лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
ра). Общие недостатки экстракорпоральных узлов – расход шов-ного материала значительной длины; нить в момент низведения узла «продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что мо-жет привести к её «спиливанию»; необходима тракция вверх, способная привести к отрыву ткани. Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной по-лости, используют при ушивании холедохотомического отвер-стия, наложении билиодигестивного соустья и др. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани. Наложение клипс – простой и надёжный способ обес-печения гемостаза и соединения тканей. Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специаль-ную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инстру-мента, имеющими фиксатор для иглы. Сшивающие аппараты открыли возможность выпол-нения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации. Особенности извлечения удаляемых тканей в эндохи-рургии: размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия; удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений; соблюдение принципов абластики при удалении злока-чественных новообразований не допускает «протаскивания» опу-холи через ткани покровов; несоответствие диаметра препарата и троакарного от-верстия в момент извлечения органа может привести к его дегер-метизации. Приёмы, разработанные для извлечения органов: 1. Расширение раны – наиболее простой, но травматичный способ. 2. Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопи-ческой гинекологии, но и для удаления других органов (напри-мер, желчного пузыря). 3. Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с помещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом. 4. Морцеллятор – механическое устройство, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов. Переход к традиционной операции (конверсия) производится при возникновении технических трудностей и осложнений. Ос- новные мотивы в принятии решения о переходе – необходимость и благоразумие. Абсолютные показания к конверсии: Осложнение, не устранимое эндохирургически (крово-течение, повреждение полого органа). Выход из строя эндохирургического оборудования. Переход по благоразумию показан при значительных техни- ческих трудностях при выраженной воспалительной инфильтра-ции, массивных абсцессах, неожиданных анатомических анома-лиях и при недостатке опыта. Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии Общеизвестная цепочка скальпель – зажим – лигатура ма-лоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосу-дов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени. Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапаро-скопической технологии: косметический эффект и малая трав-матичность, сокращение госпитального периода и сроков утра-ты трудоспособности, снижение частоты и тяжести ослож-нений. Именно с развитием лапароскопии электрохирургия обрела второе дыхание как незаменимый метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза. С другой стороны, электрохирургия в ла-пароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии . Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения. Диагностическая лапароскопия Лапароскопию надо применять, если другие методы иссле-дования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах. Плановая лапароскопия Экстренная лапароскопия (показания): 1. Острая или тупая травма живота для диагностики ха-рактера и распространённости повреждений. 2. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине. Оперативная техника Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса. Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, произве-сти биопсию. Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, на-чиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства реви- зии брюшную полость делят на 6 условных секторов (Виттман). I сектор – правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, две-надцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположен-ные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени. II сектор – левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафраг-мы, часть большого сальника и кишечника, селезёнка. III сектор – брюшина левой половины живота. IVсектор – малый таз с расположенными в нём орга-нами (в положении Тренделенбурга). Vсектор – брюшина правой половины живота. VIсектор – основание брюшной полости: тонкая и толстая кишки, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток. В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) У человека впервые выполнена Филиппом Муре в июне 1987 г. в Лионе. Именно это событие впоследствии назвали вто-рой французской революцией. Первая операция настолько уто-мила хирурга, что, выйдя из операционной, Муре сказал учени- кам: «Я думаю, что это была первая и последняя лапароскопиче-ская холецистэктомия в истории мировой хирургии...». Однако уже на следующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающегося паци- ента, который пожал ему руку и попросил выписать его из ста-ционара, так как все беспокоившие его симптомы исчезли. Техника операции. Типичную ЛХЭ выполняют из четырех доступов . Первый троакар (для лапароскопа) вводят ниже пупка по белой линии; второй (инструментальный) – в эпигастральной области под мечевидным отростком; третий и четвертый (вспомогательные) – по среднеключичной линии слева на 4 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии справа на уровне пупка, соответственно. |