лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги

• Название: Введение 2Оперативная хирурги
• Анкор: лекции топка
• Дата: 08.05.2021
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: 33_Sbornye_lektsii_po_vsem_temam (pdf.io).docx
• Тип: Документы; #202818
• страница: 49 из 59

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и от-крытые. В зависимости от характера морфологических измене-ний в нерве выделяют следующие виды закрытых поврежде-ний:

 сотрясение (commotio) нерва;  ушиб (contusio) нерва;

 сдавление (compressio) нерва инородным телом, гемато-мой, кровоостанавливающим жгутом и др.;  вывих (luxatio) нерва;

 растяжение (distorsio) нерва.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола со-

провождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огне-стрельные. При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов раз-виваются каузалгии – жгучие боли.

При открытом повреждении нерва в образовавшихся от-резках происходят последовательно следующие патоморфоло-гические изменения:

А) центральный отрезок нерва:

 Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выра-женность зависит от тяжести травмы и колеблется от несколь-ких мм до 3-5см.

 Регенерация аксонов.

 Образование концевой невромы (если нерв не был сшит). Б) периферический отрезок нерва:

 Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение). Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасы-ваются на всем протяжении до концевых разветвлений на пери-ферии.

 Регенерация шванновских оболочек.

 Атрофия нерва (если нерв не был сшит).

Экспериментально и клинически установлено, что ско-рость регенерации аксонов составляет 1-1,5 мм в сутки.

Шов нерва

Первые удачные эксперименты, подтверждающие возмож-ность регенерации нерва после наложения швов на его концы, относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.

Классификация шва нерва

 первичный шов (производят одновременно с первич-ной хирургической обработкой раны);

 отсроченный ранний (производится через 2-3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжени-ем);
 отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. по-сле повреждения и заживления раны вторичным натяжением). В зависимости от способа наложения различают: эпинев-

ральный и периневральный швы нерва.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализи-рованных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохи-рурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбо-ра.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

 выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии пери-ферической нервной системы;

 выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;  меньшая опасность инфекционных осложнений после опе-рации;

 легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.

Требования к шву нерва (отсроченному):  окольный оперативный доступ;

 выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устране-ния его натяжения; освежение» концов нерва до признаков жизнеспособно-сти: зернистый вид, кровоточивость;  наложение эпиневральных или периневральных швов;

 отсутствие перекрута нерва по оси;  диастаз между концами нерва 1 мм;  укрытие шва нерва фасцией.

Каждое требование направлено на достижение конкретной

цели. После операции необходима иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на 2 -3 недели с помощью гипсовой лангеты. Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тон-чайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы паль-цев.

В зависимости от того, как протекает регенерация нерва, выделяют ее виды:

 истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;

 гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шваннов-ские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);

 гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва

свободным или несвободным трансплантатом с помощью мик-рохирургической техники.

Аутопластика – наиболее часто применяемый и эффек-тивный вид пластики нерва. Она может производиться следую-щими способами:

 свободная пластика цельным стволом;

 пластика васкуляризированным нейротрансплантатом;

 свободная межпучковая пластика несколькими трансплан-татами. Эти методы пластики основаны на использовании в каче-

стве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функ-ционального значения и отходящих выше места повреждения.

ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ
Основные операции на сухожилиях направлены на восста-новление целостности поврежденных сухожилий путем наложе-ния швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов. Особенности операций связаны с анатомическими особенностя-ми строения сухожилий (волокнистая структура, скудное крово-снабжение, наличие синовиальных влагалищ).

Классификация повреждений сухожилий Закрытые повреждения:  подкожные разрывы;

 вывихи сухожилия. Открытые повреждения:

 резаные раны;  рваные раны;

 огнестрельные повреждения.

Имеется существенная разница в хирургическом лечении

повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ, и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хоро-шими функциональными результатами. Значительно труднее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных вла-галищ.

Виды сухожильных швов (по срокам наложения):

 первичный – накладывается в первые 24 часа после повре-ждения при выполнении первичной хирургической обработки;  вторичный ранний – накладывается через 4-6 недель после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;

 вторичный поздний – накладывается через 2-3 месяца по-сле травмы, когда рана заживает вторичным натяжением. Первичный шов сухожилий может проводиться только в условиях специализированного стационара квалифицированным

хирургом. Статистика показывает, что первичный шов разгиба-телей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60 % случаев, при сшивании сгибателей – всего в 20-30 %.

Условия для наложения первичного шва сухожилия: Резаные раны с отсутствием дефекта сухожилия; 6-8 часов

с момента травмы; отсутствие видимого загрязнения раны. Требования к шву сухожилий:

 прочность;

 простота техники выполнения;

 не должен нарушать кровоснабжения сухожилия (в шов захватывается минимальное количество сухо-жильных пучков);

 не должен разволокнять сухожилие;

 обеспечение гладкой скользящей поверхности сухо-жилия;  необходимость восстановления синовиального влага-лища.

К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям. Сшивание сухожилий произво-

дится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой прово-локой диаметром 0,1 мм с использованием атравматических игл.