Задача Больной 34 лет обратился к фельдшеру поликлиники в связи с жалобами на изжогу, разлитые ноющие боли в эпигастрии, отрыжку кислым
 Скачать 84.55 Kb.
|
|
Эталон ответа: Диагноз – острый аппендицит. Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа). Симптом Образцова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце). Симптом Раздольского – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль. Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине Задача 44 Фельдшер ФАПа вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли внизу живота, больше слева, иррадиирущие в прямую кишку; промежность. Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе 2 нормальных родов, 2 мед. аборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим двусторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре. При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 104 уд. в мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки – напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене положения тела. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз? 2. Перечислите необходимые дополнительные методы обследования? Эталоны ответов: 1. Предположительный диагноз: Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва трубы, внутреннее кровотечение. Данный диагноз можно поставить на основании жалоб: резкие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, промежность, возникшие 1 час назад, слабость, кратковременную потерю сознания, холодный пот; данных анамнеза: 2-х сторонний аднексит и 2 мед. аборта, задержка месячных 1,5 месяца, женщина считала себя беременной; при объективном осмотре: бледность кожных покровов, снижение АД, частый слабого наполнения пульс, болезненность и напряжение живота при пальпации, положительные симптомы раздражения Щеткина-Блюмберга, притупление звука в отлогих местах. 2. Необходимые дополнительные методы обследования: развернутый анализ крови; резус фактор группы крови; УЗИ органов малого таза; пункция заднего свода. Задача 45 В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3. Расскажите о диагностической программе в стационаре. Эталон ответа: 1.Трещина прямой кишки. Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины. 2. Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки. Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, " сидя на пальце" 3. Диагностическая программа: 1. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные " старые" трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины. 2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию. 3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам. Задача 46 Фельдшер осматривает женщину 40 лет, не кормящую и не беременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 390 С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выраженная гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2 см. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Перечислите необходимые дополнительные методы обследования? Эталон ответа: 1.Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы. Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации. Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом 2.Дополнительные объективные методы исследования: пальпация левой молочной железы, пальпация периферических лимфатических узлов,перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит. Задача 47 Вы работаете фельдшером сельского ФАП. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9 0. Кожа чистая, обычной окраски, язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии - притупление. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Диагностика Эталоны ответов: 1. Диагноз: предположительный диагноз: аденома предстательной железы. Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая струя мочи, никтурия), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента. 2. Диагностика: а) ректальное исследование предстательной железы; б) УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы с определением количества остаточной мочи, реже- цистоскопия; Задача 48 К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 370С. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина – 110г/л, СОЭ – 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2х109. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Перечислите необходимые дополнительные методы обследования. Эталон ответа: Диагноз: опухоль мочевого пузыря. Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом. Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза. В больнице делается ОАК, ОАМ. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации). Задача 49 Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Больная 35 лет жалуется на высокую температуру, насморк, ломоту во всем теле, головные боли, слабость, болезненные пятна и язвы на теле. Заболела 3 дня назад, по назначению участкового врача принимала аспирин. На 2-й день после приема аспирина на коже появились сначала болезненные красные пятна, затем пузыри, язвы. Объективно: состояние больной тяжелое, температура 38,5*. На коже спины в подмышечных впадинах, в паховых областях, множественные болезненные эритемы, пузыри, эрозии. Пораженная кожа имеет вид ошпаренной кипятком. Слизистая оболочка полости рта резко гиперемирована, местами имеются эрозии. ЧДД - 26 в минуту, АД -110/60, Ps-110 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления. Эталон ответа: 1. Синдром Лайелла (острый зпидермальный некролиз). Грипп. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и объективного обследования, а именно; жалобы на высокую температуру, слабость, ломоту so всем теле, головную боль, насморк, появление болезненных красных пятен, язв; ухудшение состояния больной и появления болезненных эритем на фоне приема аспирина; затем появление пузырей и эрозий. Кожные покровы имеют вид ошпаренной кипятком, Все это свидетельствует о развившемся синдроме Лайелла. 2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза: - симптом Никольского - при потягивании покрышки пузыря легко отторгается роговой слон на далекое расстояние от окружающей кожи; - симптом «смоченного белья» - при прикосновении к эритеме эпидермис; - скользит, сморщивается под пальцами, легко оттягивается и впоследствии отторгается. Задача 50 Беременная К., 30 лет, предстоят 3 роды, обратилась к фельдшеру ФАПа с жалобами на ноющие боли внизу живота. Накануне вечером были незначительные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре фельдшером обнаружено, что беременность почти доношенная, предлежащая часть головки находится высоко над входом в малый таз, ясные сердечные тоны плода выслушиваются на уровне пупка справа. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные методы диагностики. Эталон ответа: 1. Предположительный диагноз: Беременность 39-40 недель, предвестники родов, неполное предлежание плаценты. Данный диагноз можно поставить на основании жалоб: незначительные кровянистые выделения из половых путей накануне родов, ноющие боли внизу живота и данных осмотра: доношенная беременность и предлежащая часть головки находится высоко над входом в малый таз. 2. Необходимые дополнительные методы диагностики: УЗИ; внутреннее акушерское исследование при развернутой операционной Задача 51 На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи и отеки на ногах. Объективно: рост 158 см, масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130/80, 125/75 мм. рт. ст., пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75 см, Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 ударов в минуту. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые методы диагностики Эталон ответа: Беременность 32 недели, гестоз второй половины беременности, отеки I степени. ОАМ(выявление белка, (повышение плотности мочи) при каждой явке,ОАК(снижение тромбоцитов, увеличение гематокрита, что означает сгущение крови), УЗИ для уточнения состояния плода, БАК, соотношения объема употребляемой жидкости и выделяемой мочи, состояния глазного дна, анализ мочи по Зимницкому (олигоурия и никтурия – увеличение объема выделяемой мочи по ночам); измерение веса еженедельно Задача 52 Фельдшер скорой помощи вызван к женщине 25 лет. Жалобы: на сильные боли внизу живота, повышение температуры, обильные бели. Анамнез: менструация с 14 лет, по 4-5 дней, последняя менструация 5 дней назад. Не замужем. Две недели назад было случайное половое сношение. Перед менструацией появились рези при мочеиспускании, лечилась, принимала таблетки фуразолидона. После менструации появились боли внизу живота, которые постепенно усилились, повысилась температура. Объективно: состояние средней тяжести, пульс 90 ударов в минуту, температура 380С. АД 120/80 мм. рт. ст. Кожа чистая, горячая на ощупь. Сердце и легкие без патологии. Пальпация нижних отделов живота болезненна. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз? 2. Перечислите необходимые дополнительные методы обследования? Эталон ответа: Предположительный диагноз: восходящая гонорея, (((острый гонорейный эндометрит))) кровь на RW, HCvAg, HBsAg, ВИЧ, бимануального - влагалищного исследования, взятия мазков на бактериоскопическое исследование отделяемого из урогенитального тракта, на онкоцитологию Задача 53 К фельдшеру обратилась мать по поводу болезни ребенка 5-ти лет. Жалобы на кашель, высокую температуру, вялость. Болен 5 дней. Из анамнеза известно, что в течение последнего года ребенок дважды перенес бронхит, отит, несколько раз ОРВИ. В последнее время ухудшился слух. В возрасте 3х лет у ребенка была диагносцирована анемия, по поводу которой он дважды получал переливание крови. При осмотре: состояние средней тяжести, ребенок бледный, небольшая одышка. На нижней губе герпетические высыпания (держатся около 2-х недель). Отмечается легкое косоглазие, которое ранее мать не замечала. Увеличены затылочные, передне- и заднешейные лимфоузлы, а также подчелюстные и подмышечные, величиной от горошины до мелкой фасолины. Они плотные, безболезненные, не спаянные. В легких рассеянные сухие, а в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень пальпируется краем. Других изменений не определяется. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз и путь заражения. 2. Расскажите о методах лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Эталон ответа: 1. Предположительный диагноз: ВИЧ-инфекция, СПИД (стадия III В по классификации Покровского В.И.). Диагноз ставится на основании следующего: - анамнеза: частые повторные ОРВИ, бронхиты, отит, отмечающиеся у ребенка в течение последнего года. Переливания крови, которые ребенок получал в 3-х летнем возрасте, могут быть источником инфицирования; клинических данных: одышка, кашель, высокая температура, сухие и особенно мелкопузырчатые влажные хрипы в легких говорят об имеющейся пневмонии, которая возникла на фоне лимфаденопатии (увеличены несколько групп лимфоузлов, они плотные, безболезненные, симметричные, не спаянные вместе), затянувшегося герпеса и неврологической симптоматики в виде легкого косоглазия и ухудшения зрения; 2. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц. |