Задачи-по-патофизиологии. Задача 1
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Ответ 152 Имеет место недостаточность панкреатической секреции, поскольку копрологическое исследование выявляет признаки расстройства переваривания белков и жиров (патология функции поджелудочной железы). Необходимо провести дообследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, -глютамилтранспептидаза, -амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза), анализ мочи на -амилазу, эхо-сканирование поджелудочной железы. Задача 153 При аускультации легких слева в подлопаточной области выявлен участок амфорического дыхания, в остальных отделах дыхание везикулярное. Какова причина локального изменения дыхательного шума? Ответ 153 Причиной такого локального изменения дыхания могут быть гладкостенные полосы диаметром не менее 5-6 см, сообщающиеся с крупными бронхами. Вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном ларинго-трахеального дыхания появляются дополнительные обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания. Для уточнения диагноза необходимо назначить обследование: клиническое исследование крови, мочи, кала, общий анализ мокроты на эластические волокна и атипические клетки; биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, аминотрансферазы); ЭКГ, R-скопию и R-графию легких, провести оценку функции внешнего дыхания. Задача 154 При выслушивании легких справа под лопаткой обнаружена зона выслушивания бронхиального дыхания. Какова причина его возникновения? Какие результаты других физикальных методов исследования могут ее сопровождать? Ответ 154 Одним из трех причин возможности выслушивания бронхиального дыхания над легкими является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого вследствие прорастания, пораженной воспалительным процессом, доли легкого соединительной тканью и др.). Кроме синдрома уплотнения легочной ткани, т.е. инфильтрационного бронхиального дыхания, оно может быть полостным и ателектатическим Наличие синдрома уплотнения легочной ткани могут подтвердить усиление голосового дрожания в зоне уплотнения, притупление перкуторного звука или тупость, усиление бронхофонии. При рентгенологическом исследовании выявляется очаг затемнения (т. е. уплотнения ) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами. Задача 155 При аускультации легких справа в аксиллярной области на уровне четвертого межреберья выслушиваются на фоне бронхиального дыхания крупнопузырчатые звучные влажные хрипы. Объяснить механизм возникновения этих дыхательных шумов. Ответ 155 В данном случае условием выслушивания бронхиального дыхания является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). При этом более плотная ткань в легких (инфильтрат) лучше проводит звук, возникший у голосовой щели и он становится слышимым над грудной клеткой Влажные же хрипы образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения через этот секрет воздуха с образованием воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проходя через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, издают своеобразные звуки в виде бульканья. Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в котором они возникают, делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, больших бронхоэктазах и в полостях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Звучность влажных хрипов также отражает наличие прибронхиального уплотнения, инфильтрации, которые озвучивают хрипы. Задача 156 При аускультации легких справа под лопаткой выявляется побочный дыхательный шум, выслушиваемый на вдохе и выдохе. Что это: крепитация, шум трения плевры или влажные хрипы? Что нужно сделать, чтобы решить этот вопрос? Ответ 156 Это или влажные хрипы, или шум трения плевры. Чтобы отличить крепитации от шума трения плевры, необходимо попросить больного покашлять: влажные хрипы, как правило, неоднородны по звучанию, выслушиваются в обе фазы дыхания, причем на вдохе они обычно громче и обильнее. Кроме того, влажные хрипы непостоянны: после откашливания они могут временно исчезать и затем появляться вновь. Крепитация воспринимается в виде однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха; лучше выслушивается при глубоком дыхании и, в отличие от влажных хрипов, является стабильным звуковым явлением, т. к. не изменяются после откашливания. Шум трения плевры усиливается при надавливании на грудную стенку стетоскопом, он не изменяется после кашля, однако может спонтанно исчезать и затем вновь появляться. В отличие от других побочных дыхательных шумов, шум трения плевры выслушивается при «ложном дыхании», совершении псевдодыхательных движений. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться. Таким образом, для отличия шума трения плевры от влажных хрипов и крепитации учитываются следующие показатели: а) дыхательный цикл, б) покашливание, в) надавливание стетоскопом, г) характер (хруст снега, скрип кожаного ремня — при шуме трения плевры, лопание пузырьков — при хрипах, треск разлипания пленки — при крепитации). Задача 157 При пальпации грудной клетки слева под лопаткой выявлено резкое усиление голосового дрожания. При сравнительной перкуссии здесь же обнаружено притупление перкуторного звука. Какой основной дыхательный шум будет выслушиваться в данной области? Почему? Ответ 157 В данной области будет выслушиваться бронхиальное дыхание как отражение синдрома инфильтрата в легком. Подтверждением тому является усиление голосового дрожания в тех случаях, когда часть доли легкого или целая доля, вследствие развития патологического процесса, становится безвоздушной, более однородной, уплотненной или при наличии в легочной ткани, заполненной воздухом полости, сообщающейся с бронхом. Перкуссия дает притупленность перкуторного звука над безвоздушными участками легкого. Задача 158 Рассчитайте коэффициент утилизации кислорода (КУ О2), если известно,что содержание кислорода в артериальной крови =18 объемным процентам, содержание кислорода в венозной крови =10 объемным процентам. Оцените полученные результаты. Ответ 158 1.Рассчитайте коэффициент утилизации кислорода (КУ О2): КУО2= 18-10/18=0,44, полученный результат наблюдается при сосудистой и сердечной недостаточности. 1. Какие показатели помимо КУО2 необходимы для различия ссердечной недостаточности от сосудистой: МОС,СИ, время кровотока,ОЦК,А/Д, В/Д. 2. Какие из названных показателей имеют решающее значение в дифференциальной диагностике сердечной и сосудистой недостаточности: ОЦК,В/Д 3. Какому нарушению КЩС приведет увеличение КУО2 тканями: Метаболический ацидоз 5.При увеличении КУО2 как будет изменятся резервная щелочность (РЩ) крови и активность дыхательного центра (ДЦ): РЩ снижается, активность ДЦ повышается Задача 159 Расчитайте объем циркулирующей крови у испытуемого массой 56 кг, если известно,что спустя 5 минут после введения в системный кровоток 10 мг синьки Эванса ее концентрация в плазме крови оказалась равной 5 мг/л. Гематокрит=40%. Оцените полученный вами результат. Ответ 159 ОЦК=ОЦП/1-а, ОЦП=с/с=10мг/5мг/л=2л ОЦК=2/1-0,4=2/0,6=3,3 л 1.Расчитайте объем циркулирующей крови: В норме ОЦК=3,9л, наши результаты по ОЦК,ОЦП,ОЦЭ снижены. Это может наблюдаться при острой кровопотере 2.Назовите вид данной гиповолемии (простая, олигоцитемическая, полицитемическая) : простая, т.к. гематокрит =40% 3.Какое соотношение между клетками и плазмой наблюдается при олигоцитемической гиповолемии: ОЦП>>ОЦЭ 4. На какой стадии острой кровопотери наблюдается олигоцитемическая гиповолемия, ее механизм развития: на стадии гидремии, общий механизм связан с активностью АД2 5. Значение показателей ОЦК,ОЦП,ОЦЭ для клиники: позволяют проводить обоснованнное восполнение дефицитных объемов крови Задача 160 Больной К.,38 лет, шахтер, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобу на одышку при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца. До этого времени никаких жалоб не предъявлял. Объективно: больной высокого роста, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Границы сердца расширены влево и книзу. Сердечный толчок хорошо выражен. При аускультации на грудине выслушивается систолический шум, который распротраняется повсей грудной клетке. Второй тон на аорте ослаблен. АД 110/85 мм рт.ст.Пульс 60 в мин. Патологии других внутренних органов не обнаружено. 1.Чем можно объяснить расширение границ сердца у больного 2. Какие механизмы обеспечивают гипертрофию миокарда 3. Причины,вызывающие патологическую гипертрофию сердца 4. Назовите срочные «сердечные»механизмы компенсации при сердечной недостаточности 5.Назовите медленные «сердечные» механизмы компенсации сердечной недостаточности Ответ 160 1.Гипертрофия левого желудочка 2.Увеличение массы сердца за счет сократительных белков (ДНК-РНК- белок), гипертрофия не распространяется на капилляры и нервные окончания сердца 3.Постоянные нагрузки 4.Тоногенная дилятация, увеличение УО,ЧСС 5.Миогенная дилятация, патологическая гипертрофия Задача 161 Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, возникающие по ночам приступы удушью, чувство тяжести в правом подреберье. Объективно:кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Печень значительно увеличена. В брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. ЧДД 43 вмин. ЧСС 142 в мин. Левая граница сердца смещена на 2,5 см от срединно-ключичной линии влево. Правая- смещена на 2,5 см вправо от правого края грудины. 1.Недостаточность каких отделов сердца может привести к появлению описанных симптомов. 2.Недостаточность какого отдела сердца приводит к развитию отеков на ногах и в брюшной полости 3. О каком виде сердечной недостаточности идет речь в данной задаче 4. Какие формы сердечной недостаточности различают по этиопатогенезу Внутрисердечные проявления сердечной недостаточности Ответ 161 1.Развитие левожелудочковой недостаточности- увеличение давления в легочной вене-легочных капиллярах- отек легких – одышка 2. Развитие правожелудочковой недостаточности – увеличение давления в нижней полой вене, портальной вене – развитие отека на ногох и в брюшной полости 3. о тотальной сердечной недостаточности 4. Миокардиальную, перегрузочную, смешанную 5. Увеличение остаточного систолического объема крови, возрастание конечного диастолического давления, дилятация желудочков сердца. Задача 162 У пациента 42 лет с приобретенным пороком митрального клапана сердца (недостаточность его, пациент болен ревматизмом) обнаружено расширение границ сердца, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной полости, снижение суточного диуреза, выраженные отеки нижних конечностей, в крови- увеличение уровня альдостерона. 1.Какая форма недостаточности сердца развилась у пациента 2. каковы основные звенья декомпенсации сократительной функции сердца в данном случае 3. Каков механизм развития альдостеронизма 4. С учетом имеющейся клинической картины объясните и представьте в схеме патогенез отека у пациента 5. Объясните снижение суточного диуреза Ответ 162 Правожелудочковая (расширение границы сердца, гепатомегалия, асцит, отеки на нижних конечностях) «Порочный круг» сердечная недостаточность – гиперволемия – прогрессирование сердечной недостаточности Сердечная недостаточность – активация системы «ренин- А1-А2- альдостерон» Сердечная недостаточность – ренин –А1- А2- альдостерон (активация) – задержка Na – увеличение АДГ – отек Увеличение активного АДГ- увеличение реабсорбции H2O – снижение диуреза Задача 163 Используя нормограммы, рассчитайте МОД у мужчины 59 лет, если известно, что его рост – 169 см, ЧД-30 в мин, ЖЕЛ составляет 50% от должной величины, Ровд-1 л, Ровыд – 0,6 л, ОФВ1 – 1 л, ОЕЛ увеличена. 1. Укажите, при каких заболеваниях органов дыхания могут наблюдаться подобные показатели вентиляции легких. 2.Рассчитайте МОД 3.Механизмы обструктивного синдрома при аллергической бронхиальной астме 4.Механизм обструкции при эмфиземе легких 5.Какой тип одышки характерен для обструктивных заболеваний легких, ее механизм. Ответ 163 1.Изменение легочных объемов характерно для обструктивных заболеваний легких 2.МОД=ДохЧД = 0,5л х 30 =15 л ЖЕЛ↓, РО(вдох)↓, РО(выдох)↓, ОЕЛ↑ 3.Спазм гладких мышц бронхиол, отек слизистой бронхов, выделение секреции слизи 4.Активация альвеолярных макрофагов, выделение эластазы, разрушение эластических волокон бронхиол, сужение их просвета 5.Экспираторная одышка, снижение эластических свойств легочной ткани Задача 164 Больной Б., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела с ознобом, потливость, боли в горле при глотании. Анализ крови: Hb –70 г/л, эритроцитов 3,0х1012 /л, ретикулоцитов 0,2%, тромбоцитов 100х109 /л, лейкоцитов 45х109/л, СОЭ 34 мм/ч. Лейкоцитарная формула: базофилов –1, эозинофилов – 2, бластных клеток – 79%, нейтрофилов :миелоцитов – 0, метамиелоцитов –0, палочкоядерных – 0, сегментоядерых – 13, лимфоцитов –4, моноцитов –1. В мазке крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов. При цитохимическом исследовании бласных клеток реакция на миелопероксидазу положительная, липиды выявляются в гранулярной форме (реакция с суданом черным), полисахариды располагаются в цитоплазме диффузно. 1. Определите цветовой показатель 2. Укажите для какой патологии системы крови характерны данная гемограмма 3. Дайте развернутое обоснование вашего заключения 4. С чем связано изменение реактивности организма при данном заболевании 5. Объясните патогенез симптомов заболевания Ответ 164 1. ЦП = 3х70/300 =0,7 2. Системное заболевание белой крови 3. ОМЛ, гипохромная анемия, тромбоцитопения 4. Ослабление иммунитета Гиперплазия мутантного клона клеток Задача 165 Больная В.,25 лет, поступила в клинику с жалобами на многократные приступы чихания с обильными водянистыми выделениями из носа, заложенность и зуд носа, зуд век, слезотечение, светобоязнь, резь в глазах. Подобное состояние наблюдалось в течение последних 4-х лет, с начала июня по конец июля. Анализ крови: Hb – 140 г/л, эритроцитов –4,2х1012 /л, ретикулоцитов – 0,7%, тромбоцитов –250 х109/л, лейкоцитов – 9,0х109/л, СОЭ-20 мм/ч. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-14, нейтрофилов: метамиелоцитов –0,П-4, С-50, Л-27, М-5. 1. Определите цветовой показатель 2. Дайте заключение об изменениях в данной гемограмме 3. Дайте развернутое обоснование вашего заключения 4. Объясните значение изменения гемограммы в патогенезе данного заболевания. 5. Какие АТ имеют существенное значение в развитии атопических заболеваний. Ответ 166 1. ЦП =3х140/420= 1 2. Выраженная эозинофилия 3. В пользу атопического заболевания свидетельствует клиника, сезонность приступов, эозинофиллия 4. Механизм эозинофилии может быть связан с выработкой В-л ЭФР и тучными клетками ЭХФ.Эозинофиллы обеспечивают ультрафагоцитоз , инактивацию медиаторов аллергии, синтез БАВ с антигельминтным действием 5. Избыток IgE, дефицит IgA Задача 167 Больной Ж., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37-38 оС, одышку, приступы кишечных колик, диспептические расстройства. При объективном исследовании отмечались бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфатических узлов, умеренное увеличение печени и селезенки. Анализ крови: Hb-60 г/л, эритроцитов – 2,5х1012/л, ретикулоцитов –0,5%, тромбоцитов –104 х109/л, лейкоцитов –8,1х109/л. Лейкоцитарная формула : Б-0,Э-0, нейтрофилов: метамиелоцитов –0, П-1, С-14, Л-84, М-1.В мазке крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, единичные тени Боткина-Гумпрехта. В пунктате костного мозга 57% лимфоцитов. Содержание сывороточного железа 39,4 мкмоль/л, Прямая реакция Кумбса положительная. 1. Определите цветовой показатель 2. Укажите, для какой патологии системы крови характерна данная гемограмма 3. Дайте развернутое обоснование Вашего заключения 4. Объясните патогенез анемии у данного больного. 5. Объясните механизм воспалительных процессов при ХЛЛ. |