акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003103 1. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней степени тяжести, приступный период, ДН 2 степени. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: быстро развившийся приступ затруднѐнного дыхания на фоне нормальной температуры тела, связанный с цветением растений; анамнеза: частые обструктивные состояния на 2 и 3 году жизни, ежемесячные приступы затруднѐнного дыхания, отягощѐнный аллергологический наследственный анамнез; данных объективного исследования: синдром дыхательной недостаточности 2 степени - лѐгкий цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: коробочный звук, ослабление дыхания диффузное. 3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи: - ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 1,0 – 2,5 мл на ингаляцию; или комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид) ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 1 капля на кг массы тела, но не более 10 капель; - оценить состояние и решить вопрос о необходимости госпитализации. Обоснование для госпитализации: возраст пациента, тяжесть состояния, обусловленная синдромом ДН 2 степени, невозможность продолжения плановой терапии в домашних условиях. Госпитализация пациента согласно установленной маршрутизации - в педиатрическое отделение или специализированное пульмонологическое отделение стационара. В условиях стационара необходимо провести: исследование ОАК (лейкоцитоз, изменение формулы крови, повышение СОЭ); Rn-логическое исследование органов грудной клетки (исключение пневмонического процесса). В условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения после выписки из стационара при купировании острого приступного периода необходимо провести: аллергологическое обследование – кожные пробы с аллергенами, исследование общего и специфического IgE в сыворотке крови; исследование функции внешнего дыхания не представляется возможным ввиду малого возраста ребѐнка. 4. Противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов; бронхолитическая терапия: комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов из расчѐта 1 капля/кг массы, но не более 10 капель. При отсутствии эффекта: системные ГКС (Преднизолон 2 мг/кг внутривенно струйно) однократно, при необходимости - повторить; метилксантины - Эуфиллин 2,4% раствор внутривенно из расчѐта 4-6 мг/кг, или 0,5-1 мг/кг/час. Критерии эффективности каждого этапа терапии через 20 минут: цвет кожного покрова, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, проводимость дыхания при аускультации; показатели оксигемоглобина (сатурация, %). 5. 1. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации. 2. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу аллергологуиммунологу для дальнейшего наблюдения. 3. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию «бронхиальная астма» осуществляет врач аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 143 [K003104] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть В детскую поликлинику в отделение оказания неотложной педиатрии поступил вызов: у мальчика 10 лет появился приступ удушья - затруднѐнное дыхание, кашель. При посещении ребѐнка на дому дежурным врачом-педиатром отделения было выяснено, что больной в течение 4 последних лет наблюдается с диагнозом: бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжѐлое персистирующее течение, контролируемая. Получает базисную терапию – Серетид. В течение последних 10 дней базисная терапия не проводилась. Накануне (вчера вечером) развился приступ удушья. Применение Сальбутамола (2-кратно с перерывом в 4 часа) дало кратковременный эффект. Из анамнеза жизни: в раннем возрасте у ребѐнка были проявления атопического дерматита, у матери ребѐнка - рецидивирующая крапивница. Объективно: состояние средней тяжести, обусловленное синдромом дыхательной недостаточности. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляет 60% от нормы. Сознание ясное. Кожа бледная, температура тела – 36°С. Дистантные хрипы. Вынужденное положение – ортопноэ. Экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД – 30 в минуту. Перкуторно над лѐгкими коробочный звук; аускультативно дыхание ослаблено, в нижних отделах не прослушивается. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ритмичные. ЧСС – 120 в минуту. АД – 110/50 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена на 1 см. Селезѐнка не увеличена. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра отделения неотложной помощи в данной клинической ситуации. 4. Назовите критерии и необходимость госпитализации в данной клинической ситуации. Какова тактика наблюдения за ребѐнком в случае отмены госпитализации? 5. Через неделю симптомы обострения астмы были полностью купированы. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003104 1. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжѐлое персистирующее течение, приступный период – обострение средней степени тяжести, ДН 2 степени. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: приступ удушья на фоне нормальной температуры тела; анамнеза: отягощѐнный аллергологический анамнез, ранее установленный диагноз «бронхиальная астма»; прекращение накануне за 10 дней базисной терапии; данных объективного исследования: снижение ПСВ до 60%, синдром дыхательной недостаточности 2 степени – бледность кожного покрова, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное. 3. 1. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи: ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Фенотерол + Ипратропия бромид ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 10-15 капель на одну ингаляцию. 2. Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на основании: цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при аускультации, повышения показателя ПСВ. 3. Решить вопрос о необходимости госпитализации. 4. Госпитализация не показана, если: - через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребѐнком отмечен положительный эффект от бронхолитической терапии, - есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие небулайзера, аэрозольного ингалятора со спейсером для ß2-агонистов), - исходно у пациента – контролируемое течение астмы, отсутствие применения системных ГКС, положительный эффект от применения ß2-агонистов короткого действия (Сальбутамола) перед вызовом врача, - хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка. Дальнейшая тактика ведения на дому: - продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15 капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; - противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов; - передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости – вызов бригады скорой медицинской помощи. 5. 1. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу аллергологуиммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии. 2. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение бронхиальной астмы осуществляет врач аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.). 3. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке:комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 144 [K003105] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть В детскую поликлинику поступил вызов: у ребѐнка 6 лет повысилась температура тела до 38,5°С и появился кашель. При посещении ребѐнка на дому врачом-педиатром участковым было выяснено, что накануне ребѐнок переохладился в результате длительной прогулки на улице. Из анамнеза установлено, что ребѐнок болеет ОРЗ не чаще 1-2 раз в год, своевременно прививается против гриппа, вакцинация против пневмококка (Превенар) и гемофильной палочки проводилась на первом году жизни; в течение последних лет антибактериальная терапия не применялась, болеющие дети в семье отсутствуют, хорошие жилищно-бытовые условия. При объективном исследовании: температура 38,5°С, ребѐнок вялый, подкашливает. Носовое дыхание свободное, слизистые глаз чистые, в зеве – умеренная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки, миндалины незначительно выступают из-за дужек, налѐтов нет, умеренная гиперемия. Шейные, подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы; тахипноэ – ЧД - 36 в минуту, соотношение вдох/выдох не нарушено, ритмичное, средней глубины, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна. При перкуссии лѐгких в нижних отделах правого лѐгкого по задней поверхности укорочение перкуторного звука, в этой же локализации аускультативно дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. По остальной поверхности лѐгких дыхание жѐсткое. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется у рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Диурез адекватный, стул 1 раз в сутки, без патологических примесей. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра участкового в данной клинической ситуации. 4. Назовите необходимость госпитализации в данной клинической ситуации. Какова тактика наблюдения за ребѐнком в случае отмены госпитализации? 5. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической иммунопрофилактики у ребѐнка, перенесшего внебольничную пневмонию? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003105 1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнѐнная. 2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб – кашель; симптомов инфекционного токсикоза – фебрильная температура, вялость, бледность кожи; признаков ДН – тахипноэ до 36 в минуту; очаговой физикальной картины – укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лѐгкого. Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5 °С свидетельствует в пользу среднетяжѐлого течения пневмонии. 3. 1. В данной ситуации необходимо направить ребѐнка на исследования: - общего анализа крови, - рентгенологическое исследование органов грудной клетки, - взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев, - по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев. 2. Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчѐта 40-50 мг/кг массы тела с учѐтом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae). 3. Решить вопрос о необходимости госпитализации. 4. Госпитализация данному ребѐнку не показана, так как: - имеет место среднетяжѐлое течение пневмонии, - возраст ребѐнка старше года, - отсутствие тяжѐлых фоновых заболеваний, - исходно – ребѐнок нечасто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии, - хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка. Дальнейшая тактика ведения на дому: - по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования – продолжать АБТ; - продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию – Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ – не менее 5 дней; - наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки; - при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии; - Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования. 5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесѐнного заболевания. Через месяц ребѐнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 145 [K003107] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мама с девочкой 4 лет. Мама предъявляет жалобы на запоры у ребѐнка: стул 1 раз в 3-5 дней, вначале «овечий», затем плотный большого диаметра, иногда жидкий. Акт дефекации затруднѐн, ребѐнок вынужденно натуживается. При отсутствии стула в течение 5 дней мама делает очистительную клизму. При дополнительном расспросе выяснено, что периодически беспокоят боли в животе, не связанные с приѐмом пищи, аппетит избирательный, снижен. Из анамнеза заболевания: запоры начались 3 месяца назад после начала посещения детского сада, ранее периодически бывали задержки стула, по поводу которых не обращались, не лечились. Из анамнеза жизни: от второй беременности, первых самостоятельных срочных родов, до 5 месяцев на грудном вскармливании, до 1 года состояла на учѐте у невролога по поводу перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза, средней степени тяжести, синдрома пирамидной недостаточности. Наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта не отягощена. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 102 см, масса 16,5 кг. Кожные покровы чистые, отмечается симптом «грязных локтей и коленей», суборбитальный цианоз, влажность снижена на конечностях. Язык умеренно обложен у корня белым налѐтом. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 106 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, над лоном пальпируются каловые массы. Печень – по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. ОАК (общий анализ крови): WBC –7,5,0×109/л, RBC – 4,2 ×1012/л, HGB –120 г/л, NEU – 38%, LYM – 54,5%, MONO – 5%, EOS – 2,5% СОЭ – 8 мм/час. В копрограмме: непереваримая клетчатка +++, крахмал вне- и внутриклеточный ++, йодофильная флора ++, слизь УЗИ органов брюшной полости – без структурных изменений. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте индивидуальный план лечения пациента. 4. Дайте характеристику диеты, назначаемой при функциональных запорах у детей старше 3 лет. 5. Назовите сроки первичной оценки эффективности терапии и план действий при отсутствии эффекта от лечения. |