терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
Эталон ответов к задаче по терапии 27 1. Предварительный диагноз: инфекционно-зависимая бронхиальная астма, П стадия, фаза обострения, приступный период. Фоновое заболевание: хронический обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких. Осложнение: дыхательная недостаточность III степени, сердечная недостаточность ПБ стадии. 2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови: Т — и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям — рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, кардиальной астмой. 4. Принципы лечения: терапия бронхиальной астмы складывается из: а) купирования приступа удушья или астматического состояния; б) воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае. 5. Для купирования приступа бронхиальной астмы используют симпатомиметики, ксантиновые производные или холинолитики в виде таблеток, ингаляций или инъекций в зависимости от тяжести приступа. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают глюкокортикоидные гормоны. 6. Глюкокортикоиды составляют основу терапии астматического статуса. Наряду с ними для купирования статуса проводят регидратационную терапию физ.раствором, 5% р-ром глюкозы, реополиглюкином. Кроме того, вводят в/в эуфиллин, гепарин, йодид натрия, 4% р-р бикарбоната натрия. При появлении симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающем отеке легких вводят мочегонные препараты, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 ч больного переводят на управляемое дыхание, производят аспирацию содержимого бронхов. В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. При инфекционно-зависимой астме — это десенсибилизация вакциной, приготовленной из флоры мокроты больного. При доказанной активности и инфекционно-воспалительного процесса — антибактериальная и иммуностимулирующая терапия (левамизол, Т-активин, нуклеинат натрия). Задача по терапии с ответом 28 Больной К., 58 лет, шофер, доставлен в терапевтическое отделение машиной “скорой помощи” с жалобами на чувство удушья с затруднением выдоха, продолжающееся в течение 12 часов. С начала приступа через каждые 30 мин. применял ингаляции беротека по 2 дозы, которые не приносили облегчения. Кроме того, больного беспокоили головная боль, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног. В анамнезе: малопродуктивный кашель в течение 20 лет. За последние 10 лет появилась одышка при физической нагрузке, которая постепенно приобрела постоянный характер. В течение последнего года даже при незначительной физической нагрузке одышка доходила до удушья. Одышку снимал ингаляциями беротека, приемом теофедрина. Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное положение ортопное, одышка в покое с резко затрудненным удлиненным выдохом, диффузный цианоз, акроцианоз, лицо одутловатое, набухшие яремные вены, отеки голеней (в области крестца). Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, “застывшая” в положении вдоха, межреберные промежутки широкие. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. При перкуссии — коробочный звук, опущение нижних границ легких. При аускультации — ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧДД — 24 в минуту. На глаз видна надчревная пульсация. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. Границы относительной тупости сердца определяются с трудом: правая — в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая — в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс — 100 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения. АД — 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. В отлогих отделах живота определяется наличие свободной жидкости. Печень плотная, несколько болезненная, пальпируется на 5 см ниже уровня реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Задание к задаче по терапии 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного обследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 28 : 1. Рентгенограмма — прилагается. 2. Общий анализ крови: эр. — 5,3х10^12 , Нв — 153 г/л, ц.п. — 0,9; л — 5,5х10^9 , э — 6%, п — 4%, с — 60%, л — 24%, м — 6%, СОЭ — 15 мм/час. 3. Анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоцит в небольшом количестве — 15-20 в п/зр., эозинофилы — 5-10 в п/зр., спирали Куршмана ++, кристаллы Шарко-Лейдена +++. 4. ФВД : уменьшение ОФВ 1, увеличение ООЛ и ФОЕ (на 100% и более). После введения бронхолитиков — увеличение ОФВ 1 уменьшение ООЛ и ФОЕ. 5. ЭКГ — прилагается. 6. Кожные аллергические пробы: повышенной чувствительности к стандартному набору аллергенов не выявлено. 7. Иммунологический анализ крови: снижение Т- и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва иммуноглобулинов Е. Эталон ответов к задаче по терапии 28 1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, П стадия, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Легочное сердце. НК П-А. Осложнение: астматический статус 1 стадии. 2. План обследования: общий анализ крови, определение уровня IgE, анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ. 3. Дифференциальный диагноз проводится: — с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”) — с хроническим обструктивным бронхитом — с кардиальной астмой — с истероидным нарушением дыхания — с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма). 4. Тактика лечения: лечение астматического состояния 1 стадии — проведение гидратации в сочетании с дегидратацией, борьба с ацидозом, бронхолитическая терапия, терапия глюкокортикоидами, муколитические средства; по выведении из астматического статуса лечение обострения бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Задача по терапии с ответом 29 У больной Л., 32 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе: часто болела пневмониями. Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту — 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС — 96 в 1 мин. Пульс — 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД — 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей. Задание к задаче по терапии 1. Установить предварительный диагноз. 2. Наметить план дополнительного дообследования. 3. Провести дифференциальную диагностику. 4. Определить тактику лечения. Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 29 : Рентгенограмма — прилагается (вне приступа в пределах нормы). 1. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы. 2. ЭКГ — прилагается (вне приступа в пределах нормы). 3. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью. 4. Анализ крови: эр. — 5,3х10^12 ; Нв — 136 г/л, ц.п. — 0,8 ; л — 5,5х10^9, э — 15%, п — 2%, с — 58%, л — 20%, м — 5%, СОЭ — 5 мм/час. 5. Анализ мокроты: лейкоциты — 3-5 в п/зр., эозинофилы — 5-7 в п/зр. , спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +. Эталон ответов к задаче по терапии 29 1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование. 2. План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ. 3. Дифференциальный диагноз проводится: — с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”) — с хроническим обструктивным бронхитом — с кардиальной астмой — с истероидным нарушением дыхания — с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма). 4. Тактика лечения: купирование приступа удушья — ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина; в дальнейшем по показаниям — ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов. Задача 1 Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением. Объективно: температура тела 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Перечислите необходимые дополнительные исследования. Назовите возможные осложнения данного заболевания. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. Продемонстрируйте технику паровых ингаляций с эфирными маслами в домашних условиях. ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ Острый бронхит. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель); острое начало заболевания; связь заболевания с переохлаждением объективные данные: субфебрильная температура. при аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Очаговая пневмония, переход в хроническую форму. Пациент является временно нетрудоспособным. Оформляется больничный лист. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Принципы лечения: Постельный режим, частое проветривание помещения. Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем. При сухом мучительном кашле в начале заболевания - противокашлевые препараты (либексин, глаувент, стоптуссин). Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт). При бронхоспазме - бронхолитики (эуфиллин, бронхолитин, сальбутамол). Отхаркивающие средства (мукалтин, термопсис, алтей, мать-и-мачеха, чабрец). Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины). Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен). Отвлекающие средства (горчичники, горчичные ножные ванны, согревающие компрессы, перцовый пластырь). При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, ампиокс, эритромицин, тетрациклин) или сульфаниламиды (бисептол). Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление. Профилактика: закаливание организма предупреждение острых респираторных инфекций своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей эффективное носовое дыхание (ликвидация искривлений носовой перегородки, удаление полипов) санитарно-гигиенические мероприятия (борьба с запыленностью, задымленностью, загазованностью, ликвидация влажности) борьба с курением и алкоголизмом Техника паровых ингаляций с эфирными маслами - согласно алгоритму действия. Задача 2 Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад. Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. Продемонстрируйте технику постановки горчичников. ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ 1.Хронический бронхит в стадии обострения. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации, симптомы поражения бронхов (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка); продолжительность заболевания (5 лет); связь обострения с переохлаждением; длительное выделение мокроты в стадии обострения; наличие вредных привычек: курение. объективные данные: субфебрильная температура . при аускультации: дыхание ослабленное, с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование мокроты микроскопическое и бактериологическое (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование легких: возможно усиление легочного рисунка. Эмфизема легких, пневмосклероз, бронхопневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце. Пациент является временно нетрудоспособным, нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим постельный, частое проветривание помещения. Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем. Антибактериальная терапия: антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, гентамицин и др. Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин . Отхаркивающие: фитотерапия (термопсис, алтей, девясил, багульник), лекарственные препараты (мукалтин, бромгексин, сальвин, ацетилцистеин). Дыхательная гимнастика. Отвлекающие процедуры: горчичники на грудную клетку. Физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция. Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии. Прогноз для жизни благоприятный, но неблагоприятный для полного и стойкого выздоровления. Профилактика: первичная: закаливание; рациональное питание; отказ от курения; своевременное лечение острого бронхита; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим бронхитом; рациональное трудоустройство, исключающее действие неблагоприятных производственных факторов (пыль, токсические вещества); санация очагов хронической инфекции; своевременное лечение инфекционных поражений дыхательных путей; санаторно-курортное лечение. Техника постановки горчичников - согласно алгоритму действия. Задача 3 Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека. Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин. Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Перечислите возможные осложнения данного заболевания. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора. ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких. Обоснование: данные анамнеза: ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты; связь возникновения приступов с периодом цветения; связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением; наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников); наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты; объективные данные: при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.; при перкуссии легких - коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких; при аускультации - сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания - спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы. Астматический статус. Дыхательная недостаточность. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета гипоаллергенная. Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек. Комбинированные препараты: беродуал Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, тайлед Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет. Дыхательная гимнастика. Массаж. Психотерапия. Санаторно-курортное лечение. Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения. Профилактика обострений: устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры; проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение; диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах; проведение специфической гипосенсибилизации. Техника использования карманного ингалятора - согласно алгоритму действия. Задача 4 Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день. Объективно: температура 39,40С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования . Перечислите возможные осложнения. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии . ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ Крупозная пневмония. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со ―ржавой мокротой‖; острое начало заболевания; объективные данные: лихорадка, при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании; при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого; при пальпации - усиление голосового дрожания; при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, крепитация. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого. Пациентка нуждается в стационарном лечении. Принципы лечения: Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала. Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная. Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы. Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты - амоксиклав, аугментин, цефалоспорины - кефзол) или сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол) . Сосудистые средства: кофеин, кордиамин. Оксигенотерапия. Отхаркивающие средства: термопсис, алтей. Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры. Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия. Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью. Дыхательная гимнастика. Массаж грудной клетки. Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении. Профилактика: закаливание организма; рациональная физическая культура; устранение фактора переохлаждения; соблюдение гигиены труда. Техника оксигенотерапии - согласно алгоритму действия. Задача 5 Больной Г., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера - вновь поднялась температура до 38,40С. Объективно: температура - 38,60С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Перечислите возможные осложнения. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии . ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ Правосторонняя очаговая пневмония. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации; одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой; постепенное начало (после ОРЗ); объективные данные: при перкуссии - локальное притупление перкуторного звука; при аускультации - дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких. Абсцедирование. Пациент нуждается в стационарном лечении. Принципы лечения: Постельный режим. Диета № 15, обогащенная витаминами . Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом . Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры. Сосудистые средства: кофеин, кордиамин. Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин. Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры. Оксигенотерапия. Дыхательная гимнастика. Массаж грудной клетки. Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении. Профилактика: закаливание организма; рациональная физическая культура; устранение фактора переохлаждения; соблюдение гигиены труда. Техника оксигенотерапии - согласно алгоритму действия. Задача 6 Больной Ж., 35 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость, недомогание, одышку, кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты без запаха, особенно по утрам, за сутки выделяется до 300 мл. Иногда отмечается кровохарканье. Болен в течение 5 лет, периодически состояние ухудшается, неоднократно лечился в стационаре. Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, цианоз губ, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме ―барабанных палочек‖, ногти в форме ―часовых стекол‖, ЧДД - 22 в мин. При перкуссии над нижними отделами легких отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 95 в мин., ритмичный. АД - 130/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Перечислите возможные осложнения. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Продемонстрируйте технику в/в инъекций. ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ Бронхоэктатическая болезнь в стадии обострения. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации, одышка, кашель с выделением большого количества мокроты по утрам; длительность заболевания, наличие обострений; объективные данные: при осмотре: лихорадка субфебрильная, ЧДД - 22 в мин. Бледность кожи, акроцианоз, пониженное развитие подкожно-жировой клетчатки, деформация ногтевых фаланг и ногтей; при перкуссии: притупление звука над нижними отделами легких; при аускультации: дыхание ослабленное, влажные хрипы. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе - повышенная прозрачность легких, деформация легочного рисунка и тяжистость в нижних отделах легких, сотовый или ячеистый рисунок легкого. Бронхография: различные формы бронхоэктазов. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, кровохарканье, легочное кровотечение, пневмония, абсцесс легкого. Пациент является временно нетрудоспособным, лечение обострения проводится в амбулаторных условиях. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 15, обогащенная белками (мясо, рыба, творог) и витаминами (фрукты, овощи, соки, сиропы). Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины, гентамицин. Отхаркивающие препараты: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин, мукалтин . Обильное щелочное питье: минеральные воды. Постуральный дренаж: положение Квинке (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см, пациент находится в таком положении 3-4 часа с перерывами). Массаж грудной клетки. Дыхательная гимнастика. Лаваж (промывание) бронхов . Прогноз зависит от тяжести и клинического течения заболевания. При наличии осложнений прогноз неблагоприятный. Профилактика: первичная: диспансерное наблюдение за больными хроническим бронхитом, пневмонией, их систематическое лечение; исключение влияния на организм вредных факторов производства; борьба с курением; закаливание; своевременное и адекватное лечение детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш) вторичная: своевременное решение вопроса о возможном оперативном лечении врожденных бронхоэктазов; рациональное трудоустройство больных с бронхоэктатической болезнью; своевременный перевод на инвалидность при присоединении осложнений и стойкой утрате трудоспособности. Техника в/в инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 7 Фельдшер вызван на дом к больному З., 32-х лет. Больной жалуется на сильный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с неприятным зловонным запахом, на повышенную температуру, недомогание, одышку, боль в правой половине грудной клетки. Заболел неделю назад после переохлаждения. За медицинской помощью не обращался, принимал аспирин. Вчера состояние резко ухудшилось, усилился кашель, появилось большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Объективно: температура 38,50С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Гиперемия лица. При перкуссии грудной клетки справа под лопаткой в области 7-8 межреберья притупление перкуторного звука. На остальном протяжении легочный звук. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. На остальном протяжении дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования . Перечислите возможные осложнения. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Продемонстрируйте технику в/в капельных вливаний. ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ Абсцесс правого легкого. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации, одышка, влажный кашель; внезапное появление большого количества гнойной мокроты; 2)объективные данные: высокая температура; при осмотре: гиперемия лица; при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука; при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх - округлое затенение, после прорыва - округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости. Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный . Диета № 15, обогащенная белками и витаминами. Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (полусинтетические пенициллины, гентамицин) . Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально. Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители. Постуральный дренаж. Лечебная бронхоскопия. Прогноз благоприятный при своевременном и эффективном лечении, отсутствии осложнений. Профилактика: ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний; своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути; профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии; борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма; разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил. Техника в/в капельных вливаний согласно алгоритму действия. Задача 8 Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,30С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев. Объективно: температура - 370С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Перечислите возможные осложнения. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Продемонстрируйте технику в/к инъекций. ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ Туберкулез легких. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой кашель; постепенное начало заболевания; объективные данные: при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления; при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное. Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол. Оксигенотерапия. Витамины. Санаторно-курортное лечение. Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений. Профилактика: социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения; санитарная: оздоровление очагов туберкулезной инфекции; санитарный и ветеринарный надзор; санитарно-просветительная работа; раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом; предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима). специфическая: вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика; вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни; первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) - через 5-7 лет; химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1 - 3 года). Техника в/к инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 9 Больной Р., 46 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты. Похудел на 6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,90С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Перечислите возможные осложнения. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Продемонстрируйте технику п/к инъекций. ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ .Рак легкого. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты; постепенное начало заболевания; вредные привычки (курение); объективные данные: при осмотре: бледность кожи ; при пальпации: увеличение лимфатических узлов; при перкуссии: локальное притупление звука; при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью. Кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы. Пациента следует направить в онкологический диспансер для решения вопроса о подготовке и проведении оперативного лечения. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 15. Оперативное лечение проводится в том случае, если опухоль не распространена на другие доли легкого, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Химиотерапия проводится после проведенной операции. Антибактериальная терапия при наличии сопутствующих воспалительных явлений. Противокашлевые препараты (наркотического действия). При невозможности проведения оперативного лечения проводится лучевая терапия или химиотерапия. Наркотические анальгетики. Сердечно-сосудистые средства. Оксигенотерапия. Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике, проведении комплекса лечебных мероприятий прогноз для жизни благоприятный. При поздней диагностике заболевания прогноз для жизни неблагоприятный. Профилактика: борьба с курением; соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей; использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях); диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания; диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания. Техника п/к инъекций - согласно алгоритму действия . Задача 10 Больной И., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку. Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Перечислите возможные осложнения. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Продемонстрируйте технику п/к инъекций. ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ 1. Сухой плеврит. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации; боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе; уменьшение боли в положении лежа на больной стороне . объективные данные: при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании; при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры. .Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания Экссудативный плеврит. Пациенту требуется лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания. Принципы лечения: Терапия основного заболевания: при пневмонии - антибактериальные препараты, при туберкулезе - туберкулостатики, при раке легкого - цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани - противовоспалительные препараты. Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода. Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания. Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита. Техника п/к инъекций - согласно алгоритму действия. Задача 11 Больной И., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю. Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Назовите необходимые дополнительные исследования. Перечислите возможные осложнения. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. Продемонстрируйте технику п/к инъекций. ЭТАЛОН ОТВЕТА Экссудативный плеврит. Обоснование: данные анамнеза: синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки; постепенное начало заболевания; вынужденное положение сидя; объективные данные: при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца; при пальпации: ослабление голосового дрожания; при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания. Принципы лечения: Постельный режим (высокое изголовье). Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков . Плевральная пункция: диагностическая - для уточнения этиологии заболевания . лечебная - для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности. Лечение основного заболевания: при пневмонии - антибактериальные препараты, при туберкулезе - туберкулостатики, при раке легкого - цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани - противовоспалительные препараты . В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек - дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки. Анальгетики. Переливание белковых препаратов, плазмы. Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения. Профилактика: повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями); рациональное питание; предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом; раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита; профилактика травматизма (травм грудной клетки); диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит. Техника п/к инъекции - согласно алгоритму действия. Задача № 12 Вы фельдшер ФАПа. Вызваны на дом к мужчине 42 лет, который жалуется на подъем температуры до 38,5°, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, умеренную одышку в покое. Заболел неделю назад, когда после переохлаждения появились симптомы ОРВИ. Наблюдался постепенный подъем температуры от 37,2° до 38,5°; кашель – лающий, сухой - постепенно становился влажным, вначале с отделением слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты. Со вчерашнего дня ощущает небольшую одышку. Объективно: кожные покровы слегка гиперемированы. PS - 84 удара в минуту, обычных свойств. АД 110/70 мм рт.ст. температура 38,5°, число дыхательных движений – 24 в минуту. В легких справа в области угла лопатки перкуторный звук притуплен, здесь же дыхание несколько жестковатое, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Стул, диурез в норме. ЗАДАНИЯ Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. Определите ваши действия в отношении данного пациента. Расскажите о принципах лечения заболевания. Приготовьте все необходимое для сбора мокроты на общий анализ, чувствительность к антибиотикам, объясните методику проведения данных манипуляций. |