терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития опоясывающих болей. 4. Какие данные глубокой пальпации будут выявлены еще? 5. Перечислите необходимые методы дообследования. 6. Сделайте заключение по биохимическому анализу крови. 7. Оцените результаты ФГДС. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 7 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной диспепсии. 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, тяжелое течение, обострение, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (1,5-2,0см). 3. Развитие опоясывающих болей обусловлено пенетрацией язвы в поджелудочную железу и развитием панкреатита. 4. При глубокой пальпации будет выявлена болезненность в пилородуоденальной области. 5. Интрагастральная рН-метрия - для оценки кислотообразующей функции желудка, R- скопия желудка – для уточнения глубины язвенного дефекта, УЗИ органов брюшной полости – для уточнения характера повреждения поджелудочной железы, диастаза мочи – для подтверждения поражения поджелудочной железы, выявление H. рylori. 6. Биохимический анализ крови – гиперамилаземия, что свидетельствует о поражении поджелудочной железы. 7. По данным ФГДС имеются признаки язвенного дефекта с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки и возможно пенетрация язвы в поджелудочную железу. 8. Диагноз выставлен на основании: характерной клинической картины (изменение характера боли при прогрессировании заболевания); наличия длительного «язвенного» анамнеза, данных ФГДС: наличие кратерообразного глубокого язвенного дефекта; гиперамилаземии. ЗАДАЧА № 8 Больной Г., 27 лет, предъявляет жалобы на резкие боли по всему животу, которые усиливаются при движении и глубоком дыхании, резкую слабость, головокружение. Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 7 дней, когда после употребления алкоголя возникли кратковременные ноющие боли в эпигастрии, прошли самостоятельно. Сегодня после подъема тяжести резко возникла «кинжальная» боль в животе, слабость. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Работает строителем. Питается нерегулярно, часто всухомятку. Вредные привычки: 16 злоупотребляет крепкими алкогольными напитками, курит в течение 10 лет 1 пачка сигарет в день. Наследственность – у отца и старшего брата язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное: лежит на боку с приведенными к животу ногами. Черты лица заострены. Нормостеник. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, холодный пот. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, 114 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,0см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 114 ударов в мин. Язык сухой, обложен бело- коричневым налетом, сосочковый слой сохранен. Живот симметричный, доскообразный, в дыхании не участвует. При поверхностной пальпации живот напряжен, резко болезненный во всех отделах, перистальтика не выслушивается. Глубокая пальпация кишечника не возможна, из-за резкой болезненности во всех отделах. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb-120 г/л, эр. - 3,2 1012/л, лейк. - 10,5 109 /л, э - 1%, п/я - 10%, с/я - 55%, л - 26%, м - 8%, СОЭ - 19 мм/час. 2. ОАМ: отн. плотность - 1,016, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, билирубин – 8,8 (2,2/6,6) ммоль/л, АЛТ – 0,54 ед/л, АСТ – 0,68 ед/л, амилаза - 5,3 мг/с л. 4. Данные ФГДС ЗАДАНИЕ: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития клиники «острого живота». 4. Какие данные пальпации будут выявлены еще? 5. Перечислите необходимые методы дообследования. 6. Сделайте заключение по общему анализу крови. 7. Предположите результаты ФГДС. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 8 1. Болевой абдоминальный синдром. 2. Язвенная болезнь желудка, обострение, впервые выявленная, осложненная перфорацией. Перитонит. 3. Развитие клиники «острого живота» обусловлено, нарушением целостности стенки полого органа и выходом содержимого желудка в брюшную полость, что и привело к развитию перитонита. 4. При пальпации будут выявлены положительные перитонеальные симптомы. При перкуссии тимпанический перкуторный звук в эпигастрии и исчезновение печеночной тупости. 5. Необходимо провести обзорную R-графию брюшной полости – для выявления свободного воздуха в брюшной полости; УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию – для уточнения диагноза. ФГДС по показаниям. 6. ОАК – признаки воспалительной реакции: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. 7. По данным ФГДС выявлен язвенный дефект желудка с перфорацией стенки. 8. Диагноз выставлен на основании: характерной клинической картины: остро возникшая «кинжальная» боль, клинических признаков острого живота (доскообразный живот, резкая болезненность при пальпации во всех отделах живота, положительные перитонеальные симптомы), воспалительной реакции со стороны периферической крови. ЗАДАЧА № 9 Больная В., 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на периодические боли в правом подреберье, тянущие, ноющие, иррадиирующие в правую лопатку и плечо, возникают после приема жирной пищи, длятся до 2-х часов, проходят самостоятельно. Стул один раз в три – четыре дня, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые после употребления алкоголя и жирной пищи возникли боли в правом подреберье с иррадиацией а правую лопатку. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала ношпу. С этого времени после погрешностей в диете подобные обострения, не обследовалась, не лечилась. Около года назад присоединились запоры. Сегодня после употребления алкоголя и жареной пищи возобновились боли, вызвала скорую помощь, доставлена в сан. пропускник. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: работает продавцом в продуктовом магазине, часто не регулярный прием пищи, употребление жирной и жареной пищи. Вредные привычки: не курит, алкоголь – редко в небольших количествах. Наследственность: у мамы – хронический холецистит, у отца – ЖКБ. Ведет малоподвижный образ жизни. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Гиперстеник. Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности, чистые. Видимые слизистые розового цвета, нормальной влажности, чистые. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, толщина подкожно-жировой складки на уровне пупка - 6см, по средне-ключичной линии – 4см. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 72 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 72 в мин. Язык влажный, у корня обложен бело-желтым налетом, сосочковый слой хорошо выражен. Живот правильной формы, увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии над всеми отделами тимпанический звук. Аускультативно над всеми отделами выслушиваются шумы перистальтики. При глубокой пальпации пальпируются все отделы толстого кишечника, безболезненны. Эластичной консистенции, подвижность сохранена. Тонкий кишечник не пальпируется, область пальпации безболезненна. Печень не 18 пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9 х 9 х 7см. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - положительные. Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 6 х 4 см. поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненная. Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ – 20 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 9,3 109 /л: э- 3%, п- 5%, с- 51%, лф- 32%, м- 9%. 2. Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес 1010; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 3,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л, непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 4. Копрограмма: коричневый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +, жирные кислоты и мыла - +, крахмал - +, перевариваемая клетчатка - +, соединительная ткань - +, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Патологических изменений не выявлено. 6. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток 5мм. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка 4 мм, уплотнена. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, однородная, проток 2 мм. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм характерной иррадиации боли. 4. Перечислите необходимые методы дообследования. 5. Какие возможны осложнения при данном заболевании? 6. Оцените данные общего анализа крови. 7. Оцените данные копрограммы. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 9 1. Абдоминальный болевой синдром (билиарный тип боли), кишечной диспепсии, ожирения. 2. Хронический некалькулезный? холецистит, в стадии обострения. С учетом характерного болевого абдоминального синдрома (боли в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, возникают после погрешностей в диете, положительные пузырные симптомы), наличия факторов риска (отягощенная наследственность, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, женский пол, возраст). 3. Характерная иррадиация боли обусловлена иннервацией желчного пузыря правым диафрагмальным нервом. 4. Фракционное дуоденальное зондирование, холецистография. 5. Возможные осложнения: перихолецистит, холангит, перфорация желчного пузыря, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, образование камней. 6. В общем анализе крови признаки воспалительной реакции: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. 7. Показатели копрограммы в пределах нормы. 8. Хронический некалькулезный холецистит, в стадии обострения. Ожирение абдоминального типа. (Характерный билиарный тип боли, наличие факторов риска, воспалительная реакция крови, признаки холецистита по данным УЗИ – утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря). ЗАДАЧА № 10 Больная К., 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на частые приступы острой боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, плечо, длящиеся до 3-х часов, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой с примесью желчи. Возникают, как правило, после приема острой и жирной пищи. Стул ежедневно, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые возникли боли в правом подреберье. С этого времени после погрешностей в диете подобные обострения, не обследовалась, самостоятельно принимала спазмолитики, пользовалась грелкой. Вчера после погрешностей в диете возобновились боли, присоединились тошнота и рвота с примесью желчи, сегодня повысилась температура тела до 37,70С, вызвала скорую помощь, доставлена в сан. пропускник. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, хронический пиелонефрит. Профессиональный анамнез: домохозяйка, часто не регулярный прием пищи, употребление жирной и жареной пищи. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Гиперстеник. ИМТ 25,5 кг/м2 . Кожные покровы и видимые слизистые субъиктеричны, нормальной влажности, чистые. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, толщина подкожно-жировой складки на уровне пупка - 3см, по средне-ключичной линии – 2см. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 82 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 82 в мин. Язык влажный, у корня обложен бело- желтым налетом, сосочковый слой хорошо выражен. Живот правильной формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии над всеми отделами тимпанический звук. Аускультативно над всеми отделами выслушиваются шумы перистальтики. При глубокой пальпации пальпируются все отделы толстого кишечника, безболезненны. Тонкий кишечник не пальпируется, область пальпации безболезненна. Край печени не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 10 х 9 х 8см. Пузырные 20 симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - положительные. Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна. Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ – 18 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 11,3 109 /л: э- 1%, п- 20%, с- 58%, лф- 12%, м- 9%. 2. Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1016; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 3,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 5,5 ммоль/л, билирубин общий – 59,0 мкмоль/л, прямой – 44,0 мкмоль/л, непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 4. Копрограмма: светло-желтый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +++, жирные кислоты и мыла - +++ , крахмал - +, перевариваемая клетчатка - +, соединительная ткань - +, слизь – нет, стеркобилин - нет, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 82 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Патологических изменений не выявлено. 6. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, стенка их уплотнена, общий желчный проток 5мм. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка 4мм, уплотнена, в просвете определяются множественные конкременты. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, однородная, проток 2мм. 7. Обзорная рентгенография брюшной полости. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития боли. 4. Объясните механизм развития желтухи. 5.Оцените данные обзорной рентгенографии брюшной полости. 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные копрограммы. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 10 1. Абдоминальный болевой синдром (билиарный тип боли), желудочной диспепсии, синдром желтухи, интоксикационный синдром. 2. ЖКБ? Хронический калькулезный холецистит, в стадии обострения. Холестаз. Холангит? С учетом характерного болевого абдоминального синдрома (боли в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, возникают после погрешностей в диете, положительные пузырные симптомы), наличия факторов риска (женский пол, возраст), признаков желтухи и повышения температуры тела. 3. Возникновение боли обусловлено раздражением стенки желчного пузыря конкрементом. 4. Синдром желтухи развивается вследствие закупорки протоков конкрементом, что приводит к нарушению оттока желчи. |