Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Синдром недостаточности пищеварения В зависимости от места нарушения процессов пищеварения выделяют три формы недостаточности пищеварения: нарушение процессов пищеварения в желудке, тонкой или толстой кишке (носит название диспепсия). Причиной может служить снижение секреторной активности слизистой оболочки желудка или поджелудочной железы. Диспепсия может развиться и вследствие нарушения желчеотделения, а также при нарушении моторной функции желудочно-кишечного тракта. Нарушение внутриполостного пищеварения может возникнуть при изменении микрофлоры кишечника, при чрезмерной пищевой нагрузке. Выделяют желудочную и кишечную диспепсию. 63 Клиника желудочной диспепсии характеризуется ощущением тяжести и вздутия в подложечной области, чувство переполнения после приема пищи. Наблюдается отрыжка воздухом или пищей, неприятный вкус во рту, тошнота после еды, снижение аппетита вплоть до анорексии. Кишечная диспепсия — ощущение тяжести и вздутия в брюшной полости, разлитые тупые боли по всему животу, урчание, переливание, поносы и запоры. Лечение. Диета № 4 и 4а. Заместительная терапия (натуральный желудочный сок, фестал, панзинорм), витамины группы В. При наличии болевого синдрома — холинолитики (платифиллин, атропин, ганглерон), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа). Могут применяться препараты, повышающие защитные силы организма (экстракт алоэ, аутогемотерапия, дробные переливания крови). Курортное лечение: Ессентуки, Пятигорск. Синдром раздраженной толстой кишки Синонимы: кишечная колика, слизистый колит, псевдомембранозный колит, слизистая колика. Кишечная колика — распространенное заболевание. Встречается примерно у 40% гастроэнтерологических больных. Этиология и патогенез не выяснены. Полагают, что нервный стресс или патология других органов, в частности, печени или поджелудочной железы, могут вызывать функциональные изменения в толстом кишечнике. Большую роль играют аллергические и аутоиммунные процессы, состояние кишечной микрофлоры, изменения эндокринной системы. Для данного синдрома характерны внезапно появляющиеся нерегулярные приступообразные колющие боли в животе. Боли без четкой локализации, носят различный по интенсивности и продолжительности характер и могут сочетаться с поносами или запорами. Стул содержит большое количество слизи или слизистых пленок. При микроскопии в слизи обнаруживают эозинофилы. Больные отмечают метеоризм, непереносимость некоторых продуктов. Диагноз кишечной колики устанавливается только после исключения органических поражений толстой кишки. Заболеванию чаще подвержены лица молодого и среднего возраста с признаками вегетативной дистонии. Распознавание базируется на основании типичного болевого приступа с отхождением стула с примесью слизи. При пальпации живота определяются спазмированные отделы кишечника. При ирригоскопии обнаруживают множественные ассиметричные сокращения, спастические сужения в различных участках толстой кишки. При эндоскопии слизистая оболочка кишки гиперемирована, отечна, покрыта слизью. Во время приступа лечение заключается в соблюдении постельного режима, диета с исключением раздражающих продуктов. Местно применяется тепло. Показано применение спазмолитических, десенсибили- зирующих и седативных средств. Синдром повышенной секреции желудка Усиление секреторной деятельности желудка проявляется в увеличении общего количества выделяемого желудочного сока (hypersecretio), и в увеличении содержания в нем соляной кислоты (hyperaciditas). Для этого синдрома характерны следующие проявления: приступообразные боли в подложечной области, изжога, кислая отрыжка, часто повышенный аппетит, спастические запоры. Синдром чаще наблюдается при язвенной болезни. При этом если боли возникают рано (0,5—1 час после еды) и локализуются слева от белой линии живота, можно полагать, что имеется язва малой кривизны желудка. Если боли локализуются справа от белой линии живота и появляются через 2—3 часа после еды, особенно если появляются “голодные”, ”ночные” боли, то следует думать о язве привратника или двенадцатиперстной кишки. Синдром пониженной секреции желудка Характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью (hyposecretio, hypoaciditas, anaciditas). При этом синдроме отмечаются желудочная диспепсия — неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы. При длительном течении — похудание, гипопротеинемия, симптомы полигиповитаминоза, нередко выраженного гипокортицизма, недостаточности других эндокринных желез (общая слабость, импотенция и д.р.), нормохромная или железодефицитная анемия. Часто возникает сопутствующий энтерит, кишечный дисбактериоз, панкреатит, холецистит. 64 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Исследование секрета и кислото-ферментообразования в желудке Наиболее достоверные данные о желудочной секреции можно получить при изучении желудочного сока. В настоящее время существуют две группы способов изучения секреторной функции желудка: зондирование и беззондовые исследования. Длительное время для извлечения желудочного содержимого применялся толстый зонд с просветом до 8мм. Методика исследования сводилась к следующему. Зонд вводился утром натощак и извлекался желудочный сок, затем больному давали сдобный завтрак (40 гр. черствого хлеба плюс 400 мл. кипяченой воды) и минут через 45-60 вновь вводился зонд и извлекалось содержимое желудка. Главным недостатком этого метода является то, что он не дает точной информации о качественном и количественном составе желудочного сока, поскольку извлекаемое содержимое желудка через 45-60 минут после хлебного завтрака представляет собой не желудочный сок, а слизь в неизвестных пропорциях желудочного сока и пробного завтрака. Кроме того к введению толстого зонда да имеется ряд противопоказаний: кровоточащая язва желудка, аневризма аорты, стеноз пищевода, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен пищевода и др. В настоящее время для исследования желудочной секреции применяется тонкий зонд. Впервые тонкий зонд применил Grass в 1893 году, а внедрен в практику в 1921 году М.Н. Горшковым. Он представляет собой эластическую резиновую трубку толщиной 4-5 мм., диаметр отверстия равен 2-3 мм. Слепой конец зонда имеет боковые отверстия. Зонд вводят утром натощак на глубину, равную расстоянию от зубов до пупка, что соответствует положению дистального конца зонда в нижней трети желудка. Желудочное содержимое непрерывно откачивается при помощи водоструйного насоса или при помощи электроотсоса при отрицательном давлении 20-40 мм.рт.ст. . Можно извлекать желудочный сок и с помощью шприца, но в данном случае показателем секреторной функции слизистой оболочки будут в 1,5-2 раза ниже, первая часть желудочного сока будет поступать в кишечник. Существует несколько модификаций исследования желудочной секреции, но мы рассмотрим только три, которые в настоящее время наиболее часто применяются. После введения зонда в течение 5 минут отсасывается желудочный сок, содержащийся в желудке натощак. Затем продолжается исследование базальной секреции (голодной); в течение 1часа откачивают в отдельные склянки 4 порции сока. Каждая порция сока собирается в течение 15 минут. После получения 4-х порций базальной секреции больному вводят стимулятор секреции и после чего вновь извлекают четыре пятнадцатиминутные порции — т.е. изучают данные о стимулированной секреции слизистой оболочки желудка. Группы пробных завтраков Энтеральные завтраки 1. Завтрак Ляпорского — 200 мл капустного сока. 2. Завтрак Петрова и Рвесса — 200 мл 7% капустного отвара 20. Приготовление: 21 грамм сухой капусты плюс 500 мл. воды и кипятят 20-30 минут, до 300 мл. вводят 200 мл. 65 3. Завтрак Зимницкого — 200мл. мясного бульона. Приготовление: 1 кг тощего мяса кипятят в 2-х литрах воды. 4. Кофеиновый завтрак (0,2 кофеина плюс 300 мл. воды). 5. Алкогольный завтрак (5% - 300 мл.) 6. Хлебный завтрак Боас-Эвальда: 40 гр. черствого хлеба плюс 400 мл. чая. Все энтеральные раздражители являются слабыми раздражителями. Парентеральные раздражители 1. Инсулин - 12 единиц подкожно. 2. Гистамин (фосфорнокислый гистамин 0,1%). 2.1 Простой гистаминовый тест или субмаксимальная стимуляция желудочной секреции по Лямблену. Доза 0,01 мл на 1 кг. массы тела больного или 0,1%- раствор гистамина в дозе 0,1 мл на 10 кг. массы тела больного. 2.2 Максимальный гистаминовый тест по Кею. Гистамин назначают в дозе 0,04 мг фосфорнокислого гистамина на 1 кг. массы тела больного. Применение гистамина может вызвать побочные реакции виде тошноты, гиперемии лица, верхней части туловища, головных болей, чувство жара. Может снижаться артериальное давление. В кабинете всегда должны находится антигистаминные и сосудистые препараты (димедрол, кофеин, супрастин, кордиамин,). 3. Сильным стимулирующим влиянием на желудочную секрецию обладает пентагастрин. Доза 6мг/кг веса тела больного. Дети и взрослые сравнительно хорошо его переносят. Иногда наблюдается кратковременная головная боль. 4. Гисталог — доза 1,7 мг/ кг массы тела больного. Преимущества парентеральных стимуляторов: физиологические раздражители, легко и точно дозируются в зависимости от массы тела больного, получается чистый желудочный сок без примесей. Недостатки: имеются противопоказания к назначению, аллергические заболевания, гипертония, выраженный атеросклероз Исследование желудочного сока При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запахов. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи придает ему желтоватый или зеленый цвет, примесь крови — красный, чаще коричнево-черный цвет. Консистенция нормального желудочного сока жидкая, чем больше слизи, тем в большей степени выражена вязкость. Большое количество слизи может свидетельствовать о гастрите. Иногда в желудочном соке можно обнаружить остатки пищи, что будет указывать о нарушении опорожнения. Химическое исследование 1. Исследование кислотообразующей функции желудка. Сюда входит определение кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты и молочной. Для титрования берут 5 или 10 мл. профильтрованного желудочного сока. Причем следует подчеркнуть, что исследование проводится в каждой из полученных порций желудочного сока в отдельности. Количественное определение кислотности проводится путем титрования желудочного сока 0,1 N раствором едкого натрия в присутствии 1% раствора спиртового раствора и 0,5 % фенолфталеина и 0,5% спиртового раствора диметиламидоазобензола. Кислотность первоначально выравнивается в единицах. Количество титруемых единиц сопоставляют количеству 0,1 раствора едкого натра, пошедшего на титрование 100 мл желудочного сока. В настоящее время принято выражать кислотность желудочного сока в мэкв/л или в ммоль/л. Расчет проводят по формуле , где Д(HCl) — дебит HCl в каждой порции желудочного сока V — объем порции в мл. С — кислотность в титрационных единицах данной порции Полученные показатели выражаются в мэкв/л или в ммоль/л. Нормальные показатели секреции желудка приведены в таблице. Сравнивая показатели дебита порции базальной или стимулируемой секреции, можно вычислить дебит базальной и последовательной секреции. Выделяют базальную продукцию ВАО (base acidi output). Часовую 66 суб-максимальную продукцию SAO (submaximae acid output). Часовую максимальную продукцию часовую максимальную продукцию (maximae acid output) BAO : SAO = 1/3. После того, как будут проведены расчеты кислотности желудочного сока необходимо произвести анализ и вычертить кривые. Нормальная кривая желудочной секреции характеризуется равномерным ее нарастанием до 55, затем идет постепенное снижение . Кривая общей кислотности и свободной HCl идут параллельно друг другу отличаясь не больше чем на 10-15 титр единиц. При патологии выделяют четыре типа секреции: 1. Возбудимый тип — кислотность нарастает до максимальных цифр быстро и держится на высоких цифрах. 2. Астенический тип — кислотность желудочного сока быстро нарастает и быстро падает. 3. Инертный тип — кислотность желудочного сока нарастает медленно. 4. Тормозной тип — кислотность в процессе исследования остается на низких цифрах. Беззондовые методы исследования желудочной секреции 1. Десмоидная проба (по Сали). Десмоидный (резиновый) мешочек наполняют метиленовым синим (0,1 гр.) и завязывают кетгутовой нитью. Мешочек больной проглатывает, а затем съедает обычный обед. Если в желудочном соке присутствует HCl то кетгут переваривается и метиленовый синий через некоторое время появляется в моче. 2. Десмоидная проба по Масевичу. Десмоидный мешочек содержит 0,5 гр. йодистого калия. Через 20 минут после проглатывания начинают собирать слюну в отдельные пробирки через каждые 5 минут. Затем в каждую пробирку добавляют 5 капель концентрированного раствора HCl (хлористоводородной) и 5 капель 1% раствора крахмала. Окрашивание содержимого в пробирке в синий цвет свидетельствует о присутствии йода в слюне, т.е. кетгут переварился и иодит калия вышел в полость желудка. В норме — 25-35 минут. Полученные данные в обеих пробах носят относительный характер. Исследование ферментообразующей функции желудка Пепсин в желудочном соке определяется несколькими методами. Более доступный и довольно точный метод Туголукова. Принцип метода основан на протеолитическом действии пепсина in vitro. В качестве белка используется 2% раствор сухой плазмы. В две центрифужные пробирки с точной и мелкой градуировкой наливают по 2 мл. 2% раствора сухой плазмы и приливают в одну из пробирок разведенной в 100 раз желудочный сок 1-мл. Во 2-ую пробирку добавляют желудочный сок предварительно прокипяченный (инактивированный). Обе пробирки ставят в термостат (37°С) на 20 часов. После этого в обе пробирки прибавляют раствор трихлоруксусной кислоты и хорошо перемешивают центрифугируют. По уменьшению объема осадка в первой пробирке, по сравнению со второй, где добавляют прокипяченный желудочный сок, судят о переваривающей способности желудочного сока. Дебит пепсина в желудочном соке по методу Туголукова составляет: натощак до 10 мг., базальная секреция 10-40мг., субмаксимальная стимуляция гистамином 50-90 мг. Микроскопическое исследование желудочного содержимого Данные микроскопического исследования позволяют судить о нарушении эвакуаторной функции желудка и о состоянии слизистой оболочки желудка. Микроскопическому исследованию подлежат порции полученные натощак и после введения раздражителей. Если при микроскопии будут встречаться мышечные волокна с поперечной исчерченностью, капли нейтрального жира, не переваренная растительная клетчатка, палочки молочнокислого брожения — то это может свидетельствовать о нарушении эвакуации содержимого желудка. Если при микроскопическом исследовании много слизи, содержащей лейкоциты или их ядра, клетки цилиндрического эпителия, то это может указывать на органическое поражение слизистой желудка. Эксфолиативная цитология Исследование желудочного содержимого на элементы злокачественного образования. Предпосылкой этого метода является то, что раковые клетки находятся между собой в непрочной связи, слущиваются и обнаруживаются в желудочном содержимом. Клетки отыскиваются в осадке желудочного сока, или в промывных водах. Исследование моторной функции желудка Для изучения моторной функции желудка используются следующие методы: 67 1. Балонно-кимографический метод. Сущность метода заключается в регистрации внутрижелудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Заполненный воздухом резиновый балонн объемом 1-4 мл соединяют через систему трубок с водным манометром. Колебания жидкости в манометре регистрируются на кимографе. 2. Электрогастрографический метод. Регистрируются биопотенциалы желудка с поверхности тела пациента с помощью специальных аппаратов - гастрографов. Биопотенциалы записываются виде гастрограмм. 3. Радиотелеметрия. Внутрижелудочное давление определяется с помощью помещенной в желудок специальной капсулы, состоящей из датчика давления и миниатюрного радиопередатчика. Радиосигналы воспринимаются антенной, укрепленной на теле больного и передаются через преобразователь в записывающее устройство. 4. Проба с пищевыми нагрузками. Пробный ужин состоит из риса, изюма, моркови. Содержимое желудка откачивают на следующее утро. Если эвакуация из желудка нарушена, или в желудочном содержимом находят остатки пищи. Макроскопическое исследование желудочного сока Объем содержимого желудка, выделяемое за час называют часовым напряжением. Количество сока определяют мерным цилиндром, в каждой порции натощак в желудке должно быть не более 50 мл. сока при базальной секреции — 50-100 мл., при жидких пробных завтраках 50-100мл., при субмаксимальной стимуляции гистамином — 100-140 мл., при максимальной стимуляции 180-220 мл. Увеличение объема содержимого желудка свидетельствует о гиперсекреции или о нарушении опорожнения желудка. Цвет. Желудочного содержимого обычно опалесцирующий, беловатый. В случае примеси желчи цвет становится желтым, от примеси крови — красным, бурым или коричневым. Запах. Желудочного сока слегка кисловатый. При нарушении опорожнения и задержке пищевых масс желудочное содержимое имеет затхлый запах. При уремии запах аммиака. Слизь. В желудок может попасть из носоглотки и дыхательных путей. В этих случаях она располагается на поверхности содержимого. Наличие значительного количества смешанной с содержимым, вязкой, тягучей, трудноотделяемой слизи является признаком воспалительного процесса в желудке. Кровь. В желудочном содержимом чаще встречается в виде прожилок. При проявлении алой крови необходимо немедленно прекратить исследование. В отдельных порциях желудочного сока иногда выявляют примесь желчи, поступающей в желудке при рефлюксе. Нормальные величины основных показателей |