Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Коагулопатии (гемофилии) Заболевание передается по наследству, болеют чаще мужчины. Первые признаки гемофилиипоявляются в детском возрасте и сводятся к кровотечениям, возникающим на почве травм, подчас весьма незначительных (ушибы, удаление зубов и т.п.). Кровоизлияние в кожу, подкожную клетчатку и мышцы носят характер кровоподтеков или гематом. Особое место занимают забрюшенные гематомы, которые возникают исподволь, с появлением болей в поясничной и подвздошных областях, симулируя иногда острые хирургические заболевания брюшной полости. Наиболее характерны кровоизлияния в суставы гемартрозы (чаще коленные и 85 локтевые). Наблюдаются кровотечения из слизистых оболочек ЖКБ, десен, носовые кровотечения, вследствие чего нередко развивается постгеторрагическая анемия. Лабораторная диагностика основана на удлинении времени свертывания крови и определении количества VII и IX факторов. Тромбоцитопатии (Болезнь Верльгофа, тромбоцитопеническая пурпура) Основными клиническими симптомами заболевания являются кровоизлияния и кровотечения из слизистых оболочек, которые возникают или спонтанные, или под влиянием мельчайших травм. Кожные геморрагии имеют различную величину — от кетехий до крупных пятен и кровоподтеков, которые располагаются обычно на передней поверхности туловища и конечностей, не распространяясь на волосяные фолликулы. На лице, ладонях и подошвах они появляются крайне редко. В зависимости от давности кровоизлияния первоначальная багрово-красная окраска его постепенно приобретает различные оттенки — синий, зеленый и желтый, что придает коже характерный вид (“шкура леопарда”). Частый симптом — кровотечения из слизистых оболочек. Возможны кровоизлияния в сетчатку, серозные оболочки головного мозга. Лабораторные тесты: удлинение времени кровотечения, замедление ретракции кровяного сгустка, тромбоцитопения. Вазопатии (геморрагический васкулит, болезнь Шенлейн-Геноха) Наиболее характерный симптом: кожная сыпь в виде эритематозных пятен величиной 2-5 мм., сопровождается зудом и очень быстро приобретает геморрагический характер. Сыпь располагается симметрично на верхних и нижних конечностях. Видимые слизистые не поражаются. Другой симптом: поражение суставов, в виде летучих болей и припухлостью главным образом крупных суставов. Поражение ЖКБ характеризуется схваткообразными болями в животе по типу кишечной колики, кровавой рвотой, иногда кишечными кровотечениями. Поражение почек: от нестойкой гематурии и альбуминурии до выраженной картины гломерулонефрита. Лабораторные тесты: нормальные показатели свертывания крови, отсутствие количественных изменений кровяных пластинок. Лимфоролиферативный синдром Одним из ранних и постоянных симптомов является локальное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, преимущественно шейных. Пораженные узлы в начале мягко эластической консистенции, безболезненны на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, не нагнаиваются. На более поздних этапах узлы становятся множественными. Узлы различной величины и плотности, спаиваются между собой в массивные конгломераты. Гепато-лиенальный синдром Чувство тяжести или боли в левом подреберье, затем тяжесть в правом подреберье. Объективно: увеличение размеров селезенки и печени. Синдром пролиферации опухолевых клеток Интоксикация, повышение температура тела, слабость, потливость, снижение массы тела. Боли в костях. Лейкемические инфильтраты в коже. Изменения периферической крови и костного мозга. 86 СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Гипоталямо-гипофизарная система Гипоталамус — занимает часть промежуточного мозга, расположенного книзу от таламуса под гипоталамической бороздой и представляет скопление нервных клеток с многочисленными афферентными и эфферентными связями. Гипоталамус участвует в поддержании оптимального уровня обмена веществ (белкового, углеводного, жирового, водного и минерального) и энергии, в регуляции температурного баланса организма, деятельности пищеварительной, сердечно-сосудистой, выделительной, дыхательной и эндокринной систем. Под контролем гипоталамуса находятся такие железы внутренней секреции, как гипофиз, щитовидная железа, половые железы, надпочечники, поджелудочная железа. В гипоталамусе обнаружено семь гипоталамических нейрогормонов, активизирующих выделение тропных гормонов гипофиза, и три нейрогормона, ингибирующих выделение тропных гормонов гипофиза. К первой группе относятся: кортиколиберин (релизинг-гормон АКТГ), тиреолиберин (тиреотропин- релизинг-гормон), люлиберин (релизинг-гормон лютеинизирующего гормона), фоллиберин (релизинг-гормон фолликулостимулирующего гормона), соматолиберин (соматотропин-релизинг-гормон), пролактолиберин (пролактин релизинг-гормон), меланолиберин (релизинг-гормон меланоцитстимулирующего гормона). Ко второй группе относятся: пролактостатин (пролактинингибирующий гормон), меланостатин (ингибирую- щий гормон меланоцитстимулирующего гормона), соматостатин (соматотропинингибирующий фактор) К гипоталамическим нейрогормонам относятся также вазопрессин и окситоцин, которые продуцируются в ядрах гипоталамуса и транспортируются в заднюю долю гипофиза. Гипофиз Размер гипофиза у взрослого человека составляет в среднем 10х13х6 мм., его масса 0,5 гр. Гипофиз лежит на основании мозга в полости турецкого седла и отделяется от головного мозга частью твердой мозговой оболочки, через отверстие которой ножка гипофиза соединяет его с гипоталамусом. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) под влиянием гипоталамических нейромедиаторов осуществляет контроль над периферическими железами путем секреции: тиреотропного гормона (ТТГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), соматотропного гормона (СТГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина. В промежуточной доле синтезируется меланоцитстимулирующий гормон (МСГ). Задняя доля или нейрогипофиз является производным нервной ткани и местом депонирования гипоталамических нейропептидов (вазопрессина и окситоцина). Клинические синдромы, связанные с поражением гипофиза, можно разделить на синдромы, обусловленные избытком тех или иных гормонов и синдромы, связанные с их недостатком. Гипофизарный нанизм Ведущий синдром при дефиците гормона роста (СТГ). Жалобы: на разкое отставание в росте и физическом развитии. Карликовым считается рост женщин ниже 120 см., мужчин - ниже 130 см. При осмотре: кожа бледная, сухая, с желтоватым оттенком, изредка наблюдаются цианоз, “мраморность” кожи, морщинистость кожи. Волосы могут быть как нормальными, так и сухими, тонкими, ломкими; характерны длинные ресницы. Вторичное оволосение чаще отсутствует. Подкожная жировая клетчатка колеблется от истощения до ожирения с преимущественно поясным обложением. Мышечная система развита слабо. Половые органы резко недоразвиты. В большинстве случаев интелект не нарушен. Со стороны внутренних органов — спланономикрия (уменьшение их размеров). Из лабораторных данных — значительное снижение уровня СТГ. Акромегалия и гигантизм Нейроэндокринные синдромы вследствие избыточной продукции и (или) повышенной биологической активности гормона роста — СТГ. Акромегалия — воздействие СТГ у взрослых после окостенения эпифазарных хрящей. Гигантизм — избыток СТГ у детей и подростков. 87 Акромегалия — рост тела не в длину, а в ширину, что проявляется в диспропорциональном периостальном увеличении костей скелета и внутренних органов с характерным нарушением обмена веществ. Гигантизм — сравнительно пропорциональное увеличение костей, мягких тканей и органов. Патологическим считается рост больше 200 см. у мужчин и больше 190 см. у женщин. Жалобы при акромегалии. Головная боль (повышение внутричерепного давления), изменение внешности, увеличение в размерах кистей, стоп. Беспокоят онемение в руках, слабость, сухость во рту, жажда, боли в суставах, ограничение и болезненность движений. Больные вынуждены часто менять обувь, перчатки, головные уборы, белье, одежду. У женщин нарушается менструальный цикл, у мужчин развивается половая слабость. При осмотре: огрубение черт лица (фото в динамике), увеличение надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти с нарушением привкуса (прогнатизм) и расширением межзубных промежутков (диастема). Отмечается укрупнение стоп и кистей, гипертрофия мягких тканей лица - носа, губ, ушей. Язык увеличен (макроглоссия) с отпечатками зубов. Кожные покровы - гиперпигментация в области кожных складок. Кожа влажная и жирная, плотная, утолщенная с глубокими складками. Отмечается гипертрихоз. Увеличивается объем мышечной ткани (за счетсоединительнотканных образований). Сила мышц сначала возрастает, а затем прогрессивно падает. Увеличение внутренних органов приводит к сердечной, легочной и печеночной недостаточности. Рано развивается атеросклеротические изменения в сосудах, повышается артериальное давление. По лабораторным данным - повышение уровня СТГ Щитовидная железа Состоит из двух долей, располагающихся по обеим сторонам трахеи. Доли соединены перешейком. Масса 15-20 гр. Щитовидная железа продуцирует три гормона: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), кальцитонин. Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия. На клеточном уровне точкой приложения их действия являются митохондрии. Тиреоидные гормоны стимулируют скорость потребления кислорода всем организмом. Тиреотоксикоз Основной синдром диффузного токсического зоба, связанный с гиперпродукцией тиреоидных гормонов. Проявление тиреотоксикоза можно сгруппировать следующим образом: 1. симптомы повышенного обмена (повышенное поглощение кислорода органами и тканями): ощущуение жара, уменьшение массы тела. 2. сердечно-сосудистые расстройства: синусовая тахикардия, увеличение сердечного выброса, систолическая артериальная гипертония, мерцание предсердий. 3. признаки психического возбуждения: раздражительность, эмоциональная лабильность, суетливое поведение, бессоница 4. нейро-вегетативные расстройства с повышением тонуса симпатико-адреналовой системы: тремор, гипергидроз, тахикардия, расстройство моторики желудка и кишечника. 5. изменение размеров щитовидной железы: наличие зоба. 6. Тиреотоксический экзофтальм и аутоиммунная офтальмопатия: широкое открытие глазных щелей (синдром Дельримля), редкое мигание (синдром Штельвага), повышенный блеск глаз (синдром Грефе), отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз, так что появляется белая полоска склеры (синдром Кохера), слабость конвергенции (синдром Мебиуса), потемнение кожи на веках (синдром Еллинеко) Гипотиреоз Синдром, связанный с низким содержанием тиреоидных гормонов в крови вследствие нарушения их синтеза или ускоренного метаболизма (основное проявление микседемы) Жалобы: зябкость, сонливость, вялость, снижение памяти, замедление речи, движений, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, артралгии, своеобразная отечность лица и конечностей (при надавливании пальцем в области передней поверхности голени ямки не остается - плотные отеки). Увеличение веса. 88 При осмотре: кожные покровы сухие, бледные, с желтоватым оттенком. Язык утолщен, по краям - вдавления от зубов. Охриплость голоса. Ломкость и выпадение волос на голове, лобке. Снижение температуры тела, запоры. Плотные отеки. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, глухость сердечных тонов, гипотензия. При рефлексометрии — увеличение продолжительности ахиллова рефлекса. Островковый аппарат поджелудочной железы Поджелудочная железа — непарный орган, расположена ретроперитонеально, секретирует пищеварительные ферменты (экзокринная часть) и различные гормоны (эндокринная часть). Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса, которые состоят из А-, В- и Д-клеток. А- клетки (25% клеточного состава) — место образования глюкагона. В-клетки (60% клеточного состава) — место синтеза и депонирования инсулина. Д-клетки — место синтеза соматостатина. Синдром хронической гипергликемии В основе проявлений сахарного диабета лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина. Критерии патологической гипергликемии (критерии сахарного диабета): ? гликемия выше 11,1 ммоль/л при наличии клинических симптомов диабета. ? гликемия натощак выше 7,8 ммоль/л, выявляемая не меньше 2 раз ? гликемия натощак ниже 7,8 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки 75гр. глюкозы выше 11,1 ммоль/л. Жалобы: жажда (полидипсия), сухость во рту, мочеизнурение (полиурия), повышенный аппетит, похудание, слабость, наклонность к инфекциям, кожный зуд, фурункулез. Часто наблюдается головная боль, нарушение сна, раздражительность, боли в области сердца, в икроножных мышцах. При гипергликемии больше 16,5 ммоль/л развивается диабетическая кома: спутанность, а затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое, шумное дыхание типа Куссмауля, резко выраженная сосудистая гипотензия, гипотония глазных яблок, олигурия, кетонемия, кетонурия, гипокалиемия, гипонатриемия, нейтрофильный лейкоцитоз. Синдром гипогликемии Основное проявление гиперинсулинизманаблюдается при инсулиноме. Проявления: раздражительность, агрессивность, слабость, чувство голода, тремор, потливость, бледность кожи, ухудшение зрения, сердцебиение. В тяжелых случаях потеря сознания, судороги, кома. Уровень глюкозы в плазме менее 2,7 ммоль/л. Надпочечники Парные железы внутренней секреции, расположенные над верхним полюсом почек. Состоят из коркового и мозгового слоев. Корковую часть надпочечников можно разделить на клубочковую, пучковую и сетчатую зоны. В клубочковой зоне синтерируется альдостерон. В пучковой и сетчатой зонах — глюкокортикоиды, преимущественно в сетчатой зоне — андрогены. В мозговом слое — адреналин и норадреналин. Синдром гиперкортицизма Синдром Иценко-Кушинга — ведущий синдром опухоли надпочечников (кортикостерома) с признаками гиперсекреции кортизола. Симптомы: избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная. Акроцианоз. На коже живота, внутренних поверхностях плеч, бедер, в области грудных желез, появляются широкие стрии красно - фиолетового цвета. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. У женщин на коже лица, конечностях гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. АД повышено. Остеопоротические изменения скелета (переломы ребер, позвоночника). Стероидный диабет. Хроническая надпочечниковая недостаточность Болезнь Аддисона — в основе сниженная продукция гормонов коры надпочечников. Симптомы: постоянная слабость, усиливающаяся после физической нагрузки, уменьшение массы тела, гиперпигментация кожных покровов лица, шеи, ладонных складок, подмышечных областей, промежности. Пигментные пятна на слизистых оболочках (внутренняя поверхность щек, язык, твердое небо, десны, влагалище, прямая кишка). 89 Имеют синевато-черную окраску. АД снижено. Желудочно-кишечные расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул. 90 ОСТРЫЙ БРОНХИТ Острый бронхит — острое диффузное воспаление слизистой оболочки и других слоев бронхов, характеризующееся увеличением объема бронхиальной секреции с кашлем, отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов развитием одышки. Эпидемиология Истинная распространенность неизвестна, маскирует ее острая респираторная вирусная инфекция, эпидемии которой наблюдаются ежегодно. В среднем острый бронхит составляет 1,5% всех заболеваний и 35% от острых неспецифических болезней органов дыхания. Дети заболевают вдвое чаще взрослых. Этиология Инфекционные агенты (вирусы, микоплазма, бактерии, физические факторы (чрезмерное охлаждение, чрезмерно горячий воздух, пыль, химические агенты (пары щелочей и кислот, токсические вещества, боевые отравляющие вещества). Предрасполагающие факторы: курение, алкоголь, сердечно-сосудистые заболевания, высокая влажность атмосферного воздуха, очаги хронической инфекции в носоглотке, миндалинах, полости рта. Патогенез Снижение эффективности физических факторов защиты бронхиального дерева, прежде всего способности фильтровать вдыхаемый воздух и очищать его от грубых механических частиц, а также нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях. Изменение бронхиального секрета. Нарушение микроциркуляции в бронхах. Классификация 1. По этиологии: 1.1 Инфекционные: вирусные, микоплазменные, бактериальные 1.2 Смешанные: вирусно-бактериальные, вследствие воздействия неинфекционных агентов с последующим присоединением вирусов и бактерий. 1.3 Неуточненного генеза 2. По патогенезу: 2.1 Первичные 2.2 Вторичные: как следствие ОРЗ, при обострении очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей, при острой пневмонии 3. По преимущественной локализации: 3.1 Проксимальный (при вовлечении в патологический процесс крупных бронхов) 3.2 Дистальный или обструктивный 3.3 Бронхиолит (бронхи d < 1 мм) 4. По характеру воспаления: катаральный, отечный, гнойный 5. По течению: 5.1 Острая фаза болезни (до 2 - 3 недель) 5.2 Острый бронхит с затяжным течением (до 1 месяца и более) Жалобы Кашель (ведущая жалоба) — приступообразный, первоначально сухой, позже с отделением слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты. При одновременном вовлечении в процесс гортани кашель приобретает лающий характер. После мучительного, приступообразного кашля больные испытывают ощущение саднения за грудиной, а также боль соответственно расположению диафрагмы. С вовлечением мелких бронхов возникает экспираторная одышка. Синдром интоксикации (длительность 1-7 дней) проявляется жалобами на озноб, лихорадку, головную боль, чувство разбитости. Температура тела, как правило, нормальная, реже кратковременно повышена до субфибральных цифр, а в тяжелых случаях, когда присоединяется бактериальная инфекция, температура поднимается до фебрильных цифр. |