Задача Больной 34 лет обратился к фельдшеру поликлиники в связи с жалобами на изжогу, разлитые ноющие боли в эпигастрии, отрыжку кислым
 Скачать 84.55 Kb.
|
|
Задача 33 Больной обратился в мед.пункт с жалобами на боль в ухе, высокую температуру, заложенность больного уха. Болен первые сутки. До этого перенес ОРВИ. Состояние удовлетворительное. Температура 38°С. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. Эталон ответа: 1. Диагноз: острый средний отит. Обоснование: жалобы больного, температурная реакция, анамнез (перенес ОРВИ). Для уточнения диагноза необходима: отоскопия, выявляющая состояние барабанной перепонки и определение слуховой функции Задачи 34 Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой), не отхождение стула и газов. Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность. Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3. Расскажите о диагностической программе в стационаре. Эталон ответов: Диагноз: Острая кишечная непроходимость, рак прямой кишки. Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюшной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале. Дополнительные объективные методы исследования: из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли. В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется “ гробовое молчание”. При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен “ шум плеска”. При перкуссии передней брюшной стенки- тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя – это видимая на глаз перистальтика. 3. Диагностика: 1.ОАК , ОАМ , БАК 2. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов. 3. Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее только кончик пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки. 4. Обзорная Rg органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую симптомом “ скелета селедки”, представляющую собой складки слизистой кишки. 5. Rg легких. 6. Осмотр анестезиолога. Задача 35 Больную 45 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение температуры тела до 37,3° и 37,4°С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад, после ОРВИ. Объективные данные: состояние удовлетворительное, температура 37,3°С. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Кера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные методы обследования для уточнения диагноза. Эталон ответа: Хронический холецистит. Стадия обострения. УЗИ, фракционное дуоденальное зондирование Задача 36 В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера. Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена. Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях. 3. Расскажите о принципах современной диагностики данного заболевания в условиях стационара. Эталон ответа: 1.Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева. Ставится на основании: жалоб на боли и нарушение функции левой голени; объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени. Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса. 2. Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции. Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным. 3. В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет положительной). Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево. Rg исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания. Задача37 Вы работаете фельдшером здравпункта без врача. К Вам обратился мужчина 49 лет с жалобами на сильные боли в области нижней челюсти слева, боль и подвижность нижних левых жевательных зубов, затрудненное смыкание зубов, затрудненный прием пищи. Возникновение болей связывает с травмой, которую получил на рабочем месте – оступился и ударился о край своего станка. Объективно: состояние средней тяжести, нарушение конфигурации лица вследствие вынужденного положения нижней челюсти – рот полуоткрыт, слюнотечение и кровотечение изо рта, зубные ряды не смыкаются. При пальпации контуров нижней челюсти выражена боль, определяется неровность в области угла нижней челюсти слева, определяется подвижность отломков нижней челюсти. Задания: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. Эталоны ответов: У больного перелом нижней челюсти. Заключение основано на данных анамнеза – наличие травмы, выраженный болевой симптом и данных объективного исследования – вынужденное положение нижней челюсти, подвижность отломков челюсти и боль при пальпации, нарушение прикуса, кровотечение и слюнотечение изо рта. 2. Дополнительные симптомы, которые можно выявить при пальпации – подвижность зубов в области перелома. Для подтверждения диагноза необходимо рентгенологическое обследование, которое поможет определить точную локализацию перелома и его характеристику (полный, частичный, одиночный, множественный, оскольчатый и др.). По состоянию больной не нуждается в госпитализации, для оказания специализированной помощи он должен быть направлен в стоматологическую поликлинику. Задача 38 В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площадки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге. Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыхание частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая локальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограничены. Легкое поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы. Задание: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте план диагностических мероприятий в стационаре. Эталон ответа: 1. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II степени. Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу после падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтверждается признаками развившегося травматического шока II степени (АД 80/55 мм рт. ст., пульс 120 уд. мин., частота дыхательных движений 24 в мин., бледность и заторможенность пострадавшего). Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно: оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем I циркулирующей крови), ЭКГ; инфузионная терапия, в т.ч. гемотрансфузия; адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на 1 ИВЛ; Ro-графия бедра в 2-х проекциях; исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом); строгий постельный режим. Задача 39 В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) водитель получил многочисленные ушибы мягких тканей, ушибленные и резаные раны мягких тканей лица. Доставлен в постоянно действующий трассовый здравпункт сотрудником ГИБДД, который оказал первую медицинскую помощь (ввел раствор анальгина 50%-2 мл, кордиамин 2 мл. и наложил на раны асептическую повязку, используя И.П.П.). Осмотревший пострадавшего фельдшер установил: пострадавший бледен, на вопросы отвечает неохотно, тихо и немногословно. Жалуется на головокружение, шум в ушах, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами. Дыхание поверхностное, до 30 дыхательных движений в I минуту, АД 90/50 мм рт. ст. При осмотре грудной клетки, конечностей достоверных признаков перелома костей не обнаружено. Осмотр живота выявил отсутствие напряжения передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины и наличия свободной жидкости в брюшной полости. Экспресс анализ крови показал уровень Нв 134 г/л Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения основного диагноза и возможных сопутствующих патологий. 3. Составьте план диагностических мероприятий в стационаре. Эталон ответа: 1.Травматический шок II степени, торпидная фаза 2. Отсутствие видимых признаков повреждения костей, внутренних органов, неврологической симптоматики локального характера (что наблюдается при ушибе, сдавлении головного мозга), повреждения костей черепа, и разрыва ткани легких (гемопневмоторакс). При наличии перечисленных симптомов предположительный диагноз наиболее вероятен. Время пребывания пострадавшего в здравпункте в течение 30 минут показало улучшение его общего состояния с учетом проведенных лечебных мероприятий. 3. Rg-графия черепа и органов грудной клетки; консультация врача – хирурга; повторный общий анализ крови и общий анализ мочи; Задача 40 Больная Ш., 49 лет, предъявляет жалобы на сухость во рту, изжогу, тошноту, периодически – рвоту, приносящую облегчение, отсутствие аппетита, поносы, кожный зуд, общую слабость, снижение работоспособности. Из анамнеза выяснено, что более 20 лет назад случайно был диагностирован хронический пиелонефрит, после чего пациентка не обследовалась и не лечилась. В течение последнего года у нее появились нарастающая слабость, снижение памяти, аппетита, тошнота. После обращения к гастроэнтерологу была сделана ЭФГДС, патологии не выявлено. По рекомендации врача принимала омепразол, но жалобы сохранялись, присоединились поносы, после чего больная вновь обратилась за помощью. Объективные данные: общее состояние средней тяжести, пациентка вялая, апатичная, несколько пониженного питания (рост – 163 см, вес – 52 кг). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, плечи как будто припудрены, следы расчесов. При дыхании ощущается запах аммиака. Пальпаторно в подмышечных областях определяется трение плевры. Над легкими при перкуссии ясный легочной звук, дыхание везикулярное. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, ослаблен 1тон над верхушкой, акцент 2 тона над аортой. ЧСС – 72 в мин., пульс – 72 уд./ мин, удовлетворительных качеств. АД – 175/115 мм рт. Ст. Язык слегка обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается небольшая болезненность в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненное, пальпация почек безболезненная, почки не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. Эталон ответа: Хронический пиелонефрит, гипертоническая форма, обострение. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) 3А степени. Дополнительные исследования: протеинограмма, острофазовые показатели, сывороточное железо, глазное дно, ЭхоКГ, биопсия почки. Задача 41 Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту. Задание: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап. Эталон ответа: 1. Приступ эпилепсии. Заключение основано на данных объективного осмотра и динамики развития клиники: стадии развития судорожного синдрома (тонический, затем клонический компоненты), степень нарушения сознания, недержание мочи, тризм, расширение зрачков, характер кожных покровов, пена изо рта, артериальная гипертензия, тахикардия. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: - уложить больного на бок или на живот для предупреждения аспирационной асфиксии; - ввести реланиум (седуксен, диазепам, сибазон) в/м (по возможности в/в); - повторить введение транквилизаторов через 10-15 минут при отсутствии эффекта от введения реланиума; - госпитализировать в неврологический стационар. Задача 42 Мальчику 7 месяцев. Мама отмечает вялость ребенка. Снижение аппетита, неустойчивый стул. Ребенок от 3 беременности, протекавшей благоприятно, 2 срочных родов (масса при рождении3500, длина 50 см). Период новорожденности без особенностей. Вскармливание грудное до 3 месяцев, затем переведен на искусственное вскармливание. Периодически мать дает коровье молоко. Прикормы нерегулярные. Прогулки редкие. Ребенок перенес в 5 мес. ОРВИ. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Объективно: состояние ребенка ближе к удовлетворительному, ребенок сидит с опорой на руки, спина круглая. Мышечный тонус диффузно снижен, выражены лобные и теменные бугры, большой родничок размерами 2,5х2,5 см, зубов нет, отмечается килевидная грудная клетка. «Четки» на переднебоковых поверхностях грудной клетки. Пальпация, перкуссия, аускультация изменений со стороны органов дыхания, и кровообращения не выявили. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул неустойчивый, мочеиспускание не нарушено. Задание: 1. Поставьте диагноз. 2. План диагностических исследований Эталон ответа: 1. Рахит II, период разгара, подострое течение. 2. Анамнез (Факторы риска). Клинические данные. Лабораторные данные: Общий анализ крови (чаще гипохромная анемия). Биохимический анализ крови (диспротеинемия, гипогликемия, фазовые изменения концентрации кальция и фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы, ацидоз). Рентгенологическое исследование (эпифизы, метафизы костей). Задача 43 Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 0, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз. |