терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития боли. 4. Объясните механизм развития креатореи, стеатореи, амилореи. 5. Что определяется при ФГДС? 6. Оцените данные копрограммы. 7. Оцените данные биохимического анализа крови. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 19 1. Абдоминальный болевой синдром, синдром желудочной диспепсии, синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 2. С учетом длительного язвенного анамнеза с сезонными обострениями, изменением болевого синдрома – приобрел черты характерные для поражения поджелудочной железы, характерного диспепсического синдрома, больше данных за пенетрацию язвы в поджелудочную железу. 3. Произошла пенетрация язвы желудка в пожделудочную железу, вследствие чего изменился характер боли, которая стала носить черты характерные для поражения поджелудочной железы – опоясывающая боль за счет раздражения солнечного сплетения увеличенной поджелудочной железой. 4. Так как поражена поджелудочная железа, нарушена ее функция – выделение панкреатического сока, который участвует в переваривании белков, жиров и углеводов. 5. ФГДС: глубокий язвенный дефект, проникающий за стенку желудка (пенетрация в поджелудочную железу). 6. Имеются признаки креатореи, амилореии, стеатореи, что говорит о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 7. В биохимическом анализе крове гиперамилаземия, свидетельствует о поражении поджелудочной железы. 8. Язвенная болезнь желудка, средней степени тяжести, Нр?, обострение. Пенетрация язвы в поджелудочную железу. ЗАДАЧА № 20 Больной Ж., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на давящие, сжимающие боли в эпигастральной области, часто ночью, проходят после еды через 15-20 минут, сопровождаются повышенным слюноотделением; периодически изжогу, кислый вкус во рту, отрыжку кислым, рвоту «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул до 3 раз в день. Считает себя больным около месяца, когда впервые после употребления алкоголя возникли боли в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым. За медицинской помощью не обращался, изжогу купировал приемом соды. Самочувствие постепенно нормализовалось. 3 дня назад, после употребления алкоголя возобновились боли, изжога, кислый вкус во рту, вчера присоединилась рвота «кофейной гущей» до 4 раз в день, сегодня стул черного цвета. Вызвал бригаду скорой помощи, доставлен в приемное отделение. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, хронический бронхит курильщика. Профессиональный анамнез: работает водителем. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки: курит в течение 15 лет по 1 пачке сигарет в день, часто употребляет крепкие алкогольные напитки. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, повышенной влажности, чистые. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно- двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 22 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, частотой 100 в мин., слабого наполнения и напряжения. АД 120/60 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 120 в мин. Язык суховат, у корня обложен белым налетом, сосочковый слой хорошо выражен. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтика слабая. Все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные. Тонкий кишечник не пальпируется, область пальпации безболезненна. При глубокой пальпации определяется болезненность в пилородуоденальной области. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 8 х 8 х 7 см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка пальпаторно не определяется. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, пальпация точек и зон поджелудочной железы безболезненная. Поясничная область при 40 осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 2,3 1012/л, Hb – 95 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ – 28 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1016; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 4. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 102 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм появления «рвоты кофейной гущей». 4. Объясните механизм появления дегтеобразного стула. 5. Что будет выявлено при пальпации области желудка? 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные общего анализа крови. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 20 1. Абдоминальный болевой синдром, синдром желудочной диспепсии, регургитационный симтпомокомплекс, синдром желудочного кровотечения, анемический синдром. 2. С учетом характерного болевого абдоминального синдрома, диспепсического синдрома и признаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ (рвота кофейной гущей и мелена), признаков анемии больше данных за язвенную болезнь, осложненную кровотечением. 3. Контакт крови с кислым содержимым желудка приводит к образованию солянокислого гематина, который дает характерное окрашивание рвотным и каловым массам. 4. Контакт крови с кислым содержимым желудка приводит к образованию солянокислого гематина, который дает характерное окрашивание рвотным и каловым массам. 5. Область желудка при пальпации безболезненная. 6. Данные биохимического анализа крови в пределах нормы. 7. В общем анализе крови признаки анемии, развившейся на фоне кровотечения. 8. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, тяжелое течение, Нр?, обострение, осложненная кровотечением средней степени тяжести. Постгеморрагическая анемия легкой степени. ЗАДАЧА № 21 Больная А., 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на давящие, боли в эпигастральной области, периодически опоясывающие, возникают через 30-40 минут после употребления жирной и жареной пищи, уменьшаются после приема но-шпы через 30-40 минут, сопровождаются вздутием живота; периодически изжогу, рвоту, не приносящую облегчения, отрыжку воздухом; стул 3-4 раза в день, зловонный, мазевидный, с капельками жира, плохо смывается с унитаза. Считает себя больной около 5 лет, когда после погрешности в диете (употребление алкоголя, большого количества пищи) стали возникать боли в левом подреберье, проходили самостоятельно в течение 1-2 дней. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. Около года назад боли стали опоясывающими, возникают после приема небольшого количества жирной, жареной и копченой пищи, присоединились поносы до 4 41 раз в день, вздутие живота. Самостоятельно принимала ношпу, мезим, самочувствие улучшалось. При соблюдении диеты чувствовала себя удовлетворительно. 3 дня назад, после «застолья» возобновились боли, вздутие живота, отрыжка воздухом, тошнота, рвота после приема любой пищи не приносящая облегчения. Принимала ношпу, мезим без эффекта, симптомы сохраняются. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: работает менеджером. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности, чистые. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно- двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 66 в мин., удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 66 в мин. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации отрицательный. Пальпация толстого кишечника и желудка безболезненная. При глубокой пальпации определяется болезненность в области поджелудочной железы. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 10 х 9 х 7 см., пузырные симптомы отрицательные. При осмотре поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,3 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ – 8 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1010; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 15 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%.42 4. Копрограмма: цвет – серовато-белый, консистенция - мазевидная, запах – зловонный, мышечные волокна – +++, нейтральный жир – +++, жирные кислоты и мыла - +, крахмал - ++, перевариваемая клетчатка - ++, соединительная ткань - нет, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Патологических изменений не выявлено. 6. ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка без особенностей. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии, складки хорошо выражены. Луковица 12-перстной кишки без особенностей. 7. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток 6мм. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка 2мм. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, неоднородная, проток 2мм. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм нарушения стула. 4. Объясните механизм развития болей. 5. Опишите изменения, выявленные при пальпации зон и точек поджелудочной железы. 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные копрограммы. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 21 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии, регургитационный симптомокомплекс, синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы. 2. На основании характерного болевого абдоминального синдрома, признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, диспепсического синдрома больше данных за поражение поджелудочной железы. 3. При рецидивирующем течении панкреатита происходит замещение ткани железы на соединительную ткань, снижается выработка ферментов и развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. 4. Воспаление проявляется отеком поджелудочной железы, так как она увеличивается в размерах, происходит давление на солнечное сплетение и появление опоясывающих болей. А также за счет рефлекторного пареза поперечно-ободочной кишки. 5. При пальпации в проекции поджелудочной железы, зоне Шоффара и Губергрица Скульского, точках Дежардена, Губергрица и Мейо-Робсона определяется болезненность. 6. Данные биохимического анализа крови в пределах нормы. 7. Признаки креатореи, амилореи, стеатореи – признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 8. Хронический паренхиматозный панкреатит, склеротический, редко рецидивирующий, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, обострение. ЗАДАЧА № 22 Больной К., 45 лет, обратился к врачу в связи с жалобами на давящие, боли в эпигастральной области, периодически опоясывающие, возникают через 40 минут после употребления жирной и жареной пищи, уменьшаются самостоятельно через 30-40 минут, но совсем не проходят, сопровождаются вздутием живота; рвоту, не приносящую облегчения, отрыжку воздухом; желтушность кожных покровов и склер, стул 1 раза в день, оформленный, белого цвета, без патологических примесей; мочеиспускание 3-4 раза в день, свободное, безболезненное, моча «цвета пива». Считает себя больным около года, когда после погрешности в диете (прием алкоголя, жирной и копченой пищи) возникла боль в правом подреберье, желтушность склер. За медицинской помощью не обращался, постепенно симптомы прошли самостоятельно. Около месяца назад боли стали опоясывающими, присоединилось вздутие живота. 3 дня назад, после «застолья» возобновились боли, вздутие живота, отрыжка воздухом, тошнота, рвота после приема любой пищи не приносящая облегчения, коллеги по работе обратили внимание на желтушность кожи и слизистых. Два дня назад стал обесцвеченным кал и моча «цвета пива». Вызвал скорую помощь, доставлен в 43 инфекционную больницу. Диагноз вирусного гепатита исключен, доставлен в приемное отделение городской больницы для дальнейшего обследования. Вышеперечисленные симптомы сохраняются. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: работает слесарем. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко. Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь, у отца – хронический панкреатит. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, нормальной влажности, чистые. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно- двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 72 в мин., удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 72 в мин. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации отрицательный. При глубокой пальпации определяется болезненность в области поджелудочной железы. Печень не пальпируется, пальпация безболезненна, размеры по Курлову 9 х 8 х 7см., пузырные симптомы отрицательные. Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 7 х 5см. При осмотре поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,3 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ – 8 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. ОАМ: темно-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1016; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество, билирубин - +++. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 49,0 мкмоль/л, прямой – 39,0 мкмоль/л., непрямой – 10,0 мкмоль/л, амилаза – 15 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%.44 4. Копрограмма: цвет – серовато-белый, консистенция - плотная, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +++, жирные кислоты и мыла - +++, крахмал - ++, перевариваемая клетчатка - ++, соединительная ткань - нет, слизь – нет, стеркобилин - нет, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Патологических изменений не выявлено. 6. ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка без особенностей. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии, складки хорошо выражены. Луковица 12-перстной кишки без особенностей. 7. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток 6мм., желчный пузырь нормальных размеров, стенка 2мм, конкременты не визуализируются. Поджелудочная железа повышенной эхогенности, неоднородная, проток 2мм, головка увеличена в объеме, неоднородная, повышенной эхогенности, конкременты не визуализируются. |