Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция

• Название: Вводная лекция
• Дата: 03.10.2020
• Размер: 1.44 Mb.
• Имя файла: Лекции по пропедевтике внутренних болезней.pdf
• Тип: Лекция; #140782
• страница: 6 из 27

Клиническая картина сердечной одышки
Одышка, обусловленная болезнью сердца, чаще всего смешанного типа. Это значит, что как вдох, так и выдох затруднены и удлинены. Частота дыхания обычно повышенная. Амплитуда дыхания часто снижена
(поверхностное дыхание). Отмечается участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Типы нарушения дыхания, обусловленные болезнью сердца:
1. Одышка физического напряжения.
2. Одышка, возникающая в лежачем положении (ортопноэ).
3. Постоянная одышка.
4. Приступообразная одышка:
4.1 короткие приступы спонтанной ночной одышки;
4.2 типичные приступы сердечной астмы (asthma cardiale);
4.3 острый отек легких;
5. Периодическое дыхание типа Чейн-Стокса.
1. Одышка напряжения — аналог физиологически затрудненного дыхания у совершенно здоровых лиц после того, как физическое напряжение достигает определенной степени. Бесспорно, многое зависит от степени тренированности данного лица. Затрудненное дыхание становится патологическим явлением, когда его появление и интенсивность непропорциональны степени физического усилия. Больной, как правило, начинает осознавать, что некоторые действия, не вызывавшие до сих пор никаких затруднений, начинают сопровождаться затрудненным дыханием.
В повседневной жизни это наблюдается при ускоренной ходьбе, при спешке за транспортным средством, при подъеме по лестнице. Одышка при физическом напряжении — раннее проявление застоя крови в легочных венах.
2. Одышка “лежа” — ортопноэ . Одышка, появляющаяся при переходе в лежачее положение или же после того, как больной некоторое время находился в лежачем положении. Разновидность — трепопноэ — более затрудненное дыхание в лежачем положении на одном боку (чаще левом) по сравнению с положением на другом боку (чаще правом). Для предотвращения ортопноэ больные под голову подкладывают несколько подушек и занимают полусидячее положение.
3. Постоянная одышка — развивается из одной из предшествующих форм одышки при ухудшении состояния больного. Часто она сопровождается цианозом и усиливается при самом небольшом движении больного, а также вечером и ночью.
4. Сердечная астма — представляет собой название для особой формы сердечной одышки, возникающей внезапно, преимущественно ночью, в виде приступов, большей частью без явного импульса. Одышка быстро достигает исключительно высокой степени и сопровождается ощущением стеснения, тревоги и страха смерти от удушения.
Кашель сердечного происхождения
Кашель сердечного происхождения относится к наиболее частым жалобам сердечных больных. Может быть либо прямым проявлением болезни сердца, либо признаком сопутствующих поражений дыхательных органов, особенно катаральных воспалений, к которым склонны лица с сердечной патологией. Причиной кашля у сердечных больных является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель, как правило, раздражающий, упорный, сухой. Беспокоит больного днем при физическом напряжении, реже в покое, когда больной ложится спать.
Остальные жалобы при нарушениях органов кровообращения: сердечный обморок, сердечные отеки, хрипота, осиплость и даже потеря голоса, дисфагия, диспептические расстройства, сердечная кахексия, быстрая утомляемость, головная боль, бессонница.
Анамнез заболевания
Врач руководит расспросом так, чтобы больной описывал свои жалобы в хронологическом порядке и по возможности точно указывал начало, развитие и продолжительность каждого признака. Необходимо познакомиться со всей личностью больного, стремиться приобрести доверие и добиться сотрудничества. Не рекомендуется задавать вопросы по шаблону или собирать анамнез при помощи напечатанных опросных

33 листов, т.к. на стереотипные вопросы даются стереотипные ответы. Цель расспроса — установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.
Анамнез жизни
Собирается подробно по схеме. Особое внимание придается курению. Общий осмотр проводится по общей схеме. Особое значение имеют: излишний вес, кожа (при тяжелой хронической сердечной недостаточности — сухая кожа, сухость кожи появляется при повышенном диурезе).
Названием цианоз пользуются для обозначения синеватой, серо-синей, сине-красной и даже темно-синей окраски кожи и слизистых оболочек. Синюшная окраска кожи возникает в результате того, что через артериолы, капилляры и венулы кожи и слизистых протекает кровь, содержащая чрезвычайно большое количество восстановленного гемоглобина.
Цианоз бывает:
? Центральный или артериальный — в кожу и слизистые поступает кровь, содержащая повышенное количество восстановленного гемоглобина;
? Периферический, или капиллярный — кровь теряет слишком много кислорода при прохождении через сосуды кожи и слизистых оболочек;
? Смешанный, или артерио-капиллярный цианоз.
При болезнях сердца и сосудов цианоз возникает различным образом:
? За счет изменений в легких: застой крови по малому кругу при митральных пороках сердца;
? Замедление кровотока в коже и слизистых оболочках: застой крови по большому кругу кровообращения; снижение минутного объема сердца;
? Прямой сброс венозной крови в артериальное русло через шунт в обход легких приводит к отекам. Это один из наиболее важных признаков сердечной недостаточности. Отеки сердечного происхождения могут появляться на любой части тела. Клинические наблюдения свидетельствуют, что сердечные отеки подчиняются законам силы тяжести. Поэтому у ходячих больных отеки появляются на стопах и голенях, преимущественно к вечеру, а утром исчезают. Отеки нижних конечностей, как правило, двусторонние.
Осмотр
Выявляется деформация грудной клетки в проекции сердца; верхушечный (физиологический) и сердечный
(патологический) толчки; патологическая пульсация в области шеи, яремной ямки, сердца, подложечной области.
Пальпация
? веерообразная пальпация против часовой стрелки от верхушечного толчка до проекции аортального клапана с фиксацией внимания на точках проекции клапанов сердца;
? уточнить особо характеристики верхушечного толчка по схеме: локализация, площадь, сила, высота, резистентность;
? при наличии сужения отверстий или сосудов указать отношение “дрожания” к фазам сердечного цикла;
? при наличии эпигастральной пульсации выяснить ее тип (передаточная и истинная пульсация).
Перкуссия сердца
Определение границ относительной сердечной тупости
Правая: найти уровень стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии; подняться на 1 межреберье выше; перкутировать по направлению к грудине, сила удара средняя.
Верхняя: перкутируется по левой окологрудинной линии.
Левая: перкутируется по межреберью локализации верхушечного толчка от передней подмышечной линии по направлению к грудине, при отсутствии его перкутируем по пятому межреберью.
Определение контуров сердца
Правый контур сердца:
? 4 межреберье
? 3 межреберье
Левый контур сердца:
? 5 межреберье
? 4 межреберье

34
? 3 межреберье
Поперечник сердца — сумма (в см) самых отдаленных точек правого и левого контуров от передней срединной линии.
Ширина сосудистого пучка
Определяется тихой перкуссией во 2 межреберье справа и слева по направлению к грудине.
Оценка конфигурации сердца
? нормальная
? митральная
? аортальная
? трапецевидная
Определение границ абсолютной сердечной тупости
Правая: проводится перкуссия в том же межреберье, где определяется граница относительной сердечной тупости по направлению к средней линии.
Верхняя: проводится перкуссия по левому краю грудины.
Левая: проводится в том же межреберье, где определена граница относительной сердечной тупости, по направлению к грудине.

35
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Выслушивание сердца является одним из наиболее ценных физических методов исследования сердца.
Методика аускультации
1. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, лежа на левом боку, на левом боку вполоборота, стоя после физических упражнений.
2. Чтобы не мешали дыхательные шумы выслушиванию сердца, больной делает глубокий вдох, затем полный выдох и задерживает дыхание на выдохе (ненадолго). Этот прием особенно важен для начинающих.
3. Аускультацию проводим стетоскопом (непосредственная аускультация неприемлема из-за слишком близкого расположения клапанов сердца).
4. Последовательность аускультации:
4.1 митральный клапан — в области верхушечного толчка;
4.2 аортальный клапан — 2 межреберье справа от грудины;
4.3 клапан легочного ствола — 2 межреберье слева от грудины;
4.4 трехстворчатый клапан — у основания мечевидного отростка справа;
4.5 точка Боткина-Эрба — 3 межреберье слева от грудины (аорта).
Такая последовательность определена в соответствии с убывающей частотой поражения клапанного аппарата сердца (наиболее часто поражается митральный клапан).
Тоны сердца
При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами (хотя с точки зрения физики ввиду апериодичности звуковых колебаний правильнее было бы называть их шумами). Тонов сердца два и они разделены между собой беззвучными паузами. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим:
? короткий более сильный звук — это первый тон (систолический);
? короткую первую паузу — систолическая пауза;
? более слабый и еще более короткий звук — второй тон (диастолический);
? вторая пауза, вдвое более длинная, чем первая — диастолическая пауза.
Первый тон по сравнению со вторым тоном (нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, т.к. последний запаздывает по отношению к первому тону):
? несколько длиннее;
? ниже по своей тональности;
? сильнее на верхушке, слабее на основании;
? совпадает с верхушечным толчком (и с пульсом на сонной артерии);
? за первым тоном следует короткая пауза (а не длинная).
Первый тон представляет собой сложное звуковое явление, которое образуют:
? клапанный компонент — колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения (это основной компонент первого тона);
? мышечный компонент — возникает в период изометрического сокращения и обусловлен колебаниями мышечных стенок желудочков сердца;
? сосудистый компонент — связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков сердца;
? предсердный компонент — обусловлен колебаниями стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы (с этого компонента начинается 1 тон).
Второй тон отмечает начало диастолы, его образуют:
? клапанный компонент — захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в начале диастолы;
? сосудистый компонент — колебание стенок аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов.
Помимо двух общепризнанных сердечных тонов у детей и у молодых людей астенической конституции удается выслушать еще 2 тона: 3 и 4.

36
Третий тон: обусловлен колебаниями стенок желудочков во время начала диастолы при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий. Этот тон не имеет постоянного характера и значительно слабее 1-го и 2-го тонов. 3-й тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,15 сек. после 2-го тона (будучи как бы эхом 2-го тона).
Четвертый тон: появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращения предсердий.
Изменение тонов сердца
Тоны сердца могут меняться в отношении силы, тембра, частоты и ритма.
А. Изменение силы сердечных тонов
Усиление или ослабление тонов сердца может касаться либо обоих тонов, либо только одного из них.
1. Усиление обоих тонов сердца:
1.1 Внесердечные факторы:
1.1.1 тонкая, эластичная грудная клетка у детей, подростков и у лиц с плоской грудной клеткой;
1.1.2 обнажение сердца при сморщивании переднего края легких и прилегании большей поверхности сердца к передней грудной стенке;
1.1.3 инфильтрация (и уплотнение) смежных с сердцем участков легких;
1.1.4 высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;
1.1.5 резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или метеоризме. Тоны сердца приобретают металлический тембр (металлические тоны) в случаях, когда по соседству с сердцем располагается крупное, наполненное воздухом пространство (легочная каверна, пневмоторакс).
1.2 Сердечные факторы:
1.2.1 усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;
1.2.2 бурная сердечная деятельность при лихорадке, значительной анемии, нервно-психическом возбуждении, при тиреотоксикозе, во время приступа тахикардии и т.п..
2. Ослабление обоих тонов сердца: ослабленные тоны с пониженной ясностью называются приглушенными, при выраженном ослаблении — глухими.
2.1 острые и хронические поражения сердечной мышцы — миокарда. Например, инфаркт миокарда, декомпенсация сердца при пороках сердца;
2.2 острая недостаточность периферического кровообращения (обморок, коллапс);
2.3 внешние факторы:
2.3.1 слишком толстая или отечная грудная стенка, большие молочные железы;
2.3.2 накопление жидкости в плевральной полости или в перикарде;
2.3.3 эмфизема легких.
С диагностической точки зрения большое значение имеют изменения интенсивности и ясности только одного из двух тонов, т.к. причина этих изменений часто находится в самом сердце. Значение имеет, главным образом, усиление или ослабление 1 тона у верхушки сердца, усиление 2 тона над аортой и усиление 2 тона над легочной артерией.
3. Усиление 1 тона у верхушки сердца: возникает из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка при:
3.1 сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз);
3.2 экстрасистолия.
4. Ослабление 1 тона у верхушки: наблюдается чаще, чем усиление 1 тона. Оно встречается:
4.1 при разрушении митрального или трехстворчатого клапана вследствие эндокардита (недостаточность митрального клапана). Причем ослабление 1 тона может дойти до его полного исчезновения;
4.2 при недостаточности аортального клапана (не всегда) — из-за сморщивания аортальных клапанов. У желудочка нет периода замкнутых клапанов, нет достаточной быстроты напряжения, кроме того, полость левого желудочка перерастянута притоком крови с двух сторон (из левого предсердия и из аорты);
4.3 при остром миокардите, миокардиодистрофии в связи с ослаблением сердечной мышцы.
5. Усиление 2 тона на аорте. Сравниваем 2 тон на аорте и легочной артерии. Наблюдается при:
5.1 повышении кровяного давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, нефрит)
— этот сильный и короткий тон называется акцентуированным — “акцент 2 тона на аорте”;

37 2.5 при атеросклеротическом уплотнении кольца и створок аортального клапана.
6. Ослабление 2 тона на аорте:
6.1 при недостаточности клапанов аорты;
6.2 при снижении артериального давления.
7. Усиление 2 тона над легочной артерией. Чаще всего указывает на повышение кровяного давления в малом круге. Причинами его могут быть:
7.1 пороки сердца (главным образом митральный стеноз), вызывающие застой и повышение давления крови в малом круге кровообращения;
7.2 поражение легких, уменьшающие общий просвет капиллярной сети малого круга (эмфизема, туберкулез, пневмония, гидроторакс);
7.3 незаращение артериального протока;
7.4 первичный склероз легочной артерии.
8. Ослабление 2 тона над легочной артерией. При недостаточности правого желудочка.
Б. Тембр тонов
Тембр тонов зависит от примеси к основному тону обертонов. По тембру различают более мягкие и глухие тоны с одной стороны, и более резкие и звонкие, с другой. К первым относят, например, тоны при поражении миокарда (бархатный тон при эндомиокардите). Ко вторым — хлопающий 1 тон при митральном стенозе.
В. Частота тонов
Частота сердечных сокращений в норме 60-80 в минуту. ЧСС может быть учтена по числу тонов (считая только систолические тоны), либо по числу ударов артериального пульса. ЧСС считают путем подсчета тонов сердца при нарушениях ритма, сопровождающихся дефицитом пульса. Кроме того, при выраженном учащении ритма (150 в минуту и более) легче сосчитать число выслушиваемых тонов, чем число ударов пульса.
Г. Ритм тонов
Определяется, с одной стороны, правильным чередованием тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, с другой стороны, правильным чередованием самих сердечных циклов. Правильным ритмом называют ритм, при котором сердечные циклы одинаковы и следуют друг за другом через совершенно одинаковые промежутки времени.
Д. Увеличение числа выслушиваемых тонов
1. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности. При некоторых условиях (как физиологических, так и патологических) эта синхронность может нарушаться, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона, если она отчетлива — о раздвоении.
1.1 Расщепление или раздвоение 1 тона. Иногда наблюдается у совершенно здоровых людей, чаще у молодых, обычно в конце вдоха или выдоха, особенно после физического напряжения, в связи с не вполне одновременным закрытием двустворчатого и трехстворчатого клапанов. В патологических условиях более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного сокращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков (ослабевший желудочек медленнее сокращается), либо при блокаде одной из ножек пучка Гиса.
1.2 Расщепление или раздвоение 2 тона. Выслушивается на основании сердца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо при изменении давления в аорте или легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания, т.к. на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, продолжительность их систолы и время закрытия полулунных клапанов. Так, во время вдоха часть крови задерживается в расширенных сосудах легких, при этом уменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку. Систолический объем крови левого желудочка при вдохе уменьшается, систола его заканчивается раньше, аортальный клапан поэтому закрывается раньше.

38
В тоже время ударный объем крови правого желудочка увеличивается, его систола удлиняется, легочный клапан закрывается позже, что и приводит к раздвоению 2 тона.
Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:
? отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь);
? отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания легких);
? отставании сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса.
1.3 Трехчленный сердечный ритм, обусловленный возникновением патологических звуков.Митральный трехчленный ритм при сужении левого атриовентрикулярного отверстия характеризуется появлением добавочного патологического тона — тона открытия митрального клапана. Этот тон появляется во время диастолы через 0,07-0,13 сек. после 2-го тона из-за колебания сращенных створок склерозированного митрального клапана при его открытии в начале диастолы. Выслушивается трехчленный ритм, который называется “ритм перепела”. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Митральный трехчленный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца.
2. “Ритм галопа” — трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2-го тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1-ым тоном (пресистолический ритм галопа).
2.1 Протодиастолический ритм галопа наблюдается при тяжелых поражениях мышцы сердца (тяжелые миокардиты, кардиосклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца). Появление 3-го тона в начале диастолы вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка при его пассивном наполнении в начале диастолы. Этот тон возникает через 0,12-0,2 секунды после 2-го тона и является усиленным физиологическим 3-го тоном.
2.2 Пресистолический ритм галопа обусловлен более сильным сокращением предсердия и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4-й тон.
2.3 Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа — при тахикардии и выраженной слабости миокарда. Усиливаются 3-й и 4-й тоны, сливаются в середине систолы, что имеет неблагоприятное прогностическое значение.

39