Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
желудочной секреции Натощак Количество: 40-50 мл/ч Общая кислотность: до 40 титр. ед. Свободная HCl: 0-20 титр. ед. Пепсин по Туголукову: до 0,75 ммоль/л Базальная секреция Количество: 50-100 мл/ч (часовое напряжение) Общая кислотность: 40-60 титр. ед. Свободная HCl: 20-40 титр. ед. Дебит час кислотной продукции: 1,5 -5,5 ммоль/ч Дебит связанной соляной кислоты: 1-4 ммоль/ч Пепсин по Туголукову: 0,57-1,14 ммоль/л Стимулированная секреция энтеральными раздражителями (капустный сок, мясной бульон) Количество: 50-110 мл/ч Общая кислотность: 40-60 титр. ед. Свободная HCl: 20-40 титр. ед. Дебит час кислотной продукции: 1-6 ммоль/ч Дебит связанной соляной кислоты: 1-4,5 ммоль/ч 68 Пепсин по Туголукову: 0,57-1,29 ммоль/л Стимулируемая секреция (гистамином) Количество: 100-140 мл/ч Общая кислотность: 80-100 титр. ед. Свободная HCl: 65-85 титр. ед. Дебит час кислотной продукции: 8-14 ммоль/ч Дебит связанной соляной кислоты: 6,5-12 ммоль/ч Пепсин по Туголукову: 1,43-2,14 ммоль/л Фракционный метод дуоденального зондирования Этот метод позволяет изучить время отдельной фракции с учетом количества поступающей желчи, темпа ее выделения и последующего тщательного качественного анализа каждой фракции. 1. Фаза “время общего желчного протока”. Определяют объем желчи, полученной с момента введения зонда в двенадцатиперстную кишку до введения раздражителя (20-30 мин). Обычно за это время получают 15-40 мл. желчи. Если полученное свыше 45 мл. Желчи, то говорят о ее гиперсекреции. При гипосекреции желчи менее 15 мл. 2 Фаза “время закрытого сфинктера Одди”. Эта фаза соответствует времени от введения через зонд раствора магния сульфата до появления из зонда новой порции желчи. В норме она длится 2-6 минут и характеризует функцию сфинктера Одди. Удлинение времени 2-ой фазы свидетельствует о гипертонусе сфинктера или о наличии механического препятствия. При гипотонии сфинктера желчи начинает выделятся через 1-2 минуты. 3. Фаза “время желчи А”. Длится от начала расслабления (открытия) сфинктера Одди до появления из зонда пузырной желчи (в норме 3-4 мин., в течение которых выделяют 3-5 мл. желчи). Первые три фазы составляют обычную порцию А дуоденального содержимого. 4. Фаза характеризуется выделением пузырной желчи (порция В). У здоровых людей за 20-30 мин. выделяется 30-60 мл. темно-коричневой желчи. Выделение очень густой темной желчи свидетельствует о ее застое при дискинезии желчных путей. Если количество желчи больше 60 мл., то можно думать о наличии гипо- и атонической дискинезии (“застойный” желчный пузырь). 5. Фаза “время печеночной желчи” порция с дуоденального зондирования. У здоровых людей эта фаза длится 20-30 мин. в течение которых выделяется 15-20 мл. желчи застойного цвета (порция С). 69 СХЕМА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Схема исследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей стандартная: 1 этап: Субъективное исследование (расспрос больного): жалобы, anamnesis morbi, anamnesis vitae 2 этап: Объективное исследование: общий осмотр, система дыхания, сердечно-сосудистая система, система пищеварения, система мочевыделения, эндокринная система, нервная система и органы чувств Жалобы Встречаются следующие группы жалоб: 1. Печеночная диспепсия (желчная диспепсия): 1.1 Этот симптомокомплекс обусловлен нарушением моторики желчного пузыря, желчных путей, 12- перстной кишки, желудка и пищевода. Включает: снижение аппетита, ощущение тяжести, нередко тупой боли в правом пореберье усиливающиеся после еды, тошнота, горечь во рту, частые головные боли 1.2 Недостаточное поступление в кишечник полноценной желчи приводит к нарушению эмульгирования, гидролиза и всасывания жира, а также жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, что сопровождается: болью, метеоризмом, урчанием в животе, поносом 2. Симптомокомплекс “печеночной лени”. Обусловлен печеночной недостаточностью (гепатодипрессией). Проявляется: слабостью, вялостью, быстрой психической истощяемостью, повышенной раздражительностью, немотивированным снижением работоспособности, частой головной болью, потливостью, легким головокружением, чувством тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, неустойчивым аппетитом, металлическим или горьким привкус во рту 3. Желтуха. Желтое окрашивание кожи и конъюнктивы глаз, обусловленное увеличением содержания билирубика в крови (более 34,2 мкмоль/л) 4. Кожный зуд. Сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже. Зуд упорный, усиливается ночью. 5. Чувство тяжести, давления и ноющие боли в правом подреберье, которые возникают вследствие растяжения фиброзной капсулы печени и бывают при остром и хроническом гепатите 6. Желчная колика. Приступ сильнейших болей в правом подреберье является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего желчного протока конкрементом. Обычно провоцируется обильным приемом пищи, особенно жирной. Боль распространяется в надчревье и иррадирует в межлопаточную область, правую лопатку и плечо. Приступ развивается как правило внезапно, часто сопровождается тошнотой и рвотой и продолжается 1-4 ч., стихая постепенно или довольно быстро. После стихания острой боли обычно сохраняется чувство тяжести той же локализации в течение суток. Лихорадка, озноб, возникающие при желчной колике, свидетельствуют о развитии осложнений (холецистит, панкреатит, холангит) 7. Лихорадка 8. Печеночный запах — сладковатый ароматический, ощущаемый при дыхании больных. Обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продукта превращения метионина - метилмеркаптана. 9. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии). Кровотечение возникает обычно без каких-либо явных провоцирующих факторов и протекает безболезненно с обильной кровавой рвотой и наличием или отсутствием мелены. Связанные с этим симптомы — от легкой постуральной тахикардии до глубокого шока — зависят от выраженности кровопотери и степени гиповолемии. Анамнез Знакомство с профессией и образом жизни больного помогает выявить гепатотоксические факторы и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве. Кроме того, употребление сырой рыбы карповых пород характерно для описторхозной инвазии печени. Важные указания на периоды голодания больного, в частности, недостаток белка в пищевом рационе, что ведет к белково-витаминному дефициту. 70 Употребление алкоголя — поражение печени возникает при длительном злоупотреблении алкоголем (вероятность развития цирроза печени высока при ежедневном приеме более 60 гр. алкоголя у мужчин и более 20 гр. у женщин). Применение лекарств влечет за собой разнообразные поражения печени, диагностика которых невозможна без точного знания принятых лекарств и их возможной гепатотоксичности. Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственное заболевание печени — доброкачественные гипербилирубинемии и др. Эпидемиологический анамнез — важно установить был ли контакт с больными вирусным гепатитом, а так же переливание крови, стоматологические вмешательства, операции, хронический гемодиализ и др. Нужно учитывать принадлежность больного к группам “повышенного риска” в отношении сывороточного гепатита — персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, наркоманы и проститутки Общий осмотр Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухоли печени. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек выявляется при общем осмотре и является важным признаком заболеваний печени. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой уздечки языка это иктеричность склер и уздечки языка. Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохромотоза. Меланоз может сопровождать цирроз печени. Сосудистые звездочки (паучки, телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки. Размеры от 1 мм до 1-2 см. Пульсация крупных звездочек видна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание. Сосудистые звездочки обнаруживаются при активных поражениях печени: острый и хронически активный гепатит, цирроз печени, цирроз-рак. Механизм возникновения сосудистых звездочек связан с повышением количества эстрогенов в крови (из-за нарушения их элиминации печенью) и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Печеночные ладони (пальмарная эритема — симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара. Пятна бледнеют при надавливании. Пальмарная эритема наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Она обусловлена повышением уровня эстрогенов в крови (с появлением артерио - венозных анастомозов). Гинекомастия и женский тип оволосения - частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией. Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени. Малиновый язык — ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую как бы лакированную поверхность, обусловлена нарушением обмена витаминов. Расчесы и ссадины на коже вызваны кожным зудом. Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии — проявления геморрагического диатеза, который обусловлен уменьшением синтеза протромбина (и других факторов свертывания), а также тромбоцитопенией. Расширенные вены на передней стенке живота (голова Медузы) — анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Развивается при портальной гипертензии. Перкуссия Перкуссия печени Позволяет ориентировочно установить границы печени. Для определения размеров печени используют метод Курлова, с помощью которого устанавливают: 1. расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии (в норме 9-11 см.). 2. расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии, причем верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы печени по 71 среднеключичной линии с передней срединной линией, а нижняя граница определяется с помощью перкуссии (в норме это расстояние составляет 8-9 см.) 3. расстояние от нижней границы печени по левой реберной дуге (эту границу определяют, осторожно перкутируя по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-IX ребер) до верхней границы печени по передней срединной линии (в норме это расстояние составляет 7-8 см.). Ошибки в определении размеров печени с помощью перкуссии могут быть связаны с изменением высоты стояния диафрагмы (например, при асците, метеоризме) или верхней границы печени (например, при эмфиземе легких). Перкуссия селезенки Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длинника селезенки перкусию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне - подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появления притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезенки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного звука до тупого. Длинник селезенки равен 6-8см., поперечник 4-6 см. Ординаты Курлова см. Пальпация Является важным методом клинического исследования печени. В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота печени обычно пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1-4 см; поверхность печени гладкая, нижний край слегка заостренный, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения верхней границы печени. При пальпации печени следует стремиться проследить весь ее нижний край, т.к. увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например при опухоли, абсцессе. Консистенция печени в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое — более плотная, эластичная; при циррозе печени — плотная, неэластичная; при амилоидозе и опухолевой инфильтрации — каменистая. При венозном застое и амилоидозе край печени бывает округлым, при циррозе печени - острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении, например опухоли, эхинококке или крупноузловом циррозе. Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном ее полнокровии и гепатите, сильная болезненность — при гнойных процессах. Важное значение для диагностики заболеваний печени имеет выявление спленомегалии. Так, при остром гепатите выявляется незначительное увеличение селезенки, консистенция ее мягкая, при хроническом гипатите и циррозе печени имеет место значительная спленомегалия и резкое уплотнение ткани селезенки. Пальпация печени по Образцову-Стражеско Положение больного. Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько наклоненной вперед верхней частью туловища. Положение врача: врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати. Первый момент пальпации — установка рук врача. Правую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см. ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы. Второй момент пальпации — оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе. Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье. Третий момент — пальпация края печени. Оставляя правую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и находится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край печени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда 72 край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и используется для получения определенного тактильного ощущения. Определение свойств края печени 1. Локализация края по отношению к реберной дуге (норма на уровне реберной дуги). 2. Консистенция края (норма — мягкая консистенция). 3. Форма края. Округлая (при застое, амилаидозе), заостренная (чаще при циррозе). 4. Очертания края. Край печени в норме ровный. 5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам. Пальпация поверхности печени производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой. Пальпация желчного пузыря Желчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчекаменной болезни он становится доступным пальпации. Прощупывание желчного пузыря ведется по тем же правилам, что и пальпация печени. Желчный пузырь пальпируется в точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота. Симптомы желчного пузыря: симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь), симптом Ортерна (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря), симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа) Пальпация селезенки Положение больного на правом боку, ноги согнуты в коленях. Левая рука согнута в локтевом суставе и лежит на грудной клетке. Врач сидит справа у постели больного лицом к нему. Первый момент. Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на область левого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы находились примерно у места прикрепления десятого ребра к реберной дуге. Левую руку кладут на левую половину грудной клетки больного, оказывая на нее давление. Второй момент. Поверхностными движениями пальцев правой руки отводится кожа вниз на 3-4 см., после чего во время выдоха больного руку погружают в левое подреберье, образовав при этом как бы карман из брюшной стенки. Третий момент. Оставляя пальцы правой руки на месте, просят больного произвести глубокий вдох. Край селезенки опускаясь во время вдоха вниз, обходит пальпирующие пальцы. В этот момент возникает определенное тактильное ощущение. Если селезенка пальпируется, то отмечают ее консистенцию, форму и болезненность. 73 ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Желтуха (icterus) Под желтухой понимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилирубинемией, называется истиной желтухой. Гораздо реже встречается ложная желтуха. Ее основные причины: прокрашивание кожи и слизистых лекарствами (акрихин и др.), прокрашивание кожи и слизистых естественными пищевыми красителями (морковь, тыква — каротиновые желтухи). При кожной желтухе склеры обычного цвета, моча светло — желтая, билирубин сыворотки крови не повышен. Варианты истинных желтух: 1. Надпеченочная желтуха (гемолитическая) 2. Печеночные желтухи 2.1 гепатоцеллюлярная 2.2 постгепатоцеллюлярная (внутрипеченочный холестаз) 3. Подпеченочная желтуха (внепеченочный холестаз) |