лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой восприимчиво-сти к инфекции и используя оперативные доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат. Пункция сустава – прокол суставной капсулы, выполняе-мый с диагностической (определение наличия крови, гноя, вве-дение газов) или лечебной ( удаление патологических жидкостей, введение лекарств) целями. Для выполнения пункции сустава необходимо знать: точки вкола иглы и направление ее продви-жения; признаки прокола суставной капсулы. К этим признакам относятся: симптом «провала» – утрата сопротивления при продви-жении иглы (игла может упереться в суставной хрящ, что неже-лательно); выделение жидкости из суставной полости через иглу, легкое поступление жидкости (газа), вводимых в сустав. Основные моменты пункции сустава Перед пункцией кожу в области прокола необходимо пальцем сместить в сторону (для образования непрямолинейно-го раневого канала). Количество вводимой в полость сустава жидкости не должно превышать количества выводимой. После пункции место прокола необходимо заклеить пла-стырем, а данный сустав иммобилизировать лангетой на не-сколько суток. Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава. Артролиз – операция иссечения фиброзных спаек в полос-ти сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Артропластика – операция восстановления подвижности в суставе, либо создание условий, препятствующих образова-нию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропроте-зирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является опе-рацией выбора. Этапы артропластики: Артротомия. Разъединение суставных поверхностей, моделирование костных концов по нормальной конфигурации сустава. Укрытие суставных поверхностей фасциальной пластин- кой. Иммобилизация конечности. Разработка сустава. Артродез – операция создания искусственного анкилоза (неподвижности сустава ) в удобном для конечности положении. Показаниями являются патологическая подвижность, разбол-танность в суставе, когда он не выполняет опорную функцию. Способы артродеза: Внутрисуставной – вскрывается полость сустава, резеци-руются суставные поверхности и соединяются с помощью шу-рупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении. Внесуставной – неподвижность в суставе создается путем параартикулярного введения костного трансплантата или ме-таллических пластинок, скоб. Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного. В настоящее время часто применяют компрессионный арт-родез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов. При параличе отдельной группы мышц на суставах выпол-няют операцию артрориза – искусственного ограничения ам-плитуды движения или подвижности в суставе. Для этого соз-дают «ограничитель» движений, в качестве которого использу-ются костные или металлические пластинки. Чаще всего опера-цию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью. Если вместо костных пластинок для ограничения подвиж-ности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется тенодезом. Если для этих же целей ис-пользовать лавсановые ленты – операция называется лавсано-дезом. Резекция сустава выполняется при ранениях, гнойных по-ражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сус-тава. Виды резекции В зависимости от объема удаления суставных поверхно-стей: экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов; полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. В зависимости от техники выполнения: внутрисуставная (интракапсулярная) резекция, при которой вскрывается полость сустава; внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют еди- ным блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава. После резекции сустава развивается анкилоз. Однако ре-зекция сустава может быть и первым этапом операции артро-пластики или эндопротезирования. В настоящее время широ-кое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов ис-пользуются редко. АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартику-ляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум. В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу ос-ложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой. Показания к ампутациям делятся на две группы: абсолютные (первичные) – периферическая часть конеч-ности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не уг-рожают жизни пострадавшего; относительные (вторичные) – периферическая часть ко-нечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы уг-рожают жизни пострадавшего. Абсолютные показания: ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации; повреждения тканей конечности с сочетанием трех ком-понентов: раздробление кости; полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц. Относительные показания: анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой сепсиса; злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства и приобретенные деформации конечностей, не поддающиеся коррекции. Классификация ампутаций В зависимости от сроков выполнения различают первич-ные, вторичные и повторные ампутации: Первичная – выполняется при первичной хирургиче-ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко-нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране. Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про-цесса, угрожающих жизни больного. Повторная (реампутация) – выполняется при по- рочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других ослож-нениях, возникших после ампутации. В зависимости от формы рассечения мягких тканей выде- ляют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации. Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси ко-нечности. Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей: 1 Гильотинная – все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необ-ходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования. 2 Одномоментная – сначала рассекается кожа, подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость. 3 Двухмоментная – сначала рассекается кожа, подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость. 4 Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо-мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност-ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра-ботана Н.И.Пироговым при ампутации бедра. Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризует-ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассе-чении мягких тканей формируют один или два лоскута. При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли-ну, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сокра-тимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом яв-ляется то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности. Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, под- разделяются на: фасциопластические – лоскут включает кожу, под-кожную клетчатку и фасцию; миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы; тендопластические – опил кости укрывается сухо-жилием; костнопластические – опил кости укрывается кост-ной пластинкой. Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными: усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи; меньшая вероятность развития ишемии мягких тка- ней. Существенный недостаток циркулярных ампутаций – ру-бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-жет травмироваться протезом. |