терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. О чем свидетельствует наличие капелек Тужилина. 4. Какие еще изменения будут выявлены при пальпации в проекции поджелудочной железы? 5. Оцените данные биохимического анализа крови. Какие исследования необходимы еще? 6. Оцените данные УЗИ. 7. Оцените данные копрограммы. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 13 1. Абдоминальный болевой синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, гипергликемии натощак, инсипидарный (жажда и полиурия). 2. ЖКБ. Холецистэктомия (год назад). Хронический паренхиматозный панкреатит, билиарнозависимый, болевая форма, средней степени тяжести, обострение, с нарушением внешнесекреторной функции. Сахарный диабет 2 типа? С учетом характерной клинической картины, наличия факторов риска (погрешности в диете, холецистэктомия). 3. Наличие капелек Тужилина на передней брюшной стенке свидетельствует о поражении поджелудочной железы. 4. При пальпации будет определяться болезненность в зоне Шоффара и Губергрица-Скульского, точках Дежардена, Губергрица и Мейо-Робсона. 5. В биохимическом анализе крови гипергликемия натощак. Исследование гликемии в случайное время, исследование кетоновых тел в моче. 6. По данным УЗИ – признаки панкреатита: неоднородная структура повышенной эхогенности. 7. По данным копрограммы – признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (амилорея, креаторея, стеаторея). 8. ЖКБ. Холецистэктомия (год назад). Хронический паренхиматозный панкреатит, болевая форма, средней степени тяжести, обострение, с нарушением внешнесекреторной функции. Сахарный диабет 2 типа (панкреатогенный) легкое течение. На основании клинической картины, данных биохимического анализа крови (гипергликемия), данных копрограммы – признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, данных УЗИ – признаки панкреатита. ЗАДАЧА № 14 Больной К., 33 лет, обратился к врачу с жалобами на выраженную слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Стул ежедневно, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание 3-4 раза в день, безболезненное. Считает себя больным около года, когда без видимой причины появились вышеперечисленные жалобы, постепенно нарастали, что заставило обратиться к врачу. Ранее не обследовался, не лечился. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: стоматолог. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Нормостеник. Рост 178 см, вес 74 кг. Кожные покровы и видимые слизистые с иктеричным оттенком, сухие, пальмарная эритема, на коже груди единичные телеангиэктазии диаметром до 5 мм. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 70 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом, сосочковый слой хорошо выражен. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии над всеми отделами тимпанический звук. Аускультативно над всеми отделами выслушиваются шумы перистальтики. При глубокой пальпации пальпируются все отделы толстого кишечника, безболезненны, эластичной консистенции. Тонкий кишечник не пальпируется, область пальпации безболезненна. Печень пальпируется на 3см ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, при пальпации поверхность ровная умеренно болезненна, край закруглен, ровный, размеры по Курлову 15 х 11 х 8 см. Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 6 х 4 см. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации болезненна. Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна.28 Данные дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови: эритроциты – 2,9 1012/л, Hb – 115 г/л., СОЭ – 30 мм/ч, тромбоциты – 350 109 /л, лейкоциты – 8,8 109 /л: э- 3%, п- 2%, с- 58%, лф- 28%, м- 9%. 2. Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1021; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 5,1 ммоль/л, фибриноген – 3,0 г/л, протромбиновый индекс – 85%, АСТ – 1,48 ммоль/л, АЛТ – 1,67 ммоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, билирубин общий – 49,0 мкмоль/л, прямой – 12,0 мкмоль/л., непрямой – 37,0 мкмоль/л, амилаза – 8,7 г/л ч, креатинин – 0,06 ммоль/л, общий белок – 76 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 4. Копрограмма: коричневый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +, жирные кислоты - +, мыла - + , крахмал - +, перевариваемая клетчатка - +, соединительная ткань - +, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. Кровь на вирусы гепатита: определяется анти-HCV. 6. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 88 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Патологических изменений не выявлено. 7. УЗИ: печень умеренно увеличена, структура однородная, повышенной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток 4 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка 2 мм, просвет свободен. Поджелудочная железа нормальных размеров, средней эхогенности, однородная, проток 2мм. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. О чем свидетельствует наличие пальмарной эритемы и телеангиэктазий. 4. Укажите основной серологический признак, позволяющий подтвердить диагноз. 5. Оцените данные биохимического анализа крови. 6. Оцените данные УЗИ. 7. Оцените данные копрограммы. 8.Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 14 1. Синдром цитолиза (астенический синдром, печеночно-клеточной недостаточности, гепатомегалии), синдром желтухи. 2. Хронический вирусный гепатит С?, минимальной степени активности. На основании клинической картины (ведущий синдром цитолиза), профессионального анамнеза. 3. Наличие пальмарной эритемы и телеангиэктазий свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности (нарушение метаболизма эстрогенов). 4. HCV-РНК. 5. В биохимическом анализе крови признаки паренхиматозной желтухи (гипербилирубинемия за счет обеих фракций) и синдрома цитолиза (повышение трансаминаз). 6. По данным УЗИ – патологии не выявлено. 7. По данным копрограммы – показатели в пределах нормы. 8.Хронический вирусный гепатит С, минимальной степени активности. На основании клинической картины (ведущий синдром цитолиза), профессионального анамнеза, умеренного повышения трансаминаз, выявления маркеров вирусного гепатита С. ЗАДАЧА № 15 Больная З., 43 лет, жалуется на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, выраженную слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Физиологические отправления в норме. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появились слабость и зуд кистей и стоп в ночное время, по поводу которого длительное время лечилась у дерматолога без эффекта. Постепенно присоединилась тяжесть в правом подреберье, увеличился живот, усилилась слабость, зуд стал более интенсивным и распространенным. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Участковым врачом направлена на госпитализацию для обследования и подбора терапии. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: бухгалтер, профессиональные вредности отрицает. Диету соблюдает. Вредные привычки отрицает. Наследственность: у матери – ИБС, у отца - ХОБЛ. Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, сухие, на спине, животе, предплечьях и голенях следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 78 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 78 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом, сосочковый слой хорошо выражен. Живот правильной формы, равномерно увеличен, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом флюктуации положительный. При перкуссии над всеми отделами тупой звук. Аускультативно над всеми отделами выслушиваются шумы перистальтики. При глубокой пальпации пропальпировать отделы толстого кишечника не удается, область пальпации безболезненна. Тонкий кишечник не пальпируется, область пальпации безболезненна. Печень пальпируется на 3см ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, при пальпации умеренно болезненна, плотная, край острый, размеры по Курлову 12 х 10 х 9см. Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 6 х 4см. Поджелудочная железа не пальпируется, область 30 пальпации болезненна. Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 3,7 1012/л, Hb – 130 г/л., СОЭ – 32 мм/ч, тромбоциты – 250 109 /л, лейкоциты – 7,8 109 /л: э- 3%, п- 2%, с- 58%, лф- 28%, м- 9%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1017; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,1 ммоль/л, фибриноген – 2,0 г/л, протромбиновый индекс – 75%, АСТ – 2,48 ммоль/л, АЛТ – 3,67 ммоль/л, холестерин – 8,5 ммоль/л, билирубин общий – 149,0 мкмоль/л, прямой – 112,0 мкмоль/л., непрямой – 37,0 мкмоль/л, амилаза – 6,7 г/л ч, креатинин – 0,06 ммоль/л, общий белок – 56 г/л, альбумины – 44%, глобулины – 56%: α1 – 5%, α2 – 15%, β – 15%, γ – 21%, ГГТП – 460 ЕД/л. 4. Копрограмма: коричневый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +, жирные кислоты - +, мыла - +, крахмал - +, перевариваемая клетчатка - +, соединительная ткань - +, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. 6. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 в минуту, эл. ось расположена горизонтально. Диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка 7. УЗИ: печень увеличена в размерах, структура неоднородная, повышенной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток 4 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка 2мм, просвет свободен. Поджелудочная железа нормальных размеров, средней эхогенности, однородная, проток 2 мм. Умеренное расширение воротной вены. Селезенка умеренно увеличена в размерах, структура однородная. В брюшной полости определяется небольшое количество свободной жидкости. 8. ФГДС: в пищеводе определяются варикозно расширенные вены. Кардиальный жом смыкается плотно. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая бледно-розового цвета, складки обычных размеров. Привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки без особенностей, слизистая розового цвета, в просвете небольшое количество желчи. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм кожного зуда. 4. Какие методы обследования необходимы для верификации предполагаемого диагноза. 5. Оцените данные биохимического анализа крови. 6. Оцените данные УЗИ. 7. Оцените данные копрограммы. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 15 1.Синдром холестаза, синдром цитолиза (астенический синдром, печеночно- клеточной недостаточности, гепатомегалии), синдром желтухи, синдром портальной гипертензии. 2. Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Асцит. Холестаз. 3. Кожный зуд развивается вследствие накопления желчных кислот в коже, на фоне холестаза, и раздражении нервных окончаний. 4.Необходимо определить антимитохондриальные антитела, биопсию печени и морфологическое исследование биоптата. 5. В биохимическом анализе крови признаки подпеченочной желтухи (гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина), синдрома цитолиза (повышение трансаминаз), печеночно-клеточной недостаточности 69 (снижение белка, альбуминов, фибриногена, протромбинового индекса), синдрома холестаза (увеличение холестерина и ГГТП). 6. По данным УЗИ – признаки портальной гипертензии, гепатоспленомегалии, асцита. 7. По данным копрограммы – показатели в пределах нормы. 8. Первичный билиарный цирроз печени, умеренной активности, декомпенсированный, класс В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия. Асцит. Холестаз. На основании характерной клинической картины, данных биохимического анализа крови, УЗИ. ЗАДАЧА № 16 Больная А., 25 лет, обратилась к врачу с жалобами на давящие, сжимающие боли в эпигастральной области, часто ночью, проходят после еды через 15-20 минут, сопровождаются повышенным слюноотделением; периодически изжогу, кислый вкус во рту, отрыжку кислым, рвоту на высоте болей, приносящую облегчение. Стул один раз в два – три дня, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые во время сдачи экзаменов появились боли в эпигастрии в ночное время, изжога после приема любой пищи. За медицинской помощью не обращалась, изжогу купировала приемом соды. С этого времени весной и осенью подобные обострения, не обследовалась, не лечилась. Около года назад присоединились повышенное слюноотделение, кислый вкус во рту, отрыжка кислым, периодически рвота. 3 дня назад, после употребления алкоголя возобновились боли, изжога, кислый вкус во рту. Принимала соду, ношпу без эффекта. Сегодня присоединилась рвота, вызвала скорую помощь, доставлена в сан. пропускник. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: работает экономистом, часто не регулярный прием пищи и еда всухомятку. Вредные привычки отрицает. Наследственность: мать здорова, у отца – язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности, чистые. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. ИМТ 20,4 кг/м2 . Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, чистый, сосочковый слой хорошо выражен. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии над всеми отделами тимпанический звук. Аускультативно над всеми отделами выслушиваются шумы перистальтики. При глубокой пальпации определяется болезненность в пилородуоденальной области, пальпируются все отделы толстого кишечника, безболезненны. Тонкий кишечник не пальпируется, область пальпации безболезненна. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9 х 8 х 7 см. Пузырные симптомы отрицательные. 32 Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 6 х 4 см. поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна. Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,3 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ – 8 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1016; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 4. Копрограмма: коричневый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – ++, нейтральный жир – +, жирные кислоты и мыла - + , крахмал - +, перевариваемая клетчатка - ++, соединительная ткань - ++, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Патологических изменений не выявлено. 6. ФГДС: |