Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Анамнез болезни Острый бронхит обычно возникает вскоре после перенесенного ОРЗ, реже одновременно с ним, инкубационный период длится 3-5 дней. Продолжительный период респираторно-синцитиальной вирусной инфекции характеризуется недомоганием, головной болью, насморком, кашлем. Катаральные явления у взрослых выражены слабо. Анамнез жизни Позволяет выявить предрасполагающие факторы. Status prаesens При общем осмотре симптомов, характеризующих острый бронхит, практически не выявляется. Если острый бронхит развился на фоне гриппа, выявляется herpes labialis. Осмотр грудной клетки — патологических изменений, как правило, нет. Частота дыхательных движений может быть увеличена при выраженной интоксикации, поражении мелких бронхов и бронхиол. При пальпации грудной клетки может быть болезненность в межреберьях в проекции прикрепления диафрагмы. Перкуторный звук над легочными полями обычно не меняется. Однако при дистальном остром бронхите с нарушением бронхиальной проводимости легочный звук с коробочным оттенком или истинно коробочный. Аускультативно у всех больных отмечается усиленное везикулярное (именуемое жестким) дыхание. Хрипы сухие, реже влажные, калибр которых зависит от уровня пораженных бронхов: при вовлечении в процесс крупных бронхов хрипы сухие басовые и влажные крупнопузырчатые, мелких бронхов — дискантовые сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Бронхофония не изменена. Исследование других внутренних органов при остром бронхите мало информативно и лишь отражает степень общей интоксикации организма (тахикардия, непостоянный систолический шум на верхушке сердца) Параклинические исследования Анализ крови — может не выявить изменений вообще, либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Биохимическое исследование крови — возможно появление С-реактивного белка, повышение содержания сиаловых кислот, ?2-глобулиновой фракции белков плазмы. Мокрота — имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, иногда с прожилками крови. В мокроте обнаруживают цилиндрический эпителий, макрофаги и другие клеточные элементы. R-графия легких — можно выявить усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека. Течение Течение острого бронхита обычно легкое с постепенным урежением, стиханием и полным прекращением кашля, отделения мокроты на фоне нормализации самочувствия и температуры, сохранения нормальных показателей крови или их быстрой нормализации. Длительность клинических проявлений заболевания 7-14 дней с последующим выздровлением. Принципы лечения Режим постельный, госпитализация в стационар не показана. Обильное теплое питье с медом, малиной, липовым цветом, подогретые щелочные минеральные воды. Противовоспалительные средства (аспирин). Отхаркивающие средства (бромгексин, настойка термоксиса, мукалтин), аскорбиновая кислота, банки, горчичники. Физиотерапия: ингаляции гидрокарбоната натрия. Иммунокорректоры (эхиноцин, интерферон). При неэффективности симптоматической терапии в течении 2-3 дней, а также тяжелом течении болезни назначают антибиотики и сульфаниламиды. 92 ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ Хронический бронхит — диффузное прогрессирующее поражение бронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса и склеротическими изменениями в более глубоких слоях бронхов, сопровождается нарушением очистительной и защитной функции бронхов и гиперсекрецией слизи, клинически проявляется продуктивным кашлем по меньшей мере в течении 3 месяцев в году на протяжении 2 последующих лет. Эпидемиология Около 20% мужского населения страдают хроническим бронхитом. В последние годы рост табакокурения у женщин ведет к отчетливому приросту заболеваемости хроническим бронхитом среди них. Наиболее распространен хронический бронхит в Великобритании, в связи с чем он получил название “английская болезнь”. Общее число больных в этой стране более 10 млн. человек. Этиология 1. Токсико-химические агенты (полютанты). 1.1 Курение — табачный дым содержит более 2000 токсичных компонентов, из которых наиболее опасны полициклические ароматические углеводороды, крезолы, радиоактивные металлы, окись углерода, окись азота, цианид водорода. 3/4 — всех больных хроническим бронхитом заболевают в результате курения. Большое значение имеет пассивное курение. 1.2 Неорганическая пыль — цементная, угольная. 1.3 Токсические пары и газы — хлор, аммиак, кислоты 2. Бронхо-легочная инфекция 2.1 Вирусная инфекция 2.2 Бактериальная инфекция 3. Предрасполагающие факторы: климатический фактор (сырая и холодная погода), наследственная предрасположенность к хроническому бронхиту Патогенез Ведущее значение имеет повреждающее действие различных факторов на бронхиальный эпителий и подавление местных факторов защиты. Это является предпосылкой к повторному, легко возникающему инфицированию бронхиального дерева и в результате повторных воспалительных процессов в стенке бронхов возникают и накапливаются выраженные анатомические изменения: гипертрофия бронхиальных желез, увеличение количества бокаловидных клеток и резкое уменьшение реснитчатых клеток. Возникает избыточное количество вязкого клейкого секрета, который с трудом выводится и является средой для вторичной инъфекции. В конечном итоге происходит необратимая обструкция бронхиального дерева, нарушается вентиляция и возникает альвеолярная гипоксия. Классификация 1. Основные формы 1.1 Хронический простой (необструктивный) бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений. 1.2 Хронический гнойный (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений. 1.3 Хронический обструктивный бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции. 1.4 Хронический гнойно-обструктивный бронхит, протекающий с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции 2. Особые формы 2.1 геморрагический хронический бронхит 2.2 фибринозный хронический бронхит По уровню поражения бронхиального дерева: проксимальный с преимущественным поражением крупных бронхов, дистальный с преимущественным поражением мелких бронхов 93 По течению: латентное, с редкими обострениями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующее По фазе: обострение, ремиссия Осложнения: эмфизема легких, кровохарканье, дыхательная недостаточность, легочная гипертензия Клиническая картина Жалобы: типичными являются кашель, выделение мокроты и одышка. Кашель — в начале заболевания возникает по утрам, сразу же вскоре после пробуждения больного, и сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Характерный кашель с мокротой по утрам объясняется уменьшением активности реснитчатых клеток и активности дыхательных движений в ночное время. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в теплые и сухие летние дни может полностью прекращается. В дальнейшем кашель постепенно нарастает, отмечается в течение всего дня и ночью, а также во все времена года. Выделение мокроты — существенный клинический признак хронического бронхита на ранних стадиях хронического бронхита выделяется скудная мокрота слизистого характера. В дальнейшем появляется слизисто-гнойная и гнойная мокрота при очередном обострении заболевания. Прогрессирование хронического бронхита приводит к постоянному выделению гнойной мокроты вне зависимости от фаз обострения и ремиссии. Гнойная мокрота отличается повышенной вязкостью. Откашливание такой мокроты по утрам — весьма мучительная процедура. Отделение мокроты ухудшается в сырую погоду или после употребления алкоголя. При резком обострении заболевания количество мокроты увеличивается. Количество мокроты при хроническом бронхите обычно не превышает 50 мл/сут., а при гнойном бронхите с формированием бронхоэктазов может быть весьма значительным. В ряде случаев возможно кровохарканье. Одышка — характерный симптом обструктивного бронхита, который так и называют “бронхит с одышкой”. В начале одышка возникает только при значительной физической нагрузке и постепенно нарастает в течение ряда лет. Показательны одышка или чувство затрудненного дыхания по утрам, исчезающие после откашливания мокроты. На ранних стадиях болезни одышка может возникать только при обострениях процесса, сопровождаясь надсадным кашлем и свистящим дыханием. У большинства больных одышка, незаметно возникнув, в течение многих лет незаметно прогрессирует. Anamnesis morbi Выясняем наличие этиологических факторов, в первую очередь курение. Заостряем внимание на продуктивном кашле по меньшей мере в течение 3 месяцев ежегодно на протяжении двух последних лет при отсутствии других причин продуктивного кашля (бронхоэктазы, абсцесс, туберкулез, рак легкого и т.п.) Anamesis vitae ? генетическая предрасположенность ? профессиональные вредности Status presens В начальных стадиях заболевания и в период ремиссии общий осмотр малоинформативен. Прогрессирование хронического бронхита вызывает появление бледности кожных покровов, акроцианоз, в далеко зашедших случаях отеки нижних конечностей. Форма грудной клетки постепенно изменяется, приобретая вид бочкообразной, (эмфизематозной). Экскурсия грудной клетки ограничена. Голосовое дрожание равномерно ослаблено. Перкуторный звук имеет коробочный оттенок. Нижние границы легких опущены, подвижность нижнего края легких значительно снижена. При аускультации легких заметно удлиняется выдох, дыхание жесткое, а при развитии эмфиземы дыхание ослабленное везикулярное. Побочные дыхательные шумы — сухие хрипы, обусловленные вязкой мокротой в бронхиальном дереве. В крупных бронхах хрипы басовые, низкой тональности. В средних бронхах — жужжащие хрипы. В мелких бронхах хрипы высокой тональности (свистящие, шипящие). Хрипы низкой тональности лучше слышны на вдохе, высокой — на выдохе. Хрипы высокой тональности на выдохе, свидетельствующие о поражении мелких бронхов, определяют при горизонтальном положении больного и форсированном дыхании. Удлинение вдоха и появление свистящих хрипов на выдохе только при форсированном дыхании или лежа расценивают как “скрытую бронхиальную обструкцию”. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляют синусовую тахикардию. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на легочной артерии. Лабораторные исследования малоинформативны. 94 Исследование функций внешнего дыхания выявляет обструктивный тип нарушения, о чем свидетельствует снижение индекса Тиффно, R-графия легких выявляет деформацию легочного рисунка, диффузный сетчатый пневмофиброз и симптомы эмфиземы легких. Принципы лечения 1. Лечение в период обострения: 1.1 Устранение причинных факторов (курение) 1.2 Диета, богатая витаминами с ограничением углеводов 1.3 Эндобронхиальная санация и ингаляционная терапия бронхолитиками 1.4 Антибактериальная терапия 1.5 Отхаркивающие средства 1.6 Лечебная физкультура 2. Лечение в период ремиссии: 2.1 Общеукрепляющая терапия 2.2 Лечебная физкультура 2.3 Санаторно-курортное лечение 95 ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Пневмония - это инфекционное воспаление легочной паренхимы, а именно части легких, локализованной дистально по отношению к конечным бронхиолам, включающей в себя бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами. Эпидемиология Заболеваемость острыми пневмониями составляет приблизительно 14 на 1000 населения. При этом в Европе на 1 диагностированный случай приходится несколько недиагностированных. Чаще болеют мужчины. Классификация 1. По этиологии: бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, смешанные (вирусно-бактериальные, бактериально-микоплазменные и др.), аллергические, инфекционно- аллергические, неустановленной этиологии 2. По патогенезу: 2.1 первичные 2.2 вторичные: связанные с циркуляторными расстройствами, вследствии аспираций и сдавления бронхов, травматические, после операции, токсические, термические, связанные с воздействием других физических факторов (например, лучевые), септические, связанные с обострением хронического обструктивного бронхита, прочие вторичные пневмонии 3. По клинико-морфологическим характеристикам: 3.1 Паренхиматозные: крупозные, очаговые 3.2 Инстерстициальные 4. По локализации и протяженности: 4.1 Односторонние (левосторонние, правосторонние): тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, центральные, прикорневые 4.2 Двусторонние 5. По тяжести: 5.1 Крайне тяжелые 5.2 Тяжелые 5.3 Средней тяжести 5.4 Легкие и абортивные 6. По течению: острые, затяжные Патогенез Первичные — пневмонии, возникшие у человека со здоровыми до того легкими и при отсутствии других заболеваний органов и систем, способствующих развитию пневмонии. Вторичные — пневмонии, возникшие на фоне хронического бронхо - легочного заболевания или как осложнение в течении инфекционных заболеваний, лейкозов, сепсиса. Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, попадают в легкие одним из четырех путей: вдыхание с воздухом, аспирацией из носо- и ротоглотки, гематогенным распространением из отдаленного очага инфекции, непосредственным распространением из соседнего инфицированного участка ткани или в результате проникающего ранения грудной клетки Клиническая картина В зависимости от клинических проявлений и морфологической картины различают крупозную пневмонию и очаговую пневмонию, которые имеют существенные различия и их стоит рассматривать отдельно. Крупозная пневмония Синонимы: “классическая пневмония”, долевая пневмония, плевропневмония, альвеолярная пневмония. Крупозная пневмония — острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, характеризующееся долевым или сегментарным поражением с богатым фибрином экссудатом и циклическим течением клинико-морфологической картины. 96 Название “крупозная” дал С.П. Боткин от слова круп (при дифтерии) — по аналогии экссудата в альвеолах и экссудата при дифтерийном крупе. Крупозная пневмония встречается приблизительно в 20% случаев всех острых пневмоний. Чаще болеют лица молодого возраста, как правило, ранее здоровые. Этиология Пневмококки I и II типов и другие микроорганизмы. Патанатомия Патологоанатомически в течении крупозной пневмонии выделяют четыре стадии: стадия прилива, стадия красного опеченения, стадия серого опеченения, стадия разрешения 1 стадия — ”прилива”. Под действием эндотоксина, выделяющегося из разрушающихся пневмококков, происходит повреждение альвеолокапиллярной мембраны, повышение ее проницаемости с пропотеванием плазмы, появляется зона микробного отека ткани легких. По периферии отека, распространяющегося как масляное пятно, в отечной жидкости находится большое число пневмококков. Длительность стадии - 12ч. - 3 суток. 2 стадия — ”красного опеченения”. Начинается на 2-3 -е сутки и характеризуется заполнением альвеол богатым фибрином экссудатом и эритроцитами. Легкое становится плотным, как печень. Длится 1-3 суток. 3 стадия — ”серого опеченения” Начинается на 3-4 сутки и характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией легкого и массивным выпадением фибрина. Длится 2-6 суток. 4 стадия — ”разрешения” Характеризуется активацией фибринолитической системы легкого и протеолитических ферментов нейтрофилов, экссудат рассасывается. Клиника Основными проявлениями острой пневмонии являются кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка и лихорадка. Появлению кашля иногда предшествует покашливание. В 1-й стадии заболевания кашель обычно сильный, сухой, мучительный, иногда до рвота. Во 2-3 ю стадиях с появлением мокроты кашель смягчается. Мокрота в 1 стадии болезни обычно скудная, слизистая. Во 2-й стадии мокрота ”ржавая”. В 3-й стадии мокрота слизисто-гнойная, не превышает 50-100 мл/сут. Боли в груди возникают вследствие вовлечения в патологический процесс плевры, снабженной чувствительными рецепторами и соответствуют, как правило, 1-2 стадиям заболевания. Боли локализуются на стороне поражения, усиливаются при глубоком дыхании и кашле, ослабевают в положении лежа на больном боку. Поражение диафрагмальной плевры часто ведет к появлению сильной боли в животе, которая может создавать картину ”острого живота”, при этом иногда имеет место неоправданное хирургическое вмешательство. Одышка, ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Одышка смешанного характера. Учащение дыхания более 30 в минуту является признаком дыхательной недостаточности. Лихорадка с первых часов заболевания, цифра 39-40°С держится на одном уровне, делая малые суточные колебания (0,5-1°С), т.е. имеет характер постоянной лихорадки (febris continua). Anamnesi morbi Крупозная пневмония начинается внезапно. Нередко больной точно отмечает момент начала заболевания, указывая не только день, но и час заболевания, которое начинается с озноба. Иногда может наблюдаться продромальный период в виде общего недомогания в течение 2-5 дней. Провоцирующие факторы: переохлаждение, острая респираторная вирусная инфекция. Anamnesis vitae По стандартной схеме. Особое внимание уделяем аллергологическому анамнезу, т.к. крупозная пневмония — это гиперэргическая реакция организма на инфекцию. Status presens Клинически выделяют 3 стадии вместо 4-х патологоанатомических, так как симптоматика красного и серого опеченения практически одинакова. 97 Cтадия прилива. Общий осмотр — осунувшееся лицо больного с лихорадочным румянцем, более выраженным на стороне поражения. Цианоз губ. Раздувающиеся при осмотре крылья носа, герпес. Осмотр грудной клетки — отставание пораженной стороны в акте дыхания. Дыхание поверхностное. ЧДД до 30 в минуту. Пальпация грудной клетки подтверждает отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. Голосовое дрожание несколько усилено над областью поражения, так как легкое стало менее воздушным из — за утолщения альвеол и скопления небольшого количества экссудата. Перкуссия — над пораженной областью укорочение перкуторного звука, снижена экскурсия нижнего края легкого на стороне поражения. Аускультация — ослабленное везикулярное дыхание, крепитация (crepitatio indux). Бронхофония усилена. Стадия опеченения. Общее состояние остается тяжелым. Осмотр грудной клетки — данные те же, что и в 1-й стадии: отставание пораженной стороны в акте дыхания еще более выражено, дыхание поверхностное, ЧДД равно 30-40 в минуту. Пальпаторно — голосовое дрожание еще более усилено. Перкуторно — над областью поражения звук тупой, подвижность нижнего края легкого резко ограничена. Аускультативно — выслушивается бронхиальное дыхание, так как альвеолы полностью заполнены фибринозным экссудатом, воздух в них не поступает, альвеолярного дыхания нет, создаются условия для проведения бронхиального дыхания с места его образования с голосовой щели по бронхиальному дереву и плотной легочной ткани. Крепитации нет. Шум трения плевры. Бронхофония усилена больше, чем в I стадии. Стадия разрешения. Общее состояние улучшается, температура снижается, чаще критически: отмечается резкая потливость (”симптом мокрого белья”) обильное мочевыделение (полиурия), резкая слабость. Осмотр грудной клетки — картина I стадии — отставание пораженной стороны в акте дыхания, остается увеличенной частота дыхательных движений. Пальпация грудной клетки— голосовое дрожание остается усиленным. Пекруссия — притупление звука уменьшается, появляется тимпанический оттенок. Аускультация — бронхиальное дыхание ослабевает, появляется крепитация — crepitatio redux. Могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы вследствие попадания мокроты из альвеол в мелкие бронхи. При крупозной пневмонии отмечаются изменения со стороны других органов и систем. Сердечно-сосудистая система — отмечается выраженная тахикардия, может быть снижение АД, а при критическом падении температуры может наблюдаться острая сосудистая недостаточность. Границы сердца расширены. Тоны приглушены. Из-за повышения сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над легочной артерией. На верхушке — систолический шум. Пищеварительная система — снижение аппетита, тошнота вплоть до рвоты, задержка стула, иктеричность склер. Увеличение печени. Нервная система — головная боль, бессонница; при тяжелом течении — возбуждение, беспокойство, нередко спутанность сознания. Могут быть бред, галлюцинации. Параклинические данные. В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз. В лейкоформуле сдвиг вплоть до юных и даже миелоцитов, токсическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов, лимфопения и эозинопения. В тяжелых случаях - лейкопения. СОЭ повышается до 30 мм/ч и выше. Биохимия крови — повышение уровня глобулинов за счет ?2 и ??глобулинов. Повышается СРБ, сиаловые кислоты. ЛДГ3. В моче может быть белок, иногда эритроциты. Исследование мокроты. В 1-й стадии — мокрота вязкая, слизистая, может быть с прожилками крови. Микроскопически — лейкоциты, несколько эритроцитов, альвеолярные клетки, пневмококки. В стадии красного опеченения — мокроты мало, ”ржавого” цвета, содержит фибрин, больше лейкоцитов и эритроцитов. В стадии серого опечения — в мокроте повышается количество лейкоцитов, мокрота слизисто-гнойного характера. Рентгенография легких. В начале заболевания выявляется вуалеобразное затемнение, которое по мере нарастания экссудации и уплотнения легочной ткани становится более выраженным. Характерной рентгенологической картиной крупозной пневмонии является затемнение доли или ее сегментов. |