Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Принципы работы УЗИ-аппаратов Работа УЗИ-диагностических аппаратов основана на способности УЗИ-волн отражаться от границы двух сред с различной акустической плотностью с последующей регистрацией отраженного сигнала. Датчик — трансдюссер - генерирует ультразвуковые волны, которые отражаются от исследуемого объекта, возвращаются к датчику в виде отраженных эхо-сигналов и поступают в компьютер прибора, где происходит обработка информации с последующей передачей на экран монитора УЗИ-аппарата. Существует два основных режима работы УЗИ-приборов: М-метод (Motion — движение) — является разновидностью одномерной эхографии, при этом по горизонтальной оси откладывается время, а по вертикальной — расстояние между датчиком и исследуемым объектом. В-метод (Bridhtness — яркость) — режим двухмерного сканирования в реальном масштабе времени. Это позволяет наблюдать движущиеся структуры — работу клапанов, сокращение левого желудочка. Артефакты — это появление на изображении несуществующих структур; отсутствие существующих структур; неправильное расположение структур; неправильная яркость структур; неправильное очертание структур; неправильные размеры структур; 52 Биологическое действие ультразвука и безопасность Распространение ультразвуковых волн в тканях человека может приводить к появлению термических, физико-химических и механических эффектов. В зависимости от частоты, интенсивности и экспозиции ультразвуковые волны могут быть безвредными (диагностический ультразвук), оказывать лечебное воздействие (терапевтические дозы) или вызывать патологические изменения в органах и тканях (повреждающие дозы). При прохождении ультразвуковых волн через ткани, часть акустической энергии может переходить в тепловую, при этом скорость теплообразования прямо пропорциональна мощности ультразвуковых волн и коэффициенту поглощения ультразвука тканями. В диагностике используются ультразвуковые волны мощностью 20-30 мВт/см2 которые практически не оказывают термического воздействия. Терапевтические дозы ультразвука (0,1 - 3 Вт/см2) осуществляют нагрев тканей, но не оказывают разрушающего воздействия. Повреждающим действием обладает ультразвук мощность более 4 Вт/см2, приводящий к нагреву и разрушению тканей в результате эффекта кавитации. Сущность эффекта кавитации заключается в том, что под воздействием ультразвуковых колебаний большой мощности и частоты возникает значительное увеличение скорости и амплитуды колебаний частиц среды; в результате в фазе разряжения в биологических средах происходит образование пузырьков газа. В фазе сжатия пузырьки исчезают, что сопровождается гидравлическими ударами и повышением температуры, приводящими к разрушению тканей. Ультразвук высокой интенсивности может приводить к возникновению физико-химических эффектов: распаду белковых молекул на отдельные фрагменты, нарушению устойчивости белков к действию ферментов, изменению pH среды, нарушению процессов поляризации и деполяризации клеточных мембран. В результате многолетних клинических наблюдений не выявлено какого-либо отрицательного воздействия диагностических доз ультразвука на биологические объекты, однако некоторые исследования рекомендуют не проводить ультразвуковых исследований без особой необходимости. В 1993 г. Американский институт ультразвука сделал следующее заявление: “Никогда не сообщалось о подтвержденных биологических эффектах у пациентов или, лиц работающих на приборе, вызванных облучением ультразвуком, интенсивность которого типична для современных ультразвуковых диагностических установок. Хотя существует возможность, что такие биологические эффекты могут быть выявлены в будущем, современные данные указывают, что польза для больного при благоразумном использовании диагностического ультразвука перевешивает потенциальный риск, если таковой вообще существует”. Методика визуализации сердца Стандартные ЭхоКГ позиции это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца. Виды стандартных ЭхоКГ позиций 1. Парастернальный доступ: 1.1 Длинная ось ЛЖ. Ориентиры: а) максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан; б) максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан; 1.2 Короткая ось аортального клапана. Ориентиры: Круглое сечение корня аорты, аортальный, трехстворчатые клапаны 1.3 Короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана. Ориентиры: Митральный клапан, межжелудочковая перегородка 1.4 Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных линий. Ориентиры: Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегорока 2. Апикальный доступ: 2.1 Четырехкамерная позиция. Ориентиры: Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны 2.2 Пятикамерная позиция. Ориентиры: Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны 53 2.3 Двухкамерная позиция. Ориентиры: Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца Новые направления в ультразвуковой диагностике 1. Трехмерная эхография 2. Совершенствование допплеровских методик, в т.ч. энергетического допплера 3. Концепция применения ультразвуковых контрастов 4. Внутриполостная эхография с использованием ультратонких датчиков 5. Компьютерная обработка изображений с целью объективизации полученной информации. 54 СХЕМА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Болезни желудочно-кишечного тракта представляют собой обширный раздел клиники внутренних болезней. Основные и широко распространенные заболевания органов пищеварения — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты и колиты. Достаточно сказать, что только язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают до 8-10% всего мужского населения развитых стран, таких как США, Великобритания, Франция. При этом, несмотря на проведение широких социальных и медицинских мероприятий не отмечается тенденции к снижению этих заболеваний. Болезни органов пищеварения можно подразделить на заболевания полости рта, пищевода, желудка и кишечника. Болезни полости рта относятся к компетенции врача стоматолога и мы их рассматривать не будем. Из заболеваний пищевода терапевту наиболее часто приходится сталкиваться с эзофагитами — воспалением слизистой оболочки пищевода различной этиологии. Кроме того, терапевт в своей практике встречается с опухолями пищевода и с функциональными расстройствами нервной регуляции пищевода. Нередко наблюдаются и случаи химических ожогов пищевода крепкими щелочами и кислотами. Из болезней желудка наиболее часты гастриты — воспаление слизистой оболочки желудка, которые могут быть острыми и хроническими. Второе место по частоте поражения занимает язвенная болезнь. Это хроническое заболевание желудка, в основе которого лежит изъязвление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Нередко врачу-терапевту первому приходится диагностировать рак желудка. Среди заболеваний кишечника наиболее часто встречаются энтериты и колиты. Энтерит — воспаление тонкого кишечника, колит — воспаление толстого кишечника. В некоторых случаях имеет место одновременное поражение тонкого и толстого кишечника. В этих случаях говорят о так называемом энтероколите. Симптоматология заболеваний пищевода Дисфагия (dysphagia) — нарушение акта глотания. Этот симптом часто наблюдается при заболеваниях пищевода. Больной ощущает задержку прохождения пищевого комка. Чаще такая задержка наблюдается при употреблении плотной пищи. Нередко при этом больные отмечают и появление болей. Если дисфагия развилась на фоне опухоли или ожога пищевода, т.е. на фоне органического поражения пищевода, то в этом случае дисфагия носит стойкий характер и прогрессирует. Больные отмечают, что для улучшения глотания они вынуждены припивать во время еды. Однако, по мере прогрессирования процесса, они уже не могут принимать плотную пищу и вынуждены переходить на жидкие каши, супы. Иногда дисфагия может развиваться внезапно при ожогах пищевода кислотами, щелочами. Следует помнить, что дисфагия может быть связана с функциональными расстройствами (с нарушением функций пищевода). При дисфагии функционального генеза боли, как правило, отсутствуют, больные отмечают поперхивание пищей, попадание пищи в гортань, нос. Функциональная дисфагия чаще встречается в молодом возрасте, особенно при эмоциональном возбуждении. Для нее характерно то, что больные отмечают свободное глотание плотной пищи и затруднение при глотании жидкой пищи. Боль— одна из жалоб при заболеваниях пищевода. Она наблюдается при воспалительных заболеваниях пищевода и при ожогах, при раке пищевода. Обычно боль наблюдается на всем протяжении пищевода, усиливается в процессе глотания, сохраняется и в покое. Иррадиация болей в межлопаточное пространство. При расширении пищевода боли носят тупой характер. Пищеводная рвотасвязана с застоем пищи в пищеводе. Особенность ее в том, что она возникает без предшествующей тошноты, а также без участия мускулатуры желудка и брюшного пресса. Содержимое пищевода выталкивается при сокращении его стенок, а иногда пассивно вытекает при наклонах больного или когда он ложится. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, они не содержат ни соляной кислоты, ни пепсина. Срыгивание— возвращение части принятой пищи обратно в полость рта. Чаще наблюдается у невротиков или при спазме кардиального отдела желудка. Частым симптомом при заболеваниях пищевода являются повышенное слюноотделение или слюнотечение. 55 Изжога (pirosis) — своеобразное, болезненное, жгучее ощущение за грудиной. Возникает в результате забрасывания желудочного содержимого в нижний отдел пищевода через зияющую кардиальную часть. Если забрасывание желудочного содержимого происходит часто, то может развиться рефлюкс-эзофагит. Пищеводное кровотечение часто наблюдается из варикозно расширенных вен, у больных циррозом печени или с подпеченочным портальным блоком. Кровотечение может наблюдаться и при опухолевом поражении пищевода, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда в результате сильной рвоты может наступить надрыв слизистой оболочки и это также может привести к кровотечению (синдром Мэллори-Вейса). Общий осмотр больного при заболеваниях пищевода Прежде всего обращает на себя внимание истощение больных, особенно в том случае, если имеется органическое поражение пищевода. Из инструментальных методов большое значение придается рентгенологическому и эндоскопическому исследованию. Однако следует помнить, что рентгенологическое исследование всегда должно предшествовать другим методам. Эзофагоскопия, особенно в сочетании с прицельной биопсией, часто имеют решающее значение для распознавания опухолей пищевода. Семиотика заболеваний желудка Расстройство основных функций желудка ведет к возникновению характерных симптомов, объединяемых в так называемый диспепсический синдром. Диспепсический синдром объединяет такие признаки, как извраще- ние вкуса, отрыжка, изжога, тошнота и рвота. Извращение вкуса. Часто наблюдается при заболеваниях желудка. Больные отмечают неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений. При притуплении вкусовых ощущений у больных как правило находят обложенный язык. Налет различного характера образуется в результате набухания, отмирания эпителия. Толстый слой слущенного эпителия затрудняет доступ вкусовых веществ к вкусовым сосочкам языка, вследствие чего еда кажется безвкусной. Эти признаки могут наблюдаться при острых и хронических гастритах. Изменение аппетита. Аппетит — очень важный фактор, регулирующий прием пищи. Работы И.П. Павлова наглядно выявили и объяснили могущественное влияние аппетита на слюнотечение, секрецию желудка, на его двигательную функцию. Нарушение аппетита наблюдается при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, интоксикациях. Однако снижение аппетита, реже повышение его могут быть и центрального происхождения, т.е. эти изменения происходят под влиянием импульсов, идущих из ЦНС. Это может быть при неврозах, психозах и при органических поражениях головного мозга. От потери аппетита следует отличать отказ больного от еды из-за болей, наступающих после еды или по другим причинам. Например, если больной решил уменьшить свою избыточную массу тела. Полная потеря аппетита — анорексия — наблюдается при остром гастрите и при раке желудка. Уменьшение аппетита наблюдается при хронических гастритах. Больные с гиперсекрецией желудочного сока нередко испытывают частую потребность в еде. Частый прием пищи уменьшает в этих случаях болевые ощущения. Извращение аппетита. При некоторых заболеваниях наблюдается избирательное отношение к пище. Например, при хронических гастритах, при раке желудка больные нередко отмечают отвращение к мясу, к жирной пище. Усиленная жажда (polydipsia). Этот симптом встречается не часто. Потребность в приеме большого количества жидкости может наблюдаться при гиперсекреции и при рвоте. В первом случае идет разбавление кислого желудочного содержимого, во втором (т.е. при рвоте) — жажда вызывается обезвоживанием организма. Отрыжка(eructatio —отрыжка воздухом, regurgitatio —отрыжка пищей). Под отрыжкой обычно понимают два явления: ? Внезапное, а иногда и звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе, это отрыжка воздухом. ? Выход в рот небольшой части желудочного содержимого — это отрыжка пищей. Механизм отрыжки сводится к сокращению мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом может быть следствием заглатывания атмосферного воздуха. В этих случаях отрыжка громкая и наблюдается при психоневрозах. Чаще же отрыжка воздухом является следствием образования газов в желудке при ненормальном брожении желудочного содержимого. 56 Иногда отрыжка воздухом имеет запах “тухлых яиц” (сероводорода). Это указывает на далеко зашедший распад белковых веществ. Тухлая отрыжка утром, натощак, характерна для стеноза привратника, при опущении и расширении желудка, при раке желудка. Отрыжка пищей наблюдается часто одновременно с газовой отрыжкой. Отрыжка при гиперсекреции может быть кислой. Особенно кислая отрыжка наблюдается у больных при обострении язвенной болезни желудка. Горького вкуса отрыжка встречается при забрасывании в желудок желчи из двенадцатиперстной кишки. Неприятная отрыжка прогорклым маслом указывает на пониженную кислотность или полное отсутствие соляной кислоты. Возникает она при наличии в желудочном содержимом масляной, молочной и других органических кислот, появляющихся в желудке при процессах брожения. Изжога (pirosis). Это своеобразное чувство жара и жжения в нижней части пищевода. Связана она с регургитацией содержимого желудка в пищевод. Механизм изжоги такой же, что и отрыжки, но при этом отрыгаемая пища не доходит до полости рта. Чаще она наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть при нормальной или даже пониженной секреции желудочного сока. Тошнота (nausea). Это неприятное ощущение (давление) под ложечкой, сопровождаемое ощущением дурноты, головокружением, слюнотечением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, падением кровяного давления, иногда даже полуобморочным состоянием. Механизм тошноты, по-видимому, может быть связан с внезапным сильным сокращением желудка и раздражением нервных сплетений в брюшной полости. Тошнота может быть и центрального происхождения, т.е. при поражении ЦНС. Наблюдается тошнота при заболеваниях печени, почек. глистной инвазии, при беременности. Рвота (vomitus). Это непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка через рот. Часто это защитный акт в ответ на попадание в желудок какого-нибудь вещества, его раздражающего. Механизм рвоты состоит из целого ряда координированных движений: наступает закрытие привратника, прекращается перистальтика желудка, сокращается пилорическая часть желудка, далее идет раскрытие кардиального отдела и наполнение пищевода; одновременно путем вспомогательных движений дыхательной мускулатуры и брюшного пресса происходит выталкивание пищевых масс из желудка и пищевода. Рвоту могут вызвать различные причины. 1. Рвота нервного происхождения. Она может возникнуть при черепно-мозговой травме, при повышении внутричерепного давления, при уремии, печеночной недостаточности. Характерной особенностью рвоты центрального происхождения является: упорство; отсутствие облегчения после рвоты; внезапность ее появления без предшествующей тошноты; она не прекращается после полного опорожнения желудка. 2. Рефлекторная рвота. Она возникает вследствие раздражения самых разнообразных чувствительных нервов. Имеются особые участки, от раздражения которых легче всего появляется рвотный рефлекс. Это корень языка, мягкое небо и зев и поверхность брюшины. Различают следующие рвоты желудочного характера: Рвота от раздражения слизистой оболочки желудка химическими веществами (кислоты, щелочи, мышьяк и др.), лекарственными веществами (наперстянка, аспирин) употребление некачественной пищи. Рвота вследствие раздражения слизистой оболочки желудка обычно ранняя (вскоре после еды или приема лекарства). Она обычно необильная, потому что значительное наполнение желудка невозможно из-за рвотного рефлекса Такая рвота наблюдается при гастритах и начальных стадиях рака. Второй разновидностью рвоты желудочного происхождения является рвота вследствие органического стеноза привратника. Она характеризуется постоянством и обилием. Наступает она часто поздно вечером или ночью с промежутками в несколько дней. Рвотные массы гнилостного или кислого вкуса. После рвоты связанной с заболеванием желудка, больной обычно отмечает облегчение и уменьшение болей. Поэтому больные нередко сами вызывают рвоту для облегчения состояния. В желудочной патологии рвота является очень важным диагностическим признаком. При диагностической оценке рвоты нужно учитывать время ее наступления, количество рвотных масс, реакцию их. Следует обращать внимание и на характер примесей к желудочному содержимому. Рвота утром натощак встречается при алкогольном гастрите и при гиперсекреции вследствие накопления в желудке большого количества желудочного сока. 57 Рвота через 5-10 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка или при неврозе. Рвота через 2-3 часа после еды, в разгаре пищеварения характерна для гастрита, язвы, рака желудка. Рвота через 4-6 часов после еды наблюдается при язве привратника или двенадцатиперстной кишки, при атонии желудка. Рвота через 6-12 часов и более после еды, т.е. рвота накануне съеденной пищей наблюдается при стенозе привратника. Количество рвотных масс бывает незначительным у алкоголиков, беременных. Очень обильные рвотные массы бывают при атонии желудка и при стенозе пилорического отдела. |