Зачем врачу нужна биологическая химия

• Название: Зачем врачу нужна биологическая химия
• Анкор: Lektsii_po_Biokhimii_Timin_Oleg_Alexeevich.docx
• Дата: 21.12.2017
• Размер: 6.47 Mb.
• Имя файла: Lektsii_po_Biokhimii_Timin_Oleg_Alexeevich.docx
• Тип: Документы; #12377
• страница: 88 из 139

Нарушения транспорта липидов - дислипопротеинемии

Нарушения обмена липопротеинов получили название дислипопротеинемий. Причинами дислипопротеинемий может быть изменение активности ферментовобмена липопротеинов – лецитин:холестерол-ацилтрансферазы (ЛХАТ) или липопротеинлипазы (ЛПЛ), снижение рецепциилипопротеинов на клетках, нарушение синтеза апобелков.

Виды дислипопротеинемий

Дислипопротеинемии могут быть связаны как с повышением(гиперлипопротеинемии), так и со снижением(гиполипопротеинемии) количества отдельных классов липопротеинов. В качестве примера рассмотрим 1 тип – гиперхиломикронемияи 2 тип – гипер-β-липопротеинемия.

Полностью характеристику липопротеинемий можно посмотреть здесь.

Тип I. Гиперхиломикронемия

Обусловлена генетической недостаточностью липопротеинлипазы.

Лабораторные показатели:

• 
  увеличение количества хиломикронов,
  
• 
  нормальное или слегка повышенное содержание пре-липопротеинов,
  
• 
  резкое увеличение уровня ТАГ.
  
• 
  отношение ХС / ТАГ < 0,15
  

Клиническипроявляется в раннем возрасте ксантоматозом и гепатоспленомегалией в результате отложения липидов в коже, печени и селезенке. Первичная гиперлипопротеинемия I типа встречается редко и проявляется в раннем возрасте, вторичная – сопровождает диабет, красную волчанку, нефроз, гипотиреоз, проявляется ожирением.

Тип II. Гипер-β-липопротеинемия

1. Подтип IIa (семейная гиперхолестеролемия, первичная)

Обусловлена замедлением распада ЛПНП и элиминацией холестерола, связанным с нарушениемрецепторного эндоцитоза

Лабораторные показатели:

• 
  высокое содержание β-липопротеинов,
  
• 
  нормальное содержание преβ-липопротеинов,
  
• 
  высокий уровень холестерола,
  
• 
  нормальное содержание триацилглицеролов.
  

2. Подтип IIb (вторичная)

Причина неизвестна, предполагается нарушение строения апобелков и, как следствие, снижение эффективности действия липопротеинлипазы.

Лабораторные показатели:

• 
  возрастание концентрации β-липопротеинов и преβ-липопротеинов,
  
• 
  высокий уровень холестерола,
  
• 
  умеренное повышение триацилглицеролов.
  

Оба подтипа клинически проявляются атеросклеротическими нарушениями. Первичная гиперβ-липопротеинемия встречается более часто и наблюдается уже в раннем возрасте, в случае гомозиготной формы заканчивается летальным исходом от инфаркта миокарда в молодом возрасте. Вторичная отмечается при нефрозах, заболеваниях печени, миеломной болезни, макроглобулинемии.

Нарушения обмена холестерола имеют тяжелые последствия

Одним из самых ярких и клинически значимых нарушений обмена липопротеинов является атеросклероз.

Атеросклероз

Атеросклероз– это отложение холестерина и его эфиров в соединительной ткани стенок артерий, в которых выражена механическая нагрузка на стенку (по убыванию воздействия): абдоминальная аорта, коронарная артерия, подколенная артерия, бедренная артерия, тибиальная артерия, грудная аорта, дуга грудной аорты, сонные артерии.

Стадии атеросклероза

Морфологически выделяютчетыре стадии атеросклероза. Первая и вторая стадии распространены широко и при правильном питании являются обратимыми, 3 и 4 стадии уже имеют клиническое значение и необратимы.о

1 стадия – повреждение эндотелия

Это "долипидная" стадия, обнаруживается даже у годовалых детей. Изменения этой стадии неспецифичныи ее могут вызывать: дислипопротеинемия, гипертензия, повышение вязкости крови, курение, вирусные и бактериальные инфекции, свинец, кадмий и т.п.

На этой стадии в эндотелии создаются зоны повышенной проницаемости и клейкости. Внешне это проявляется в разрыхлении и истончении (вплоть до исчезновения) защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширении межэндотелиальных щелей. Это приводит к усилению выхода моноцитов и липопротеинов (ЛПНП и ЛПОНП) в интиму.

2 стадия – стадия начальных изменений

Отмечается у большинства детей и молодых людей.

Поврежденный эндотелий и активированные тромбоциты вырабатывают медиаторы воспаления, факторы роста, эндогенные окислители. В результате через поврежденный эндотелий в интиму сосудов еще более активно проникают моноциты и способствуют развитию воспаления.

Непосредственой биохимической причиной атеросклероза является модификация липопротеиновв зоне воспаления, в основном окислением, гликозилированием, ацетилированием. Например, окислениеЛПНП нарастает при недостаточной активности антиоксидантных систем – гиповитаминозах Е и С, нехватке металлов (железо, селен, медь, цинк), входящих в состав антиоксидантных ферментов каталазы,пероксидазы, супероксиддисмутазы. Гликозилирование белков ЛПНП ускоряется при сахарном диабете или при других хронических гипергликемиях. Такие модифицированные липопротеины теряют способность связываться с апоВ-100-рецептором и проникать в клетки-мишени и, в результате, накапливаютсяв крови и в интиме сосудов.

Моноциты, преобразуясь в макрофаги, активно поглощают измененные липопротеины при участии "мусорных" рецепторов (scavenger ['skævɪnʤə]  receptors).

Принципиальным моментом является то, что поглощение модифицированных липопротеинов макрофагами идет без участия апоВ100-рецепторов, а, значит, нерегулируемо.

Под действием факторов роста гладкомышечные клетки медии мигрируют в интиму и начинают пролиферировать, превращаясь в макрофагоподобные клетки. Они также накапливают модифицированные ЛПНП.

Накопление липидов в макрофагах быстро исчерпывает невысокие возможности клеток по утилизации свободного и этерифицированного ХС. Они переполняются стероидами и превращаются в пенистые клетки. Внешне на эндотелии появляются липидные пятна и полоски.

Процесс развития атеросклероза (в динамике слева-направо)

3 стадия – стадия поздних изменений

Внешне проявляется как выступание поверхности в просвет сосуда. Стадия характеризуется следующими особенностями:

• 
  продуцирование бывшими гладкими миоцитами коллагена, эластина и гликозаминогликанов (накопление межклеточного вещества),
  
• 
  пролиферация и гибель пенистых клеток (апоптоз),
  
• 
  накопление в межклеточном пространстве свободного ХС и этерифицированного ХС,
  
• 
  инкапсулирование холестерола и формирование фиброзной бляшки.
  

4 стадия – стадия осложнений

На этой стадии происходят:

• 
  кальцификация бляшки и ее изъязвление, приводящее к липидной эмболии,
  
• 
  тромбоз из-за адгезии и активации тромбоцитов,
  
• 
  разрыв сосуда.
  

Основы лечения

В лечении атеросклероза обязательно должны быть две составляющие: диетаи медикаменты. Целью лечения является снижение концентрации общего ХС плазмы, ХС ЛПНП и ЛПОНП, повышение концентрации ЛПВП.

Диета

1. Обеспечение организма витаминами: аскорбиновой кислотой, пантотеновой (коэнзим А) и никотиновой (НАДФ) кислотами, что способствует превращению холестерола печени в желчные кислоты (см синтез желчных кислот). Для снижения окислительной модификации ЛПНП необходим витамин Е.

2. Снижение калорийности пищи за счет углеводов и жиров. Жиры пищи должны включать равные доли насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров. Доля жидких жиров, содержащихполиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), должна быть около 30% от всех жиров, но не меньше 15 г/сут. Роль ПНЖК в лечении гиперхолестеролемии и атеросклероза сводится к:

• 
  ограничению всасывания ХС в тонком кишечнике,
  
• 
  активации синтеза фосфатидилхолина, что снижает вязкость желчи и облегчает ее отток в кишечник,
  
• 
  усилению желчеотделения,
  
• 
  снижению синтеза ЛПНП в печени и секреции их в кровь,
  
• 
  увеличению синтеза ЛПВП и концентрации их в крови, что способствует удалению холестерина из тканей в печень.
  

3. Обеспечение организмачистой водой до физиологических норм (1,0-1.5 л/сут), что препятствует сгущению желчи.

4. Потребление высоких количеств овощей, содержащих целлюлозу (капуста, морковь, свекла) для усиления перистальтики кишечника, стимуляции желчеотделения и снижения всасывания ХС.

5. Умеренная физическая нагрузка – способствует синтезу ЛПВП и, значит, оттоку холестерина от тканей в печень.

Медикаменты

1. Препараты ω6 и ω3жирных кислот (Линетол, Эссенциале, Омеганол и т.п.) повышают концентрацию ЛПВП в плазме, ускоряют отток ЛПНП в печень, стимулируют желчеотделение.

2. Подавление всасывания ХС в желудочно-кишечном тракте – анионообменные смолы (Холестирамин, Холестид, Questran).

3. Препараты никотиновой кислоты подавляют мобилизацию жирных кислот из депо и снижают синтез ЛПОНП в печени, а, следовательно, и образование из них ЛПНП в крови.

4. Фибраты(клофибрат и т.п.) увеличивают активность липопротеинлипазы, ускоряют катаболизм ЛПОНП и хиломикронов, что повышает переход холестерола из них в ЛПВоП и его эвакуацию в печень.

5. Статины (ловастатин, флувастатин) ингибируют ГМГ-SКоА-редуктазу, что снижает в 2 раза синтез ХС в печени и ускоряют его отток из ЛПВП в гепатоциты.

5. Подавление функции энтероцитовс помощью антибиотика неомицина, что снижает всасывание жиров.

6. Хирургическое удаление подвздошной кишки и прекращение реабсорбции желчных кислот.