Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Характеристика отдельных форм Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 150-180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена повышением автоматизма синусового узла. Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена уменьшением автоматизма синусового узла. Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия. ЭКГ-признаки синусовой (дыхательной) аритмии: колебания продолжительности интервалов R-R превышают 0,15 с. и связаны с фазами дыхания; сохранение всех ЭКГ-признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST). Активные эктопические комплексы или ритмы. Отдельные комплексы или ритмы, импульсы для которых исходят из очага, расположенного вне синусового узла, называются соответственно эктопическими комплексами или эктопическими ритмами. При активных эктопических комплексах или ритмах возбудимость эктопического очага повышена, он подавляет синусовый ритм и временно или постоянно становится водителем ритма сердца. К активным эктопическим комплексам или ритмам относится экстрасистолия и пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия. Экстрасистолы— это преждевременные возбуждения и сокращения всего сердца или его отделов, импульс для которых исходит из различных участков проводящей системы сердца. Импульсы для преждевременных сокращений сердца могут возникать в специализированной ткани предсердий, АВ-соединения или в желудочках. В зависимости от этого экстрасистолы делятся на следующие группы: ? Предсердные экстрасистолы; ? Экстрасистолы, исходящие из АВ-соединения; ? Желудочковые экстрасистолы. Расстояние от экстрасистолы до предшествующего нормального комплекса называется интервалом сцепления. Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней нормального комплекса называется компенсаторной паузой. Экстрасистолы 45 могут быть монотопными (исходят из одного эктопического очага) и политопными (обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов). Аллоритмия — правильное чередование экстраситол и нормальных сокращений. При бигеминии после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. О тригеминии говорят в тех случаях, когда экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений или если после каждого нормального сокращения следует подряд две экстрасистолы. При квадригеминии экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений или когда после каждого нормального сокращения следует подряд три экстрасистолы. Предсердная экстрасистолия. Предсердные экстрасистолы — это преждевременные сокращения, импульс для которых исходит из левого или правого предсердия. ЭКГ-признаки: ? преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST; ? деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы; ? наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на нормальные комплексы QRST синусового происхождения; ? наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы. Экстрасистолы из АВ-соединения. ЭКГ-признаки: ? преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего на остальные нормальные комплексы синусового происхождения. ? отрицательный зубец Р в отведениях 2, 3 и аVF после комплекса QRS или слияние зубца Р с комплексом QRS; ? наличие неполной компенсаторной паузы. Желудочковые экстрасистолы. Желудочковые экстрасистолы — это преждевременные сокращения под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы. ЭКГ-признаки: ? преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS; ? значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS; ? отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; ? наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы. Пароксизмальные тахикардии. Пароксизмальная тахикардия — это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Механизм возникновения: 1. повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца — эктопических центров 2 и 3 порядка (реже) 2. механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry) — чаще. Предсердная пароксизмальная тахикардия. Источник частой патологической импульсации расположен в предсердиях. ЭКГ-признаки: ? внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.; ? наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; 46 ? нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии. Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения. Эктопический очаг расположен в области АВ-соединения. ЭКГ-признаки: ? внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; ? наличие в отведениях 2, 3, аVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или зубцы Р сливаются с комплексами QRS; ? нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) комплексы QRS, похожие на QRS до пароксизма тахикардии. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Источник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков — пучке Гиса, ветвях пучка Гиса и волокнах Пуркинье. ЭКГ-признаки: ? внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающися приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; ? деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с.; ? наличие АВ-диссоциации — т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRS синусового происхождения. Мерцание предсердий. Мерцание (фибрилляция) предсердий или мерцательная аритмия — это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует. ЭКГ-признаки: ? отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р; ? наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f (волны мерцания предсердий), имеющих различную форму и амплитуду; ? нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R); ? наличие неизмененных комплексов QRS (без деформации и неуширенных). Трепетание предсердий. Трепетание предсердий — это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. ЭКГ-признаки: ? наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга волн F (предсердные регулярные волны), имеющих характерную пилообразную форму; ? правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами RR; ? наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.). Трепетание и мерцание желудочков. Трепетание желудочков — это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках. Трепетание, как правило, переходит в мерцание желудочков. Мерцание 47 (фибрилляция) желудочков — столь же частое (до 200-500 в минуту), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков. ЭКГ-признаки: ? при трепетании желудочков на ЭКГ частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидную кривую; ? при мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (до 200- 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Блокады сердца — замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы сердца. Синоаурикулярная блокада— это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. ЭКГ-признаки: ? периодическое выпадение отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST); ? увеличение паузы между соседними зубцами R-R в момент выпадения сердечного цикла в 2 раза. Внутрипредсердная блокада — это нарушение проведения электрического импульча по проводящей системе предсердий. ЭКГ-признаки: ? увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с.; ? расщепление зубца Р. Атриовентрикулярные блокады — это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. АВ-блокада 1 степени— замедление предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала PQ более 0,20 с.; АВ-блокада 2 степени — характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. 1 тип (Мобитц 1) — периоды постепенного увеличения интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса — периоды Самойлова- Венкебаха. 2 тип (Мобитц 2) — выпадение отдельных желудочковых комплексов на фоне постоянного (нормального или удлиненного) интервала PQ. 3 тип — далеко зашедшая АВ-блокада 2 степени — выпадает каждый второй или подряд 2 и более комплекса QRST. АВ-блокада 3 степени(полная АВ-блокада) — полное прекращение проведения импульса от предсердия к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Блокада правой ножки пучка Гиса— полностью прекращается проведение по правой ножке пучка Гиса. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации приходит с левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки, возбудившихся первыми. ЭКГ-признаки: ? наличие в правых грудных отведениях V1-V2 комплексов QRS типа rSR, имеющих М-образный вид; ? наличие в левых грудных отведениях V5-V6 уширенного зубца S; ? увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с.; Блокада левой ножки пучка Гиса 48 ЭКГ-признаки: ? наличие в левых грудных отведениях V5-V6 уширенных деформированных комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной; ? наличие в правых грудных отведениях V1-V2 уширенных деформированных комплексов QS или rS с расщепленной или широкой вершиной S; ? увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.; ? отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак). 49 ФОНОКАРДИОГРАФИЯ Фонокардиография — инструментальный метод графической регистрации звуков, возникающих при работе сердца. Фонокардиография не заменяет аускультацию сердца, а дополняет ее: помогает выявить низкочастотные звуковые явления в сердце; дифференцирует шумы в спорных и неясных случаях — при тахикардии, аритмиях и т.д.; уточняет форму шумов; дает возможность при одновременной записи с ЭКГ провести фазовый анализ сердечной деятельности; позволяет детально проанализировать тоны сердца. Запись ФКГ производится при низких, средних и высоких частотах. ФКГ здорового человека состоит из колебаний, отображающих 1 и 2 тоны, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической и диастолической паузам. Иногда на диастолической паузе регистрируются 3 и 4 тоны. 50 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Эхокардиография — это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использовние ульразвука. Работа УЗИ — приборов основана на пьезоэлектрическом эффекте, который открыли братья Пьер и Жак Курье (Pierre и Jague Curie) в 1880 году. Суть пьезоэлектрического эффекта — возникновение электрического заряда на поверхности некоторых кристаллов при их механической деформации. В 1881г. Липпман (G. Lippman) открыл непрямой пьезоэлектрический эффект — деформация кристалла, к поверхности которого подводится электрический разряд. В 1940г. Гохp и Ведекинд (H. Gohr и Th. Wedekind) разработали импульсный эхометод с получением одномерного изображения (А - метод) и в 1950 г. Людвиг и Струтнерс (Ludwig и Struthners) с помощью этого метода выявили камни в желчном пузыре и инородные тела, вшитые в мышечную ткань собак. Эдлер и Хертц (I. Edler и C.H. Hertz) в 1954 г. явились основоположниками эхокардиографии. Сатумора (S. Satumora) в 1956 г. впервые применил приборы, использующие эффект Допплера. Физические свойства ультразвука Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющиеся колебательные движения частиц упругой среды с частотой более 20 кГц. При этом частицы среды не перемещаются в направлении распространения волны, а колеблются около своих положений равновесия. В результате колебательного движения частиц в среде образуются участки сжатия или разряжения, чередующиеся с определенной частотой, что приводит к возникновению ультразвуковых волн. В зависимости от направления колебания частиц относительно распространения волны различают несколько типов ультразвуковых волн: поперечные, продольные, изгибные, поверхностные и волны растяжения. В биологических средах распространяются только продольные ультразвуковые волны, которые характеризуются следующими основными параметрами: 1. Частота колебаний (f) — это число чередования фаз сжатия и разряжения в единицу времени. За единицу частоты колебаний принят герц (Гц), соответствующий одному колебанию в секунду. Диапазоны звука в зависимости от частоты колебаний: инфразвук — до 16 Гц; звук — от 16 до 16000 Гц; ультразвук — от 20000 Гц и выше. В медицинской диагностической аппаратуре используют ультразвук в диапазоне частотой от 1 до 15 мегагерц (МГц) — т.е. от 1 до 15 миллионов колебаний в секунду. 2. Период колебаний (Т) — интервал времени, необходимый для фаз сжатия и разряжения, т.е. для завершения полного цикла колебания. Период колебания обратно пропорционален частоте колебаний и вычисляется по формуле: , 3. Длина волны (l) — расстояние между ближайшими точками среды, находящимися в одинаковой фазе колебания. 4. Скорость распространения волны (С) — это расстояние, на которое распространяется волна в единицу времени. Скорость распространения ультразвуковых волн в среде зависит от плотности среды, ее упругих свойств и температуры; она прямо пропорциональна длине волны и частоте колебаний: , Скорость распространения ультразвука в мягких тканях организма ? 1540 м/сек., в то время как в костях она выше и составляет ? 3360 м/сек. Глубина залегания объектов (S), отражающих ультразвук, определяется по формуле: , где С — скорость распространения ультразвуковых волн, t — время, за которое ультразвук достигает исследуемых структур и возвращается обратно. 5. Амплитуда колебаний ультразвуковой волны (А) — величина, которая при одной и той же частоте колебания характеризует мощность ультразвуковой энергии. 51 6. Интенсивность колебаний — определяется количеством энергии, проходящей за одну секунду через один квадратный сантиметр площади, расположенной перпендикулярно направлению распространения ультразвукового луча. Измеряется в ваттах на квадратный сантиметр (Вт/см2). В медицинской диагностической аппаратуре мощность равна 0,005—0,250 Вт/см2. 7. Отражение ультразвука — способность ультразвуковых волн отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением. В однородной среде ультразвуковые волны распространяются прямолинейно. Достигнув границы с другой средой, акустической сопротивление которой отличается от первой среды даже на 1%, часть энергии перейдет во вторую среду, а часть отразится от границы раздела сред. Чем выше различие в акустическом сопротивлении двух сред, тем больше величина отраженной энергии. Получение ультразвука Физической основой генерирования и регистрации ультразвука является прямой и непрямой пьезоэлектрический эффект. Пьезоэлектрические преобразователи изготавливают из монокристаллов кварца, сульфата магния или синтетических пьезоматериалов. При воздействии на пьезоэлектрический кристалл электрическим потенциалом кристалл начинает сжиматься и растягиваться. Это сопровождается возникновением ультразвуковых колебаний, частота которых зависит от частоты приложенного к кристаллу переменного электрического поля. Таким образом, обратный пьезоэлектрический эффект лежит в основе генерирования ультразвуковых волн пьезоэлектрическим кристаллом. Но пьезоэлектрический кристалл является не только источником ультразвуковых волн, но и приемником ультразвуковых волн. При этом прием ультразвука основан на прямом пьезоэлектрическом эффект, это значит, что при воздействии на пьезоэлектрический кристалл отраженных ультразвуковых волн на гранях кристалла возникает электрический заряд, который регистрируется и расшифровывается с помощью компьютера, вмонтированного в УЗИ-прибор. Пьезоэлектрические преобразователи (тарнсдюссеры) — большинства УЗИ-прибров работают в импульсном режиме, генерируя 1000-1500 имп./сек. При чем в режиме генерации трансдюссер работает лишь 0,1% времени цикла, тогда как в режиме приема — 99,9%. Пациент при этом получает минимум облучения. Главный параметр УЗИ-аппаратов — разрешающая способность, т.е. то минимальное расстояние между двумя объектами, при котором они регистрируются на экране как две отдельные структуры. Различают: 1. Осевая разрешающая способность — способность различать объекты, расположенные вдоль оси ультразвукового луча. Зависит от частоты и длины волны: чем выше частота и меньше длина волны, тем осевая разрешающая способность выше. 2. Латеральная разрешающая способность — способность различать объекты, расположенные перпендикулярно оси центрального луча. Зависит от ширины (или фокусировки) ультразвукового луча. |