Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Ателектаз Ателектаз — спадение легкого или части его при прекращении доступа воздуха в альвеолы вследствие закупорки или сдавления приводящего бронха (обтурационный ателектаз) или сдавления самого легкого извне (компрессионный ателектаз). Синдром обтурационного ателектаза Этиология Аспирационный — закупорка бронха инородным телом, рвотными массами; эндогенный — нарушение проходимости бронха вследствие закупорки его опухолью, которая растет внутри бронха (эндобронхиально), либо вязким секретом; экзогенный — сдавление бронха извне лимфатическими узлами, опухолью средостения; рефлекторный ателектаз. Патогенез Закупорка бронха прекращает доступ воздуха в альвеолы, воздухонаполненность альвеол резко уменьшается, проходя три стадии: гипопневматоз — пониженное содержание воздуха; дистелектаз — неполное спадение альвеол; ателектаз — альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Патофизиологическое значение ателектаза: возникновение гипоксемии и дыхательной недостаточности; развитие инфекционно-воспалительного процесса из-за нарушения дренажно-очистительной функции бронха. Клиническая картина Жалобы: одышка сначала инспираторного, а затем смешанного характера. Осмотр грудной клетки: отставание пораженной стороны в акте дыхания; западение грудной клетки над областью ателектаза, грудная клетка ассиметрична; сужение межреберных промежутков; учащение дыхания — тахипное. Пальпация грудной клетки: эластичность грудной клетки на стороне поражения снижена; голосовое дрожание отсутствует, т.к. бронх непроходим. Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия — выраженное притупление или тупой звук. Топографическая перкуссия — нижний край легкого на стороне поражения несколько приподнят, его подвижность ограничена. Аускультация легких: дыхание не выслушивается (зона “немого” легкого) или резко ослабленное везикулярное. Бронхофония не определяется. Синдром компрессионного ателектаза Этиология Сдавление легкого извне плевральным выпотом, транссудатом, кровью, находящимся в плевре воздухом (пневмоторакс) или крупной опухолью. Патогенез Гипопневматоз — дистелектаз — ателектаз. Легкое поджимается к корню. Клиническая картина Жалобы:одышка смешанного характера. Осмотр грудной клетки: отставание пораженной стороны в акте дыхания; учащение дыхания — тахипное. Пальпация грудной клетки: уменьшение эластичности грудной клетки на стороне поражения; голосовое дрожание над областью спавшегося легкого усилено. Перкуссия грудной клетки: cравнительная — притупление звука над областью спавшегося легкого; топографическая — ограничение подвижности нижнего края легкого на стороне поражения. Аускультация: дыхание тихое, бронхиальное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония усилена. Синдром гидроторакса Гидроторакс — скопление жидкости в плевральной полости. Этиология Экссудат — жидкость воспалительного происхождения (инфекция, раздражение, травма). Различают: серозный; серозно-гнойный; гнойный; гнилостный; геморрагический; хилезный; холестериновый. Транссудат — невоспалительное пропотевание жидкой части крови при нарушении системного и местного кровообращения, нефротическом синдроме, циррозе печени, эндокринных нарушениях (микседеме). Клиническая картина. Жалобы: ощущение тяжести на стороне поражения; одышка смешанного характера (вследствие поджатия легкого и его ателектаза). Осмотр грудной клетки: ассиметрия грудной клетки за счет 27 увеличения в объеме пораженной стороны грудной клетки, межреберные промежутки здесь сглажены; отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания; тахипное. Пальпация грудной клетки: выраженная резистентность грудной клетки на стороне поражения; голосовое дрожание над выпотом отсутствует. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — тупой (бедренная тупость) звук над жидкостью, притупленный — выше нее; топографическая — верхний край тупости по линии Соколова-Демуазо при экссудате и почти горизонтальная линия при транссудате. Подвижность нижнего края резко ограничена. Аускультация легких: дыхание над областью скопления жидкости отсутствует; побочные дыхательные шумы отсутствуют; бронхофония отсутствует. Синдром пневмоторакса Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Этиология 1. Спонтанный пневмоторакс: 1.1 Первичный (отсутствуют клинические проявления легочных заболеваний). 1.2 Вторичный: хронические обструктивные заболевания легких; астматический статус при бронхиальной астме; инфекционно-воспалительные поражения легких; инфаркт легкого; злокачественные новообразования; лучевые поражения легких; беременность. 1.3 Неонатальный пневмоторакс. 2. Травматический пневмоторакс: 2.1 Проникающая травма. 2.2 Тупая травма. 3. Ятрогенный пневмоторакс: 3.1 Торакоцентез; 3.2 Катетеризация подключичной вены; 3.3 Кардиопульмональная вентиляция; 3.4 Бронхоскопия; 3.5 Лечебный пневмоторакс. Патогенез Различают: открытый пневмоторакс; закрытый пневмоторакс; клапанный пневмоторакс (когда воздух накапливается в плевре во время вдоха с прекращением его выхода из плевральной полости на выдохе). Клиническая картина Жалобы: боль в грудной клетке на стороне поражения; одышка смешанного характера; покашливание. Осмотр грудной клетки: отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания; тахипное. Пальпация грудной клетки: болезненность в зоне поражения париетальной плевры; резистентность грудной клетки на стороне поражения; голосовое дрожание над областью скопления воздуха отсутствует. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — тимпанический звук над областью скопления воздуха; топографическая — нижний край легкого на стороне поражения смещен вниз. Его подвижность резко ограничена. Аускультация легких: дыхание отсутствует над областью скопления воздуха; побочных дыхательных шумов нет; бронхофония отсутствует. Синдром полости в легком Этиология Кавернозная форма туберкулеза легких, абсцесс легкого, распадающийся рак легкого, бронхоэктатическая болезнь. Необходимые условия для выявления физикальных изменений: диаметр полости не менее 4 см, расположение полости не глубже 7-10 см, связь полости с бронхом, полость должна содержать и жидкость и воздух одновременно, валик воспалительного инфильтрата вокруг полости. Клиническая картина Жалобы: одышка смешанного характера, т.к. уменьшается площадь дыхательной поверхности легких; кашель с отхождением мокроты “полным ртом” по утрам в определенном положении, облегчающем опорожнение полости. Осмотр грудной клетки: отставание пораженной строны грудной клетки в акте 28 дыхания; умеренное тахипное; возможно западение грудной клетки над большой полостью, сужение межреберных промежутков. Пальпация грудной клетки: эластичность грудной клетки на стороне поражения снижена; голосовое дрожание над полостью усилено (за счет воспалительного валика вокруг полости). Перкуссия грудной клетки: сравнительная — тимпанический звук над проекцией полости, по периферии — притупление. Топографическая — подвижность нижнего края на стороне поражения снижена. Аускультация легких: над полостью дыхание бронхиальное, возможно (при большой полости) амфорическое, т.к. воздух из узкого бронха попадает в широкую полость и обратно; хрипы влажные, средне- и крупнопузырчатые, звучные; бронхофония усилена. Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхоспазма) (синоним — бронхообструктивный синдром) Этиология Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, пневмокониоз и др. Патогенез 1. Органический тип бронхообструктивного синдрома: рубцовое сужение бронхов; эндобронхиальные опухоли; наличие бронхиолитов; инородные тела дыхательных путей; трахеобронхиальная дискинезия. 2. Функциональный тип: 2.1 экзобронхиальный: уменьшение растяжения бронхов при снижении эластической тяги легких (эмфизема); уменьшение емкости грудной клетки (асцит, метеоризм, ожирение); 2.2 эндобронхиальный: повышение тонуса бронхиальной мускулатуры; гиперпродукция бронхиального секрета; отек слизистой оболочки бронхов. Например, бронхиальная астма. Клиническая картина Жалобы: крайняя степень выраженности одышки экспираторного характера — удушье (астма). Общий осмотр: положение ортопное — больной сидит с опущенными ногами, опираясь руками (висит на руках) — фиксация плечевого пояса. Участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в дыхании. Одутловатость лица, цианоз. Осмотр грудной клетки: грудная клетка эмфизематозна (в стадии максимального вдоха). Слышны дистанционные хрипы. Пальпация грудной клетки: грудная клетка ригидна, экскурсия ее резко уменьшена, голосовое дрожание резко ослаблено по всем полям. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — громкий коробочный перкуторный звук по всем полям; топографическая — верхние границы легких приподняты, нижние — опущены. Экскурсия нижнего края легких резко ограничена. Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом; масса сухих свистящих хрипов разной тональности (высокие, низкие). Бронхофония ослаблена. Синдром эмфиземы легких Эмфизема — это состояние, характеризующееся увеличением сверх нормы объемов воздушных пространств легкого дистальнее терминальных бронхиол. Этиология Варианты эмфиземы: 1. Интерстициальная. 2. Альвеолярная: 2.1 обструктивные: острая; хроническая: первичная; вторичная ; 2.2 необструктивная: викарная (компенсаторная); старческая. Наиболее распространена вторичная хроническая обструктивная альвеолярная диффузная эмфизема, основной причиной которой является хронический обструктивный бронхит. Патогенез При хроническом обструктивном бронхите вентильный механизм, развивающийся вследствие деформации, спазма бронхов, скопления слизи, утолщения слизистой оболочки приводит к накоплению воздуха в альвеолах. Прогрессирование эмфиземы и редуцирование кровотока приводят к ухудшению питания стенок альвеол, усилению дистрофических процессов в них и ухудшению механических свойств альвеол. Со временем происходит атрофия альвеол, воздушность легких повышается, дыхательная поверхность снижается. 29 Клиническая картина Жалобы: одышка, может быть смешанного характера (вне обострения хронического бронхита), либо экспираторная (при обострении хронического бронхита). Осмотр грудной клетки: грудная клетка эмфизематозная; тахипное. Пальпация грудной клетки:грудная клетка ригидна; голосовое дрожание равномерно ослаблено; экскурсия грудной клетки уменьшена. Перкуссия грудной клетки: сравнительная — коробочный перкуторный звук; топографическая — верхние границы легких приподняты, нижние — опущены. Подвижность нижних краев легких резко ограничена. Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Бронхофония ослаблена. Синдром дыхательной недостаточности Дыхательная недостаточность — состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови. Основные проявления : гипоксемия, гиперкапния, ацидоз. Различают три основных типа дыхательной недостаточности при заболеваниях бронхолегочной системы: 1. Обструктивный тип. Возникает вследствие диффузного нарушения проходимости преимущественно мелких бронхов (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). На спирограмме отмечается снижение скоростных показателей функции внешнего дыхания различной степени выраженности (форсированная ЖЕЛ, индекс Тиффно, МВЛ) при незначительном снижении ЖЕЛ. 2. Рестриктивный (ограничительный) тип. Наблюдается при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких (распространенные воспалительные или склеротические поражения легочной ткани, особенно двусторонние ; состояние после обширных резекций легких и др.) или ограничении экскурсий легких (большие плевральные спайки, поражения костно-мышечного аппарата грудной клетки). Этот тип дыхательной недостаточности характеризуется существенным снижением ЖЕЛ при незначительных изменениях скоростных показателей вентиляции. 3. Смешанный тип. Характеризуется нарушением как скоростных, так и объемных показателей спирограммы, как правило, с превалированием одного из них. Клиника Основные клинические симптомы: одышка инспираторная (поражение верхних дыхательных путей), экспираторная (приступ бронхиальной астмы) или смешанная; цианоз, как правило, разлитой; тахикардия; положение ортопноэ; в далеко зашедших случаях появляются клинические признаки сердечной недостаточности (легочное сердце) — отеки на ногах, увеличение печени (гепатомегалия), асцит. Различают три степени тяжести дыхательной недостаточности: I степень: признаки дыхательной недостаточности (ДН) появляются только при значительной физической нагрузке. Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) снижены до 85-70% должных величин. II степень: признаки ДН выявляются при незначительной физической нагрузке. Показатели ФВД снижены до 70-50% должных. III степень: признаки ДН наблюдаются в покое. Показатели ФВД менее 50 процентов должных величин. 30 ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНОГО. ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА. Американские авторы попытались выразить в цифрах относительную ценность отдельных методов исследования для распознавания болезней системы кровообращения. По их данным: анамнез — 50%; простое физическое исследование — 25-30%; ЭКГ — 10%; рентген — 5-10%; все остальные (биохимия, анализ мочи, морфологическое исследование крови, серология, функциональные пробы) — 5%. Расспрос больного с патологией сердечно-сосудистой системы Боли в области сердца — один из наиболее часто встречающихся симптомов в повседневной врачебной практике. Правильная оценка врачом субъективных ощущений пациента с болью в грудной клетке — один из ключевых этапов постановки диагноза, определяющего дальнейшую судьбу больного. В большинстве жизненных ситуаций болевые ощущения являются тем сигналом о каких-либо нарушениях в организме, на которые реагирует человек. Поэтому в Древней Греции и родилась поговорка: “Боль — это сторожевой пес здоровья”. Говоря о боли, необходимо привести высказывание известного хирурга R. Leriche: “Болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, даже без намека на болевые ощущения. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи, предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других невозможно. Вот в этот момент возникает боль. Как прорвавшаяся лавина, затопляет она наше сознание для того, чтобы сделать еще более печальным, еще более сложным и трудным ничем не поправимое положение”. В зависимости от причины возникновения боли в области сердца можно сгруппировать следующим образом: 1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли): 1.1 коронарогенные боли — обусловлены патологией коронарных артерий; 1.2 некоронарогенные боли — поражение миокарда, перикарда — кардиалгии. 2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия). 3. Боли, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры. 4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса. 5. Боли, обусловленные патологией органов средостения; 6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы. Характеристика болевых ощущений в каждом конкретном случае должна проводиться по следующим параметрам: локализация и “глубина” (поверхностная или глубокая); интенсивность; характер (качественная характеристика боли); условия возникновения (усиления) и прекращения боли; длительность (короткая, продолжительная, интермиттирующая);. сопутствующие симптомы, иррадиация; давность боли (остро возникшая или существующая продолжительное время). Среди болей, имеющих прямое отношение к заболеваниям органов кровообращения, наиболее частой и наиболее важной является боль, называемая коронарогенной. Синоним — ангинозная боль (angina pectoris). Впервые этот термин применил В. Геберден в 1772 году: “Те, которые больны ею, бывают застигнуты при быстром подъеме в гору, после принятия пищи сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если и дальше будут продолжаться и усиливаться. Но в тот момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает”. В основе ангинозных болей лежит гипоксия миокарда, возникающая в результате нарушения равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью, вызванная расстройством коронарного кровообращения. Характеристика ангинозных болей: ? Загрудинная локализация. Боль ощущается глубоко внутри грудной клетки. ? Интенсивность варьирует от ощущения легкого дискомфорта до очень интенсивных болей. ? Характер болей сжимающий, давящий (“жаба на груди”). 31 ? Возникают на высоте физической нагрузки или психоэмоционального напряжения. Прекращаются после прекращения физической нагрузки через 1-2 минуты. ? Длительность болей более 1 минуты и менее 15 минут, приблизительно 2-5 минут. ? Сопутствующие симптомы — чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, необъяснимое беспокойство. ? Иррадиация — в левую руку и под левую лопатку. Сердцебиение (palpitatio, cardiopalmus) — это субъективное ощущение сердечных толчков в области сердца или вне этой области. Это обычная жалоба, с которой врач встречается ежедневно во время своей работы, однако она имеет гораздо меньшее значение для распознавания болезней сердца и для определения серьезности его нарушения, чем боль в области сердца и одышка. Сердцебиение бывает как при наличии, так и при отсутствии поражения сердца и в большой степени зависит от чувствительности нервной системы данного лица. Сердцебиение, чаще всего сопровождая ускоренную сердечную деятельность, может ощущаться и при нормальной или даже замедленной работе сердца. Тахикардия и сердцебиение — два различных понятия, и простое повышение частоты сердечных сокращений, если оно не вызывает субъективных ощущений у пациента, неправильно называть сердцебиением. В состоянии покоя сердечная деятельность обычно не ощущается, даже если сосредоточить на ней внимание. Однако при определенных обстоятельствах даже здоровый человек может ощущать движения сердца. Достаточно только вызвать раздражение симпатических нервов, чтобы усиленные и ускоренные сердечные сокращения вызывали ощущение сердцебиения. Это может наблюдаться у лиц с повышенной нервной чувствительностью при чрезмерном физическом усилии, быстром подъеме по лестнице, резком психическом возбуждении, при физической работе, в высокогорной местности или в душном и жарком помещении, после неумеренного потребления черного кофе, алкоголя и т.п. В данном случае сердцебиение представляет собой физиологическое явление, также как одышка при необычном физическом усилии и поспешности. Сердцебиение становится патологическим явлением: при слишком большой его интенсивности и затяжном характере; когда сердцебиение возникает при физиологических состояниях легче, чем в норме; сердцебиение появляется без какого бы то ни было явного импульса (явной причины). Причины сердцебиения: 1. Связанные с сердечно-сосудистой патологией: 1.1 Нейро-циркуляторная дистония — функциональное сердечное нарушение на нервной почве. Больные, рассказывая о своих ощущениях, любят пользоваться преувеличенными сравнениями. 1.2 Органические поражения сердца: 1.3.1 Клапанные пороки сердца (аортальный клапан); 1.3.2 Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ревматизма. 1.3 Нарушения ритма сердца как функционального, так и органического характера. 2. Связанные с патологией других органов и систем: 2.1 Нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Например, аэрофагия, метеоризм, упорные запоры, диафрагмальная грыжа. 2.1.1 высокое стояние диафрагмы; 2.1.2 рефлекторные влияния. 2.2 Эндокринные заболевания: 2.2.1 тиреотоксикоз; 2.2.2 болезнь Иценко-Кушинга. 2.3 Тяжелые анемии. 2.4 Лихорадочные состояния: 2.4.1 туберкулез легких; 2.4.2 очаговые инфекции. 2.5 Интоксикации. 2.6 Травмы. |