Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Болевой синдром. Желудочные боли могут быть различного характера и происхождения. Различают периодические боли и постоянные. В свою очередь периодические боли могут быть ранние, т.е. боли, возникающие через 30 минут-3 часа после еды. Они характерны для язвенной болезни желудка. Периодические боли голодные и ночные(поздние боли) возникают при постоянной гиперсекреции. Они носят жгучий характер, бывают очень сильными. Характерно для них появление натощак и особенно в ночное время (“ночные боли”). Боли стихают после приема пищи. Нередко боли сопровождаются очень кислой рвотой. В основе этих болей лежит спазм всего желудка. Говоря о периодичности болей следует указать на сезонную периодичность, т.е. усиливается болевой синдром в осенне-весенний период. Постоянные боли наблюдаются при язве, осложненной перигастритом или перидуоденитом. Эти боли постоянны, в значительной зависят от наполнения желудка. Постоянные боли наблюдаются и при раке желудка. Особенно врача должно насторожить, если меняется характер болей. Боли висцерального характера (тупые) наблюдаются при опущении желудка и других органов брюшной полости. Боли связаны с натяжением перитонеальных связок и нервных сплетений. Для них характерно усиление в положении больного стоя и быстрое прекращение или ослабление в положении лежа. Боли могут иррадиировать в спину, лопатки, в нижнюю часть межлопаточного пространства. Локализация болей, их иррадиация в известной степени позволяют судить о вовлечении в патологический процесс тех или иных органов пищеварения. Боли в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях диафрагмы, кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, грыжи белой линии живота. Боли в правом подреберье появляются преимущественно при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, правой кривизны толстой кишки. Боли в левом подреберье характерны для поражения желудка, поджелудочной железы, левой доли печени, селезеночного отдела толстой кишки, диафрагмы. Боли в среднем отделе живота наиболее типичны при заболеваниях желудка. Однако, опоясывающие боли характерны для поражения поджелудочной железы. Непосредственно в околопупочной области боли возникают при заболеваниях двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки, при поражении сальника, брыжеечных лимфатических узлов. Боли в правой подвздошной области могут указывать на аппендицит, поражение толстой или конечного отдела подвздошной кишки. Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки. Разлитые боли в животе могут свидетельствовать о перитоните, кишечной непроходимости, разрывах паренхиматозных органов, спаечных процессах. Семиотика заболеваний кишечника Основными жалобами при заболевании кишечника являются боли, метеоризм, запоры, поносы, кишечные кровотечения. Для кишечных болейхарактерно следующее: Они часто носят приступообразный характер, начинаются и кончаются внезапно. Основная их локализация — пупочная область. Боли при поражении кишечника очень часто сопровождаются метеоризмом и облегчаются после отхождения газов. 58 Боли в кишечнике большей частью зависят от спазма кишечника — судорожного сокращения гладкой мускулатуры (спастические боли). Боли также могут возникать и от растяжения кишечника газами (дистенсионные боли). Для них характерны длительность и довольно точная локализация. Боли в кишечнике возникают при непроходимости кишечника. При полной непроходимости кишечника боли развиваются быстро, сила их быстро нарастает и они становятся почти непрерывными. Для них характерна локализация в одном и том же месте, усиление в связи с перистальтикой кишечника. Между периодами перистальтики отмечаются затишья. При аппендикулярной колике боли вначале локализуются вокруг пупка и в подложечной области, а затем через несколько часов спускаются в правую подвздошную область, постепенно здесь усиливаясь. Иногда боли сразу локализуются в правой подвздошной области. Особую разновидность кишечной колики составляют тенезмы. Тенезмы развиваются при раздражении прямой кишки и прилегающих к ней органов. Особенно тяжелые формы тенезмов наблюдаются при дизентерии. Метеоризм. У больных с заболеванием кишечника часто наблюдается вздутие живота. Увеличение размера живота связано с расширением кишечных петель газами. Урчание. Под названием урчание понимают шумы в животе, происходящие от столкновения газов и жидкости при одновременном прохождении через узкое место. Наблюдается при обильном брожении или обильном заглатывании воздуха. Поносы (diarrhoea). Жидкий стул при частом опорожнении кишечника наблюдается при энтероколитах. Запоры (obstipatio). Под этим термином обычно понимают длительную задержку кала в кишечнике (более 48 часов). Запоры могут быть органические и функциональные. Органические могут быть обусловлены сужением кишки. Функциональные могут быть обусловлены слабостью брюшного пресса, гиподинамией, интоксикациями, поражением ЦНС, при питании высококалорийной пищей. Методы исследования органов пищеварения Осмотр полости рта Определить наличие запаха (гнилостный. аммиака, яблок, алкоголя, и т.д.). Определить состояние слизистой оболочки полости рта, десен, неба, миндалин, языка, зубов. Осмотр живота ? определить форму живота в положении стоя, ? определить форму живота в положении лежа на спине (втянут, выпячен) ? определить наличие или отсутствие ассиметрии живота ? выявить участие живота в акте дыхания ? оценить состояние кожи ? оценить состояние пупка и наличие венозного сосудистого рисунка. Поверхностная пальпация живота ? определить наличие общей или ограниченной болезненности брюшной стенки ? выявить напряжение брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний ? выявить поверхностно расположенные опухоли и увеличенные органы (печень, селезенка). Условия при выполнении поверхностной пальпации Положение больного: больной лежит на спине в постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища. Все мышцы по возможности расслаблены. Положение врача: врач сидит на стуле с правой стороны у постели больного и следит за выражением его лица. Ход исследования: при отсутствии жалоб пальпацию начинают с левой подвздошной области. Правую руку кладут плашмя на левую подвздошную область и производят слабый нажим пальцами на брюшную стенку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны и производят нажим такой же силы. После чего врач переходит к пальпации надлобковой области. Средний отдел живота пальпируется с левой, затем правой боковой области, наконец, в пупочной области. Верхний отдел живота пальпируется с левого подреберья, затем область правого подреберья и собственно эпигастральная область. 59 Заканчивается поверхностная пальпация определением грыжевых выпячиваний по белой линии живота, в области пупка, паховых областях. Методическая, глубокая, скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско Положение больного: больной лежит горизонтально на жесткой постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке. Положение врача: врач сидит справа от больного, лицом к головному концу постели. Правила методической, глубокой, скользящей пальпации: 1. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно длиннику пальпируемого органа. 2. Сдвигание кожи: поверхностным движением пальцев кожа сдвигается так, чтобы при этом образовалась кожная складка перед ногтевой поверхностью пальцев. Этот прием необходим для того, чтобы в дальнейшем скользящие движения руки не ограничивались натяжением кожи. 3. Постепенно погружают пальцы правой руки во время выдоха больного вглубь брюшной полости до задней стенки. 4. Выполнение скользящих движений пальцами пальпируемой руки в направлении по перпендикуляру к продольной оси исследуемого органа. При этом пальцы обходят доступную поверхность органа и слегка придавливают его к задней стенке брюшной полости, а затем соскальзывают с него. Скользящие движения производят не на коже, а вместе с ней. Последовательность методической, глубокой, скользящей пальпации живота: ? Пальпация сигмовидной кишки. ? Пальпация слепой кишки ? Пальпация поперечной ободочной кишки. ? Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. ? Пальпация большой кривизны желудка и привратника, поджелудочной железы. ? Пальпация печени, селезенки. ? Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости: определение свободной жидкости в брюшной полости в положении больного лежа на спине, определение свободной жидкости в брюшной полости в положении больного стоя (предварительное опорожнение мочевого пузыря), определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации. 60 ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ Синдром “Острый живот” Термин острый живот является не диагнозом, а лишь собирательным понятием, характеризующим ситуацию катастрофы в брюшной полости при невыясненной причине. Этот термин был предложен более 50 лет назад и до настоящего времени им пользуются. Выражение “острый живот” отличается краткостью и выразительностью. В двух словах оно несет информацию об остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, при котором показана незамедлительная госпитализация в хирургическое отделение. По мере совершенствования своих знаний врачи все реже будут прибегать к диагнозу “острый живот”, но отказываться от него сейчас нет никаких оснований. Заболевания, вызывающие клинику “острого живота”, можно разделить на следующие группы: 1. Острые заболевания воспалительного происхождения: острый аппендицит, острый холецистит, острый перитонит, флегмона желудка, кишечника, острый панкреатит. 2. Острые заболевания, вызываемые деструкцией органа: прободная язва желудка, кишечника, инфаркт кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв маточной трубы при внематочной беременности. 3. Все виды кишечной непроходимости. 4. Открытые или закрытые повреждения органов брюшной полости. Одним из постоянных признаков “острого живота” являются боли. При остром животе боль иногда развивается медленно, усиливается постепенно в течении нескольких часов, но гораздо чаще боль возникает буквально молниеносно. Именно с такими болями мы встречаемся при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при панкреатитах. В этих случаях может возникнуть стремление снять боль, облегчить страдание больного. Но следует очень четко помнить, что ликвидировать боль до установления точного диагноза совершенно недопустимо! Искусственное снятие боли не устраняет причины ее возникновения, а временное успокоение больного только отдаляет целенаправленное лечение и в итоге приносит огромный, часто непоправимый вред. Каждое заболевание, входящее в собирательное понятие “острый живот”, имеет свои особые симптомы. Однако существуют и так называемые общие тревожные симптомы, присущие “острому животу”. К таким симптомам относятся боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, при кашле, перкуссии, щажение живота при дыхании. У больных наблюдается учащение пульса. Наличие всех или большей части этих признаков достаточно для того, чтобы предположить “острый живот”. Решение о госпитализации больного с “острым животом” является единственно правильным. Больным нельзя назначать слабительных, вводить желудочный зонд и промывать желудок до уточнения диагноза. Нельзя до уточнения диагноза класть грелку на живот, т.к. при этом может усиливаться кровотечение или произойти распространение воспалительного процесса. Больному с “острым животом” всегда необходимо обеспечить покой, т.к. при этом уменьшается возможность распространения воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшается кровопотеря. Иногда больному можно дать под язык таблетку нитроглицерина, т.к. в ряде случаев он снимает спазм сосудов и может улучшить состояние больных. Большинство больных с “острым животом” уже с самого начала испытывают жажду, но даже небольшой глоток воды может оказаться для них опасным. В этих случаях следует смочить больным губы, протереть влажной салфеткой язык — это облегчит положение больного. Диагностика “острого живота” всегда затруднительна. В первую очередь необходимо исключить рефлекторную природу напряжения брюшной стенки. Исключить патологию органов грудной клетки нам помогают такие методы исследования, как рентгеноскопия и электрокардиография. Если это пневмония, то мы увидим понижение прозрачности легочной ткани. Если развился острый инфаркт миокарда, то на ЭКГ будут выявляться признаки острой коронарной недостаточности. Если “острый живот” развился вследствие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, то при рентгенографии в брюшной полости под диафрагмой будет виден газ, при перкуссии исчезает печеночная тупость. При кишечной непроходимости будут видны множественные уровни жидкости, так называемые “чаши Клойбера”. 61 Следует подчеркнуть, что все диагностические мероприятия больному должны проводиться в условиях хирургического стационара! С участка больной должен госпитализироваться только на носилках и в сопровождении медицинских работников. Желудочно-кишечные кровотечения Особое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимают кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Эти кровотечения независимо от их тяжести развиваются внебрюшинно, не приводят к перитониту и не сопровождаются симптомами раздражения брюшины. Причинами острых желудочно-кишечных кровотечений могут быть многие заболевания, но чаще всего (60% случаев) такие кровотечения возникают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях источниками кровотечения являются опухоли желудка и кишечника, геморрагические гастриты и расширенные вены пищевода при портальной гипертензии. Кровотечение может возникнуть при воздействии лекарственных веществ (салицилаты, антикоагулянты и др.), при травмах, при авитаминозах, при сердечно-сосудистых заболеваниях. В частности, при инфаркте миокарда могут развиваться острые язвы слизистой оболочки желудка с обильным желудочным кровотечением. Клиническая картина значительных кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки довольно характерна. У больных иногда совершенно неожиданно возникает обильная рвота с примесью крови темного цвета. Однако рвоты может и не быть. Это бывает обычно при кровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки или других отделов кишечника. В этих случаях важное диагностическое значение имеет появление черного как деготь стула (мелена). Для того, чтобы появилась мелена, необходимо присутствие в кишечнике около 100 мл крови. Мелена появляется через 5-12 часов после кровотечения в кишечнике и полностью исчезает через 2-3 суток после полной остановки кровотечения. Чем темнее мелена, тем ближе источник кровотечения к желудку. Чем более алой выглядит кровь, тем ближе источник к прямой кишке. Симптомы острого внутреннего кровотечения, приводящего к малокровию, многочисленны, весьма характерны и являются следствием кислородного голодания. К этим чрезвычайно важным и легко выявляемым симптомам относятся общая слабость, адинамия, понижение чувствительности, головокружение, чувство страха, тошнота, иногда рвота, понижение слуха и зрения, вплоть до слепоты. Все эти явления усиливаются при попытке переменить положение тела. Характерна бледность кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож, цианоз губ, расширение зрачков, похолодание конечностей, кончика носа, холодный липкий пот, зевота. Голос у таких больных становится глухой, а речь неотчетлива. Всегда выявляется снижение АД, частый и малый пульс. При большой кровопотере пульс становится нитевидным, иногда аритмичным. Тоны сердца глухие, дыхание учащено, возможны обмороки с непроизвольным отхождением газов, мочи и кала. При потере 25% от общего объема циркулирующей крови и более клиническая картина кровопотери становится выраженной, требуется неотложное возмещение потерянной крови. Внезапная потеря около половины всего количества крови несовместима с жизнью. Вопрос о размерах кровопотери всегда важен. С этой целью необходимо определять количество эритроцитов, показатели гемоглобина, гематокрита, и что особенно важно — определение относительной плотности крови. Определение величины кровопотери в зависимости от показателей гемоглобина, гематокрита и удельного веса крови Лечениe Острое желудочно-кишечное кровотечение требует неотложной помощи. Больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, где ему обеспечивается абсолютный покой и проводятся противошоковые мероприятия. В первые 48 часов запрещается прием пищи. Утоление жажды и восполнение потери организмом жидкости осуществляется капельным введением 5%-ного раствора глюкозы по 500 мл каждые 6 часов. При значительной кровопотере вводятся кровозаменяющие жидкости, переливается кровь одноименной группы, предпочтительно свежеприготовленная кровь или еще лучше прямое переливание. С гемостатической целью внутривенно вводятся растворы хлористого кальция, аминокапроновой кислоты (6%- ный раствор 100-200 мл), назначают викасол. Для профилактики гнилостных процессов в кишечнике назначают антибиотики широкого спектра действия. 62 Экссудативная энтеропатия Синонимы: гиперкатаболическая гипопротеинемия, синдром Гордона, протеиндиарея. Экссудативная энетеропатия характеризуется усиленной экскрецией из крови белка, преимущественно альбумина, через кишечную стенку в просвет кишки и значительной потерей его с калом. Выделяют два вида экссудативных энтеропатий — первичная и вторичная. Первичная (идиопатическая) экссудативная энтеропатия встречается редко и этиология ее неизвестна. Более часто этот синдром развивается вторично при хронических заболеваниях, главным образом, желудочно- кишечного тракта. Она может возникнуть при спру, хроническом энтерите и энтероколите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, при злокачественных поражениях желудка и кишечника, при состояниях после резекции желудка и кишок, при циррозе печени. Синдром этот может встречаться при констриктивных перикардитах и застойной недостаточности кровообращения, при нефрозах, при лучевой болезни. Описаны случаи заболевания при аллергии к молоку. Клинические проявления синдрома экссудативной энтеропатии возникают с того момента, когда нарушается белковое равновесие и синтез белка в печени уже не может восполнить его потери. На фоне резко увеличенного выделения белка с калом развивается стойкая гипопротеинемия, наблюдается снижение сывороточных иммуноглобулинов. В клинической картине самым характерным признаком является появление отеков по телу. Вначале отеки локализуются на лице, веках, а затем постепенно распространяются по всему телу. Жидкость может скапливаться в брюшной полости, перикарде и плевре. Общее состояние больных длительное время остается удовлетворительным, но если этот синдром наблюдается у детей, то отмечается умеренное отставание в росте организма. Аппетит, как правило, сохраняется. В связи с пониженной сопротивляемостью организма по отношению к различным инфекциям больные часто болеют интеркуррентными заболеваниями (катар верхних дыхательных путей, гнойничковые заболевания). В некоторых случаях могут возникать тетанические судороги вследствие наступающей гипокальциемии. Заболевание имеет хроническое течение, протекает с ухудшениями, особенно при интеркуррентных заболеваниях. Количество белка в плазме крови снижается до 50-40 и 30 г/л. Чаще наблюдается снижение уровня белка за счет альбуминовых фракций. Для идиопатической экссудативной энтеропатии патогномонично то, что на гипопротеинемию не оказывают положительного влияния терапевтические средства. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина малоэффективны. Для диагностики данного синдрома в основном применяются радиоизотопные методы исследования. Меченные радиоитотопами препараты вводятся в кровь. Потери белка регистрируются по выведению меченых соединений с калом и по скорости исчезновения их из сосудистого русла. Лечение проводят с учетом основного заболевания. Обязательна диета с повышенным содержанием белка и парентеральное введение белкоых препаратов (альбумин, плазма, гама-глобулин). Прогноз определяется основным заболеванием, при котором развился синдром. При первичной экссудативной энтеропатии прогноз неблагоприятный. Некоторые авторы рекомендуют в комплекс лечения включать глюкокортикоидные препараты, анаболические стероиды, препараты калия, кальция, витамины. При выраженном отечном синдроме необходимы диуретики (лазикс, антагонисты альдостерона). |