лекции топка. Введение 2Оперативная хирурги
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Интенсивность коллатерального кровообращения зави-сит от анатомических (диаметра , количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры) и функ-циональных (спазм или дилатация коллатеральных ветвей) фак-торов. Этапы перевязки магистральной артерии на протяже-нии Оперативный доступ к сосуду; наложение на сосуд двух ли-гатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про-шиванием); наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны. Для профилактики спазма и раскрытия коллатералей пересекают между лигатурами артерию вместе с вазоконстрикторами – симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму ар-териол). Наиболее оптимальные условия для развития коллате-рального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженные мышцы. Сосудистый шов – лучший способ окончательной останов-ки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавли-вает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ со-судистого шва, который нашел широкое использование в ангио-хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель. Требования, предъявляемые к сосудистым швам: Создание герметичности по линии анастомоза. Концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внут-ренней оболочкой – интимой. По линии шва не должно быть сужения просвета. Шовный материал, по возможности, не должен находиться в просвете сосуда. При несоблюдении перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. В настоящее время известно более 90 способов на-ложения сосудистых швов. Все способы наложения сосудисто-го шва делятся на: ручной шов; механический шов. По отношению к окружности сосуда швы бывают цирку-лярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протя-жении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при попереч-ной ране, не превышающей 1/3 длины окружности. Циркулярные швы, в зависимости от техники формирова-ния анастомоза, подразделяются на 4 группы: Обвивные (Карреля, Морозовой) – анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатли-вым кольцом; шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва. Выворачивающие (Сапожникова, Брайцева, Полянце-ва) – обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов. Инвагинационные (Соловьева) – погружение перифе-рического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по ли-нии шва происходит сужение. Механические – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анасто-моза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, необходи- ма мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см. (На практике применяются очень ред-ко). Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применя-ют медицинские клеи, электрокоагуляцию, лазерную «сварку». Реконструктивные операции на сосудах Реконструктивные операции выполняют с целью восста- новления магистрального кровотока при нарушении проходи-мости сосудов. Основными причинами развития окклюзий со-судов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеро-склероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразде-ляют на дезоблитерирующие и пластические. Дезоблитерирующие операции направлены на восстанов-ление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Харак-тер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки . При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб- или эмболэктомию. В зависимости от спо-соба удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб-, эмболэктомию. Принцип прямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тром-ба или эмбола. Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находится баллончик из тон-кой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого при-ступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет вы-полнить тромб- или эмболэктомию из брюшной аорты и под-вздошных артерий без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией. При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных (подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию удаление тромба вместе с утолщенной интимой. Пластические операции направлены на замену поражен- ного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для пластики исполь-зуются сосудистые протезы из дакрона, капрона, фторопласта и др. Широкое применение в современной ангиохирургии полу-чили операции, направленные на создание обходных путей кро-вотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосу-дистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Пре-имущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаля-ется. Операции при аневризмах сосудов Выделяют истинные, ложные (травматические) и рас- слаивающие аневризмы. При истинной аневризме участок сосу-да, пораженный патологическим процессом, равномерно расши-ряется. При ложной аневризме обычно образуется инкапсули-рованная гематома, полость которой сообщается с просветом сосуда. В зависимости от вида сосуда аневризмы бывают арте-риальные, венозные, артерио-венозные. Виды операций при аневризмах: - паллиативные – направлены на развитие тромбоза и за-пустевание аневризматического мешка (перевязка сосудов по Гунтеру, Анелю и др.); - удаление аневризмы или полное выключение из крово-тока (методы Филагриуса, Антиллуса и др.); - восстановительные (эндоаневризморафия, аневризмэк-томия с пластикой и др.). |