лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Рентгеноэндоваскулярная хирургия Первые шаги в развитии рентгенхирургии были сделаны Ch. Dotter и M. Judkins в 1964г., предложившими метод, назван-ный чрескожной ангиопластикой. В 1976 г. A. Gruntzig создал баллонный дилатационный катетер и провел первую успешную эндоваскулярную дилатацию. Баллонная ангиопластика обу-словила значительный прогресс в лечении стенотических пора-жений. Но данный метод малоэффективен при плотных (каль-цинированных ) стенозах, в отдаленном периоде часто развива-ется рестеноз. С целью улучшения результатов баллонной ан-гиопластики было предложено введение в зону поражения сосу-да специальных металлических конструкций – стентов , которые создают внутри сосуда жесткий каркас, позволяющий длитель-ное время сохранять достаточный просвет для кровотока. Стент должен обладать следующими качествами: высо-кой рентгенконтрастностью, позволяющей выполнить его точ-ную установку, высоким сопротивлением отдаче артериальной стенки, минимальным укорочением при имплантации, простой системой доставки , гибкостью, эластичностью для предупреж-дения деформации стента в местах изгибов, низким профилем для прохождения через узкий стеноз и высокой расширяемо-стью. Не менее важными качествами являются способность вы-зывать минимальную гиперплазию интимы, низкие тромбоген-ные свойства, долговечность, низкая цена. К сожалению, не су-ществует эндопротеза со всеми вышеперечисленными качест-вами. По конструкции стенты могут быть разделены на трубча-тые (тубулярные) и проволочные, по технике имплантации – на расширяемые с помощью баллона и самораскрывающиеся. Выделяют три метода установки стентов: 1) установка в сосуд после его предварительной баллонной дилатации и полу-чения хорошего ангиопластического эффекта; 2) установка в со-суд после предварительной баллонной дилатации независимо от результата ангиопластики; 3) установка без предварительного расширения сосуда. В зависимости от локализации повреждения или пораже-ния сосуда, состояния прямого и коллатерального кровотока, типа стента используют различные доступы. Бедренный доступ наиболее распространен, он позволяет применять большие про-водники и имплантировать большинство стентов. Важнейшей областью применения стентирования является интервенционная кардиология. Операции при варикозном расширении вен нижних ко- нечностей направлены на устранение венозного застоя и вос-становление трофики тканей. Для этого варикозные вены уда-ляют, выключают из кровообращения, облитерируют; устраня-ют патологический сброс в подкожные вены; создают условия для оттока по глубоким венам. Эндовазальная лазерная коагуляция (разработана в США). Применяется в Беларуси с марта 2007 года. Через прокол кожи или небольшой разрез в нижней части голени по катетеру в большую подкожную вену вводится лазерный световод до ее устья в верхней трети бедра. Затем световод постепенно выво-дится. На обратном пути в результате поглощения энергии лазера образуются микропузырьки пара с высокой температурой, что приводит к разрушению внутренней стенки вены. Происходит «сварка» венозного ствола, который затем превращается в фиб-розный тяж и постепенно рассасывается. Операция выполняется под местной анестезией. На оперированную конечность наклады-вается компрессионная повязка. За границей подобная методика именуется «офисная операция», т.к. пациент может пойти на ра-боту в этот же день. Преимущества методики: малая травматичность, отсутст-вие болевого синдрома, косметический эффект, быстрая социаль-ная реабилитация. Венэктомия по Маделунгу – тотальное иссечение расши-ренных вен бедра и голени из продольного разреза по всей дли-не конечности. Недостаток – косметический дефект. Венэкстракция по Бэбкоку – удаление большой подкож- ной вены с помощью специального зонда. Вначале выделяют большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену, перевязывают и пересекают (операция Троянова-Тренделенбурга). Затем вводят зонд в подкожную вену ретро-градно, и по месту выпячивания оливы зонда в области меди- ального мыщелка бедра делают второй разрез. Вену выделяют, вскрывают и фиксируют к зонду, после чего вытягивают из тка-ней. Такой же этап при необходимости выполняют и на голени. Преимущества: нет косметического дефекта. Недостатки: вследствие разрыва перфорантных вен возможен тромбоз глу-боких вен конечности; способ применим при магистральном ти-пе вены. При рассыпном типе подкожных вен применяют подкож-ное лигирование по Клаппу-Соколову.Для устранения сброса крови из глубоких вен в поверхно-стные применяют над- и подфасциальную перевязку перфо-рантных вен (метод Кокета и Линтона соответственно ). Пе-речисленные методы применяются всегда в комбинации в зави-симости от формы, локализации, распространенности и стадии заболевания. ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ Хирургия нервов является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеоб-разными анатомо-физиологическими особенностями перифери-ческих нервов и определенными законами их регенерации. Основной структурной единицей нерва является перифе-рический отросток нервной клетки – аксон. Все нервы конечно-стей являются смешанными и содержат в своем составе сле-дующие элементы: отростки двигательных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна); отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов (афферентные волокна); отростки вегетативных клеток узлов симпатического ство-ла. Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток. Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная про-слойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон , окру-женных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием прохо-дят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют раз- личный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по хо-ду ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплете-ния. |