терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
Эталон ответа Предположительный диагноз: острая очаговая бронхопневмония – поставлен на основании: данных анамнеза: постепенное начало с явлений ОРВИ, симптомов трахеобронхита (лающий кашель); жалоб: лихорадка не выше 38,5°, кашель со слизисто-гнойным отделяемым, умеренная одышка; данных объективного обследования: ЧД-24 в минуту, выслушивание в легких на фоне жесткого дыхания мелкопузырчатых влажных хрипов, притупление перкуторного звука. Основной клинический синдром – синдром очагового уплотнения легких, выявлен по данным субъективного и объективного обследования. Дополнительные обследования: рентгенологическое исследование грудной клетки – небольшой очаг затемнения в легком; общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ; общий анализ мокроты: слизисто-гнойный характер мокроты, наличие лейкоцитов. Действия фельдшера. Обязательное лечение в условиях стационара. Транспортировка специальным транспортом в ЦРБ (участковую больницу) в присутствии фельдшера после введения литической смеси (анальгин 50% - 2мл, димедрол 1% - 1мл). Принципы лечения. высококалорийная легкоусваемая витаминизированная диета; антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам; дезинтоксикационная терапия; симптоматическая терапия. Сбор мокроты на общий анализ: готовят сухую, чистую, с широким горлом, банку с крышкой; собирают свежевыделенную мокроту, лучше утром, до еды, причем после туалета полости рта; на этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, номер палаты, цель исследования (мокрота на общий анализ), дату, подпись фельдшера; мокроту отправляют в клиническую лабораторию. На чувствительность к антибиотикам: готовят стерильную посуду (банку или чашку Петри) с крышкой; объясняют пациенту, чтобы он не касался краев посуды руками, ртом, во время сбора мокроты; после откашливания мокроты, посуду тотчас же закрывают крышкой; мокроту отправляют в бак. лабораторию с указанием на этикетке цели исследования. Задача № 13 Вы на работе на ФАПе. Вызваны на дом к женщине 46 лет. Ее беспокоит подъем температуры до 39,6°, боль в правом боку на вдохе, усиливающаяся при кашле, одышка в покое. Заболела три дня назад. После сильного переохлаждения отмечала потрясающий озноб, повышение температуры до 39°-40° , одышку, со вчерашнего дня стала ощущать боли в грудной клетке, кашель с отделением ржавой мокроты. Объективно: состояние тяжелое. Лежит с возвышенным головным концом. Отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Т=39°, PS=98 в минуту, слабый. АД 90/60 мм рт. ст. Число дыханий 38 в минуту. При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины при дыхании. Перкуторно справа ниже угла лопатки – значительное притупление; при аускультации здесь же дыхание бронхиальное, выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. Стул, диурез – в норме. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. Назовите дополнительные обследования для подтверждения диагноза. Расскажите о принципах лечения данного заболевания. Определите ваши действия в отношении данной больной. Подайте плевательницу больной, расскажите о способах дезинфекции плевательниц. Эталон ответа Предположительный диагноз: острая правосторонняя долевая (крупозная) пневмония – поставлен на основании: жалоб: высокая лихорадка, одышка, кашель с отделением ржавой мокроты, боль справа в грудной клетке на вдохе, усиливающаяся при кашле; данных анамнеза - острое внезапное начало в виде озноба, после значительного переохлаждения; осмотра: положение в постели с возвышенным головным концом, гиперемия щеки с пораженной стороны, герпес на губах, цианоз; обследования дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки при дыхании; притупление перкуторного звука справа; выслушивание бронхиального дыхания, крепитации, шума трения плевры. Основной клинический синдром – синдром уплотнения (инфильтрации) легочной ткани, что подтверждается наличием характерных жалоб и обследованием системы дыхания. Дополнительные обследования: общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ); общий анализ мокроты (характер мокроты, наличие эритроцитов, лейкоцитов при микроскопии); рентгенологическое исследование – затемнение доли легкого. Принципы лечения пневмонии. Лечение проводится только в условиях стационара: антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам (препараты пенициллинового ряда, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны и т.д.); дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, реополиглюкина, р-ра глюкозы 5%); симптоматическая терапия (муколитики, бронхолитики, сосудистые средства, оксигенотерапия, жаропонижающие и т.д.) Действия фельдшера. Срочная госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ специальным транспортом в присутствии врача или фельдшера, медицинская помощь в пути - по показаниям. 5. Правила пользования плевательницой, дезинфекция плевательниц. Индивидуальная карманная плевательница – это сосуд с широким горлом из темного стекла, с плотно завинчивающейся крышкой. Правила пользования: залить в плевательницу на ¼ объема раствором хлорамина 3% для дезинфикации мокроты, так как мокрота – это заразное отделяемое. Дезинфекция плевательниц: мокроту спустить в унитаз, а плевательницу после опорожнения промыть горячей водой и прокипятить в 2% растворе соды в течение 15 минут, либо залить хлорамином 3% на 60 минут при полном погружении. ЗАДАЧА № 1 Пациент А., 25 лет, обратился к врачу с жалобами на умеренные боли в эпигастральной области, возникающие через 20-30 минут после приема пищи, а также на боли проходящие после приема пищи, без иррадиации, отрыжку кислым, изжогу, неприятный вкус во рту, плохой сон, запоры. Из анамнеза заболевания: считает себя больным около года, ранее за медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимает альмагель с положительным эффектом. Три дня назад, после погрешностей в диете, усилились боли, отрыжка, изжога, в связи с чем, обратился к врачу. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез: работает шофером, часто не регулярный прием пищи и еда всухомятку. Вредные привычки: курит 8 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Наследственность: мать здорова, у отца – язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,5ºС. Астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,5 см кнутри от СКЛ. Тоны сердца ясные, ритмичные, 68 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом. Перитонеальные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. При глубокой пальпации все отделы толстого кишечника нормальных размеров, безболезненные, эластичные. Определяется болезненность при пальпации тела и большой кривизны желудка. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb – 126 г/л, эр. - 4,1×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. – 7,1×109 /л, э - 4%, п/я - 3%, с/я - 54%, л - 31%, м - 8%, СОЭ - 9 мм/час. 2. ОАМ: уд. вес – 1019, белок – отр., эритроциты – отр., лейкоциты – 2-3 в поле зрения. 3. ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, чистая. Желудок обычной формы и размеров, в антральной части желудка слизистая оболочка блестящая с налетом фибрина, отечная, гиперемированная. Взята биопсия. 4. Данные биопсии: выявлен Helicobacter pylori. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3.Каков механизм появления изжоги? 4.Назовите неинвазивные методы обнаружения Helicobacter pylori. 5. Назначьте дополнительное обследование. 6. Сделайте заключение по общему анализу крови. 7. Оцените результаты ФГДС. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Болевой абдоминальный синдром, регургитационный симптомокомплекс, кишечной диспепсии. 2. Хронический H. рylori-ассоциированный антральный гастрит в фазе обострения. 3. Забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод и раздражение слизистой пищевода. 4. Серологический метод – обнаружение АТ в сыворотке и плазме, уреазный дыхательный тест. 5. Интрагастральная рН-метрия - для оценки кислотообразующей функции желудка. 6. ОАК – показатели в пределах нормы. 7. По данным ФГДС - признаки антрального гастрита. 8. Диагноз выставлен на основании: характерной клинической картины (голодные и ранние боли в эпигастрии); наличия факторов риска (курение и отягощенная наследственность); данных ФГДС: отсутствие язвенного дефекта и наличие признаков антрального гастрита; обнаружения H. рylori. ЗАДАЧА № 2 Больная В., 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на боли ноющего характера, возникающие не зависимо от характера пищи, без иррадиации, длятся 20 – 30 минут, проходят самостоятельно и чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту по утрам, снижение аппетита, ощущение урчания и переливания в животе, вздутие живота, поносы, раздражительность, неустойчивое настроение. Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 3-х лет. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала но-шпу, мезим-форте с положительным эффектом. Ухудшение самочувствия около двух месяцев, появились боли в эпигастральной области сразу после еды, которые сохраняются в течение часа. Перенесенные заболевания: корь, ветряная оспа, аппендэктомия в детстве. Питается нерегулярно, часто всухомятку. В пищу употребляет много консервантов. Вредные привычки отрицает. Наследственность: у матери и брата – хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - 1см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,5см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 ударов в мин. Язык обложен белым налетом, на боковых поверхностях языка отпечатки зубов, сосочки сглажены. Живот симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, перитонеальные симптомы отрицательные. При глубокой пальпации определяются все отделы толстого кишечника, нормальных размеров, сигмовидная и слепая кишка умеренно болезненны, эластичные, при пальпации урчат. Размеры печени по Курлову 9 8 7 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb-130 г/л, эр. - 4,2 1012/л, лейк. - 7,5 109 /л, э - 5%, п/я - 4%, с/я - 53%, л - 32%, м - 6%, СОЭ - 6 мм/час.8 2. ОАМ: отн. плотность - 1,016, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 52%, глобулины – 48%: α1 – 4%, α2 – 12%, β – 15%, γ – 17%, билирубин – 8,8 (2,2/6,6) ммоль/л. 4. ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая оболочка истончена, бледно-серого цвета с просвечивающимися кровеносными сосудами, рельеф сглажен. Участки истонченной слизистой оболочки чередуются с зонами атрофии белесоватого цвета. Helicobacter pylori не выявлен. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития симптомов кишечной диспепсии. 4. Каков механизм появления болей в эпигастрии после еды? 5. Перечислите дополнительные методы обследования. 6. Сделайте заключение по общему анализу крови. 7. Оцените результаты ФГДС. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 2 1. Болевой абдоминальный синдром, желудочной и кишечной диспепсии, астено-вегетативный синдром. 2. Хронический атрофический гастрит в фазе обострения. 3. Нарушение переваривания пищи в верхних отделах ЖКТ вследствие снижения соляной кислоты приводит к развитию синдрома мальдигестии (желудочная форма). 4. Появление ранних болей обусловлено атрофией слизистой оболочки желудка и снижением выработки соляной кислоты. 5. Интрагастральная рН-метрия - для оценки кислотообразующей функции желудка, рентгеноскопия желудка – для оценки моторной функции желудка, копрограмма – выявление синдрома мальдигестии. 6. ОАК – показатели в пределах нормы. 7. По данным ФГДС имеются зоны атрофии слизистой небольших размеров, что свидетельствует о развитии атрофического гастрита. 8. Диагноз выставлен на основании: характерной клинической картины (ранние боли в эпигастрии, наличие синдрома кишечной и желудочной диспепсии); наличия факторов риска (нерегулярное питание, употребление консервантов и отягощенная наследственность); данных ФГДС: отсутствие язвенного дефекта и наличие признаков атрофического гастрита; отсутствия H. рylori. Больной М., 35 лет, предъявляет жалобы на ноющие, голодные боли по ночам в эпигастральной области, которые проходят после приема пищи. Тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, снижение аппетита, запоры. Из анамнеза заболевания: в течение многих лет наблюдался в поликлинике с диагнозом хронический гастрит, беспокоили боли в эпигастрии после приема острой и жареной пищи, изжога. Впервые вышеперечисленные жалобы возникли около 6 месяцев назад, но боли быстро купировались приемом альмагеля. Ухудшение самочувствия около двух дней, возобновились ночные голодные боли без иррадиации, присоединилась рвота на высоте болей съеденной пищей. Самостоятельно принимал но-шпу, альмагель без эффекта. Перенесенные заболевания: детские инфекции, аппендэктомия в детстве. Работает экономистом. Питается нерегулярно, часто всухомятку, часто употребляет алкоголь в больших количествах. Не курит. Наследственность: у отца – язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Астеник, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, умеренно влажные. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 уд/мин. АД 120/80 9 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,0 см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 ударов в мин. Язык обложен белым налетом, на боковых поверхностях языка отпечатки зубов, сосочки сглажены. Живот симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом Менделя положительный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстого кишечника, нормальных размеров безболезненные, эластичные, определяется болезненность в пилородуоденальной области. Размеры печени по Курлову 9 8 7 см. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb-130 г/л, эр. - 4,2 1012/л, лейк. - 6,5 109 /л, э - 1%, п/я - 1%, с/я - 60%, л - 30%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/час. 2. ОАМ: отн. плотность - 1,018, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 52%, глобулины – 48%: α1 – 4%, α2 – 12%, β – 15%, γ – 17%, билирубин – 8,8 (2,2/6,6) ммоль/л. 4. ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардия смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки обычной формы и размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая гиперемирована, определяется язвенный дефект 1,0см в диаметре. Дно прикрыто фибрином. Выявлен Helicobacter pylori. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития запора в данной ситуации. 4. Каков механизм появления голодных и ночных болей? 5. Перечислите все возможные осложнения данного заболевания. 6. Сделайте заключение по биохимическому анализу крови. 7. Оцените результаты ФГДС. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 3 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной диспепсии, синдром кишечной диспепсии. 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение, впервые выявленная. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (1,0см). Хронический H. рylori-ассоциированный антральный гастрит в фазе обострения. |