лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Этапы операции: Тракция. Ее цель – приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей пре-паровки. Французский вариант тракции – латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Американский вари-ант – вверх и латерально. Рассечение брюшины по переходной складке и над пузыр-ным протоком. Препаровка треугольника Кало – рассеченную брюшину с подлежащей клетчаткой тупо смещают проксимально к гепато-дуоденальной связке. Выделение шейки желчного пузыря – наиболее ответст-венный момент, т.к. его медиальную стенку нужно выделить на протяжении 1/3 по всей окружности, не повредив трубчатых структур. Пересечение артерии (после клипирования). Пересечение пузырного протока (после клипирования). Мобилизация желчного пузыря – выделение его из ложа. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости. Извлечение препарата. Окончание операции – контрольный осмотр брюшной по-лости и зоны операции. Лапароскопическая аппендэктомия Положение больного: на спине с опущенным головным концом и поворотом туловища влево на 45 градусов. Технические моменты: Брюшную полость пунктируют на 0,5см ниже пупка, вво-дят 2-3л СО2 (пневмоперитонеум). После визуальной ревизии червеобразного отростка и установления диагноза манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вво-дят специальные щипцы для фиксации отростка. При наличии инфильтрата возможно введение дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии для облегчения опе-рации. Мобилизация отростка осуществляется методом посте-пенного клеммирования брыжейки с последующим пересечени-ем. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют электрокоагуля-цией. На основание отростка накладывают две лигатуры , между которыми отросток пересекают и извлекают через тубус рабоче-го троакара. Слизистую оболочку культи дополнительно коагу-лируют. Преимущества: высокая эффективность и короткие сроки диагностики (20-30 мин); короткое время операции (30-40 мин); сокращение периода пребывания в стационаре до 2-3 суток; восстановление трудоспособности в течение 7дней. Лапароскопическая герниопластика Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению пахо-вых и бедренных грыж противоречивы. При первичных грыжах лапароскопия имеет преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к активной дея-тельности . С другой стороны, при лапароскопических вмеша-тельствах необходимо общее обезболивание, что нужно учиты-вать при выборе метода лечения. Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопиче-ском изображении «изнутри – кнаружи». Первым ориентиром при выполнении герниопластики служит пупочная связка, лежащая строго по средней линии пе-редней брюшной стенки. Латеральнее расположены последова-тельно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды. Пер-пендикулярно им лежит паховая (пупартова) связка. Паховые грыжи образуются выше пупартовой связки. Прямая паховая грыжа расположена медиальнее нижних надчревных сосудов, косая – латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бед-ренные грыжи. Применительно к лапароскопической герниопластике важ-ны две зоны, названные роковым треугольником и треуголь-ником боли. Своё название они получили в связи с возможными осложнениями при проведении вмешательства. Роковой тре-угольник с медиальной стороны ограничен линией, идущей вдоль наружной подвздошной вены, латеральная граница прохо-дит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. Треугольник боли имеет следующие границы: медиально граничит с роковым треугольни-ком, а латеральная граница проходит вдоль паховой связки. Вер-хушка этого треугольника также лежит в области внутреннего пахового кольца. Оперативная техника при лапароскопической герниопла-стике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую гернио-пластику выполняют из интраперитонеального или экстрапе-ритонеального доступов. Интраперитонеальная герниопластика После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар и лапароскоп с углом зрения 30°. Осматривают органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Боль-ного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят 2 троакара для инструментов (5- и 12-миллиметровые). Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на 1-2 см выше пупартовой связки параллельно ей. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инва-гинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возмож-ные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой пахо-вых. В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров. Углы сетки срезают. Протез помещают в сформированное oкно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера. Сверху и латерально скобки на-кладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следует фиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого цифер-блата в операционном поле. Затем восстанавливают целост-ность париетальной брюшины при помощи степлера или интра- корпорального непрерывного шва. Производят ревизию опера-ционного поля, контролируют гемостаз, троакары извлекают, накладывают швы. Экстраперитонеальная герниопластика Операцию выполняют без проникновения в брюшную по-лость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией. Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища пря-мой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрю-шинное пространство. Троакар, снабженный баллоном-диссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно про-двигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растя-жением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым не-обходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения 30° и 2 рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние над-чревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синте-тическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам. |