лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Область стопы На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности. На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется (ссади-ны, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus su- perficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются ис-токи vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы рас-положена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев. Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней больше-берцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus pro-fundus. Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, по-крытые межкостной фасцией. A. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубо-кую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной по-дошвенной артерией. На подошвенной поверхности стопы кожа плотная , тол-стая. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиб-розными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы. Подапоневротическое пространство стопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вмести-лища для мышц: медиальное, латеральное и срединное. Медиальное подапоневротическое ложе содержит m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа вы-деляют пяточный канал, образованный m. abductor hallucis и пя-точной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы. В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi. Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adduc-tor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представ- лены медиальной и латеральной подошвенными артериями, ве-нами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости по-дошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начина-ются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии. Лекция № 13 ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ, НЕРВАХ И СУХОЖИЛИЯХ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV ве-ков, когда Антиллус и Филагриус предложили классические спо-собы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвел перевязку артерии на протяжении. Первым хи-рургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759). Однако до середины ХХ века ангиохирургия практически не раз-вивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образо-ванием тромбов. Только после внедрения в клиническую практи-ку антикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов. Наиболее часто операции на артериях в мирное время вы- полняются по поводу облитерирующих заболеваний (атеро-склероз, эндартериит), тромбоза, аневризм, повреждений и возникающих вследствие этого кровотечений. Классификация кровотечений В зависимости от места, куда изливается кровь, разли-чают: внутритканевое кровотечение (образуются петехии, кровоподтеки и гематомы); наружное кровотечение – во внешнюю среду; внутреннее кровотечение (истечение крови в полости организма). Кровотечение может быть открытым, если полость (же-лудок, матка) сообщается с окружающей средой и закрытым, если полость замкнута (брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда). В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотече-ния подразделяют на: артериальные; венозные; капиллярные; смешанные. Способы остановки кровотечения Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения. Временная остановка кровотечения из магистрального сосуда выполняется с помощью: наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерча-того, импровизированного; давящей повязки; максимального сгибания конечности в суставе; тампонады раны; прижатия сосуда на протяжении; прижатия сосуда в ране пальцами; наложения зажимов на сосуд в ране; временного протезирования. Окончательная остановка кровотечения Способы окончательной остановки кровотечения, в зави- симости от воздействующих факторов, разделяют на: механические (наложение сосудистого шва, перевязка со-суда, тугая тампонада раны); физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание); химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота); биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником). Механические способы являются наиболее эффективны-ми при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома. В зависимости от места выполнения перевязки выде-ляют: Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (ар-терии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с це-лью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры. Перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот спо-соб применяется по следующим показаниям: 1. При кровотечениях из труднодоступных областей (яго-дичная, глубокая область лица). 2. При кровотечениях из разможженных ран, когда не-возможно идентифицировать источник кровотечения. 3. При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран. 4. При опасности эрозивного кровотечения. 5. Для выключения пульсирующих гематом и аневризм. 6. При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и пле-чевом суставах). 7. При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута проти-вопоказано. Хирургами было давно замечено, что перевязка магист-ральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения. Анатомические анастомозы подразделяются на: внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды бассейна одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена); межсистемные – соединяющие сосуды бассейнов разных артерий (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии). |