: По окружности основания воображаемого конуса, вер-шина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапа-роскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости. Вперёд и назад в просвете троакара. Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при ис-пользовании боковой оптики. Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноцен-ной ревизии помогает также изменение положения тела больного. Перед введением второго и последующих троакаров, паль-пируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические ин-струменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции. Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссек-тор, аппликатор), а в левой вспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ас-систенту. Техника рассечения, соединения тканей и гемостаз Успешное выполнение эндохирургической операции требу-ет определённой последовательности действий. Основные из них: экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соедине-ние тканей. Экспозиция – создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперито-неума, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и введением их в поле зрения, которое, в отли-чие от открытой хирургии, весьма ограниченно. Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае , если ткани фикси-рованы между двумя точками, растянуты и находятся в непод-вижном состоянии . Этого достигают созданием тракции и про-тивотракции, т.е. тяги и противотяги. Возможны три варианта: Пересекаемые ткани фиксированы в двух противополож-ных точках и стянуты естественным образом (например, плоско-стные спайки между печенью и диафрагмой). Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). За-жим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудаль-ном направлении. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки его необходимо растянуть между двумя зажимами. Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи высокочастот-ного электротока или лазера и сшивающими аппаратами, одно-временно прошивающими и пересекающими ткани. Гемостаз. В эндохирургии любое кровотечение проще пре-дотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшина, плоскостные спай-ки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию). Наиболее простой и надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза – монополярное элек-трохирургическое резание и коагуляция. Более безопасный, но менее эффективный вариант электро-хирургического воздействия – биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. Соединение тканей производят наложением эндохирурги-ческой лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата. Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли. Эндохирургический шов применяют для соединения тка-ней, перевязки сосудов и других структур внутри полости. Суще-ствует два способа формирования узла – экстракорпоральный и интракорпоральный. Экстракорпоральный узел формируют снаружи (узел Рёде- |