лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
История эндохирургии (дотелевизионная эпоха) Эндохирургия берёт начало от эндоскопии – способа ос- мотра полостей человеческого тела . Применение первого эндо-скопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки при-писывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу. Лапароскопия впервые выполнена Д.О. Оттом в 1901 г. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия». Троакар с автоматическим клапаном для введения лапаро-скопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для созда-ния пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер. Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом (1933 г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль-ного цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография впервые применена в 1940 г. Инженер-хирург Курт Земм (Германия), разработал авто-матический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри-брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шов-ную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии), им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержате-лей. Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впер-вые была выполнена в 1985 г. Эпоха видеоскопической эндохирургии Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была раз-работана цветная видеокамера с высоким разрешением, рабо-тающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии. Ее преимущества: Сложные операции можно выполнять с активным уча-стием хирургов-ассистентов. Видеосистема значительно увеличивает изображение с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия. Видеосистема позволяет документировать диагностиче-ские и лечебные процедуры, использовать материал для обучения хирургов. Прогресс в технологии получения изображения стал ре-шающим фактором в развитии эндохирургии, а понимание несо-мненных преимуществ оперативной лапароторакоскопии привело к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод с конца 80-х годов 20 века. Оборудование и инструменты Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или тора- коскоп) – первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента – оптическая трубка с системой ми-ниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Высококачественная камера обладает минимальной мас-сой, высоким разрешением, способностью передавать мельчай- шие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительно-стью, позволяющей работать с источниками света малой мощно-сти. Источник света служит для освещения внутренних полос-тей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в по- лость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом. Инсуффлятор – прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуф-флятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инст-рументов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препара-та или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения. Практически при всех лапароскопических процедурах , как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспи-рация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инст-рументы могут иметь общий канал для подачи промывной жид-кости и отсоса или раздельные каналы. Электрохирургический аппарат представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Совре-менный «электронож» работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и разви-тую систему сигнализации, предотвращающую поражение паци-ента и хирурга при проведении эндохирургических вмеша-тельств. Видеомонитор – устройство для восприятия видеоинфор-мации, последнее звено в передаче изображения. Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Все лапароскопические инстру-менты по назначению могут быть разделены на две группы: 1. Инструменты доступа. 2. Инструменты для манипуляций. Инструменты доступа К этой группе относят троакары, торакопорты, расшири-тели ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для дина-мической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструмен-ты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша). Инструменты для манипуляций К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, элек-троды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения уз-лов, швов, вспомогательные инструменты. Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для нало-жения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике. Инструменты для на-ложения узлов служат для низведения и фиксации шовного мате-риала. Механические швы накладывают сшивающими аппарата-ми. Сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30» и «Endo GIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их ме-жду наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эн-доскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложе-ние анастомозов. Эндостич – инструмент для наложения механического ни-точного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопла-стики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эн-дохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани. Вспомогательные инструменты включают аспиратор- ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители. |