терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
3. Развитие запора обусловлено активацией парасимпатической нервной системы (повышение кислотности желудочного сока, снижение перистальтики, повышение тонуса сфинктеров ЖКТ). 4. В ночное время активируется работа парасимпатической нервной системы, что приводит к увеличению выработки соляной кислоты и раздражению язвенного дефекта. При употреблении пищи происходит нейтрализация соляной кислоты пищевым комком и уменьшение влияния ее на язвенный дефект. 5. Осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовая деформация и стеноз выходного отдела желудка и ДПК, малигнизация при язвенной болезни желудка. 6. Биохимический анализ крови – показатели в пределах нормы. 7. По данным ФГДС имеются признаки антрального гастрита и язвенного дефекта с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. 8. Диагноз выставлен на основании: характерной клинической картины (голодные, ночные боли в эпигастрии); наличия факторов риска (злоупотребление алкоголем, нарушение диеты и отягощенная наследственность); данных ФГДС: наличие язвенного дефекта и наличие признаков антрального гастрита; обнаружения H. рylori. ЗАДАЧА № 4 Больной Б., 55 лет, предъявляет жалобы на внезапно возникшую резкую слабость, головокружение, шум в ушах. Накануне вечером были кратковременные боли в эпигастрии, дважды неоформленный черный стул. Из анамнеза заболевания: в течение месяца беспокоят боли в пояснице, по поводу чего лечится у невролога с диагнозом: поясничный остеохондроз. Ежедневно принимает ибупрофен по 1-2 таблетке в день из-за болей. Самочувствие ухудшилось накануне вечером, когда появилась резкая слабость, темный стул. Перенесенные заболевания: детские инфекции, хронический бронхит курильщика. Работает машинистом экскаватора на угольном разрезе. Питается нерегулярно, часто всухомятку, часто употребляет алкоголь в больших количествах. Курит в течение 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность: у отца – гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Гиперстеник, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, холодный пот. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое над всеми отделами, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, 124 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,0 см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 124 ударов в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. При глубокой пальпации определяются все отделы толстого кишечника, нормальных размеров безболезненные. Размеры печени по Курлову 9 8 7 см. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb-82 г/л, эр. - 2,2 1012/л, гематокрит – 24, лейк. - 6,5 109 /л, э - 1%, п/я - 1%, с/я - 60%, л - 30%, м - 8%, СОЭ - 20 мм/час. 2. ОАМ: отн. плотность - 1,018, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 52%, глобулины – 48%: α1 – 4%, α2 – 12%, β – 15%, γ – 17%, билирубин – 8,8 (2,2/6,6) ммоль/л. 4. ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Из-за большого количества темной крови в желудке осмотреть слизистую оболочку и установить источник кровотечения не удалось. Установлено, что кровь поступает в желудок из двенадцатиперстной кишки. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм появления черного стула. 4. Какой еще патогномоничный симптом может быть в данном случае? 5. Что является наиболее вероятной причиной развития кровотечения? 6. Сделайте заключение по общему анализу крови. 7. Оцените результаты ФГДС. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 4 1. Синдром желудочного кровотечения, анемический синдром, болевой абдоминальный синдром. 2. Острая язва двенадцатиперстной кишки, медикаментозная (ибупрофен), осложненная кровотечением. Острая постгеморрагическая анемия. 3. Появление мелены обусловлено образованием солянокислого гематина при контакте соляной кислоты с кровью. 4. Возможно появление рвоты «кофейной гущей», вследствие образования солянокислого гематина. 5. Наиболее вероятная причина кровотечения – прием НПВП. 6. ОАК – имеются признаки постгеморрагической анемии. 7. По данным ФГДС имеются признаки кровотечения из двенадцатиперстной кишки. 8. Диагноз выставлен на основании: характерной клинической картины (исчезновение болей на фоне кровотечения, появление мелены, наличие признаков кровотечения: резкая слабость, шум в ушах, холодный пот, тахипноэ, тахикардия, снижение АД); наличия факторов риска – длительный прием НПВП; данных ФГДС: признаки кровотечения из двенадцатиперстной кишки; данных ОАК – признаки анемии. Показана консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении ЗАДАЧА № 5 Больная М., 35 лет, предъявляет жалобы на ноющие, голодные боли по ночам в эпигастральной области, которые проходят после приема пищи. Периодически изжогу, кислый вкус во рту. Раздражительность, плаксивость, частую смену настроения. Стул ежедневно, оформленный, без патологических примесей. Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет. Без видимой причины возникли вышеперечисленные жалобы, наблюдается в поликлинике с диагнозом хронический гастрит. Два – три раза в год амбулаторное лечение без эффекта. При обострении принимает спазмолитики, блокаторы кислотности, антациды. Ранее неоднократно проводилась ФГДС - патологических изменений не выявлено. Ухудшение самочувствия около двух дней, усилились боли, после стресса. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Работает главным бухгалтером в строительной фирме. Питается нерегулярно, часто всухомятку. Вредные привычки отрицает. Наследственность – не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостеник. Кожа и видимые слизистые бледно- розовые, чистые, умеренно влажные. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,0см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 ударов в мин. Язык влажный, чистый, сосочковый слой сохранен. Живот симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные. При глубокой пальпации определяются все отделы толстого кишечника, нормальных размеров, эластичной консистенции, безболезненные. Размеры печени по Курлову 9 8 7 см. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа не пальпируется, область 12 пальпации безболезненная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb-130 г/л, эр. - 4,2 1012/л, лейк. - 6,5 109 /л, э - 1%, п/я - 1%, с/я - 60%, л - 30%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/час. 2. ОАМ: отн. плотность - 1,018, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 52%, глобулины – 48%: α1 – 4%, α2 – 12%, β – 15%, γ – 17%, билирубин – 8,8 (2,2/6,6) ммоль/л, АЛТ – 0,54 ед/л, АСТ – 0,68 ед/л, амилаза - 5,3 мг/с л. 4. ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая бледно- розовая, складки обычной формы и размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая не изменена. Тест на Helicobacter pylori - отрицательный. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития симптомов. 4. Какие варианты данного заболевания выделяют еще? 5. Перечислите необходимые методы дообследования. 6. Сделайте заключение по биохимическому анализу крови. 7. Оцените результаты ФГДС. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 5 1. Болевой абдоминальный синдром, регургитационный симптомокомплекс. 2. Функциональная неязвенная диспепсия, язвенноподобный вариант. 3. Появление симптомов обусловлено висцеральной гиперчувствительностью. 4. Выделяют дискинетический и неспецифический варианты синдрома неязвенной функциональной диспепсии. 5. Интрагастральная рН-метрия - для оценки кислотообразующей функции желудка, R- скопия желудка – для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, УЗИ органов брюшной полости – для исключения патологии соседних органов, копрограмма – для оценки функциональной способности желудка. 6. Биохимический анализ крови – показатели в пределах нормы. 7. По данным ФГДС патологических изменений не выявлено. 8. Диагноз выставлен на основании отсутствия симптомов тревоги и изменений при лабораторно-инструментальном обследовании ЗАДАЧА № 6 Больной В., 43 лет, предъявляет жалобы на ноющие, давящие боли в эпигастральной области, которые возникают через 20-30 мин. после приема пищи. Тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение, снижение аппетита. Стул ежедневно, оформленный, без патологических примесей. Из анамнеза заболевания: впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад, но боли быстро купировались приемом альмагеля и ношпы. За медицинской помощью ранее не обращался. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания Ухудшение самочувствия около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи, возобновились боли, присоединилась рвота на высоте болей. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, в 20 лет грыжесечение по поводу паховой грыжи справа. Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто всухомятку, часто употребляет алкоголь в больших количествах. Курит в течение 20 лет до 2-х пачек сигарет в день. 13 Наследственность: у отца – язвенная болезнь желудка. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Астеник, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,0 см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 ударов в мин. Язык обложен белым налетом, на боковых поверхностях языка отпечатки зубов, сосочки сглажены. Живот симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстого кишечника, нормальных размеров безболезненные. Большая кривизна желудка определяется на 3см выше пупка, при пальпации болезненная. В проекции тела и малой кривизны желудка также определяется болезненность. Размеры печени по Курлову 9 8 7 см. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb-130 г/л, эр. - 4,2 1012/л, лейк. - 6,5 109 /л, э - 1%, п/я - 1%, с/я - 60%, л - 30%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/час. 2. ОАМ: отн. плотность - 1,018, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 52%, глобулины – 48%: α1 – 4%, α2 – 12%, β – 15%, γ – 17%, билирубин – 8,8 (2,2/6,6) ммоль/л. 4. ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки обычной формы и размеров, в кардиальном отделе по большой кривизне определяется язвенный дефект 1,0 – 1,5см, с ровными краями, не глубокий, дно прикрыто фибрином. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета. Выявлен Helicobacter pylori. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий. 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития боли. 4. Какие этиологические факторы данного заболевания Вы знаете? 5. Перечислите все возможные осложнения данного заболевания. 6. Сделайте заключение по биохимическому анализу крови. 7. Оцените результаты ФГДС, дополните недостающие данные. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 6 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной диспепсии. 2. Язвенная болезнь желудка, обострение, впервые выявленная. Хроническая язва кардиального отдела желудка (1,0 – 1,5см). Хронический H. рylori- ассоциированный антральный гастрит в фазе обострения. 3. Развитие боли обусловлено спазмом мышц и непосредственным раздражением нервных окончаний в дне язвенного дефекта. Так как локализация язвенного дефекта в кардиальном отделе, возникают ранние боли. 4. Основными этиологическими факторами развития язвенной болезни желудка являются: H. рylori, наследственность, нервно-психический фактор, алиментарный фактор (погрешности в еде и нарушение ритма питания), вредные привычки (курение и алкоголь), лекарственные препараты (НПВП, ГК), заболевания внутренних органов (хронические болезни легких, ССС, печени, поджелудочной железы). 5. Осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовая деформация и стеноз выходного отдела желудка, малигнизация. 6. Биохимический анализ крови – показатели в пределах нормы. 7. По данным ФГДС имеются признаки H. рylori – ассоциированного гастрита и язвенного дефекта с локализацией в кардиальном отделе желудка. В кардиальном отделе по большой кривизне определяется язвенный дефект 1,0 – 1,5см, дно прикрыто фибрином. 8. Диагноз выставлен на основании: характерной клинической картины (ранние боли в эпигастрии, рвота приносящая облегчение); наличия факторов риска (злоупотребление алкоголем, нарушение диеты и отягощенная наследственность); данных ФГДС: наличие язвенного дефекта и наличие признаков гастрита; обнаружения H. рylori. ЗАДАЧА № 7 Больной Ж., 47 лет, поступил в экстренном порядке, предъявляет жалобы на боли опоясывающего характера в эпигастральной области, которые усиливаются после приема пищи через 40 минут, длятся до 2-х часов, проходят самостоятельно. Отрыжку воздухом, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Стул ежедневно, оформленный, без патологических примесей. Из анамнеза заболевания: считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые возникли ночные, голодные боли в эпигастрии. При обследовании выявлена язвенная болезнь ДПК. Пролечен, язвенный дефект зарубцевался. С этого времени 2-3 раза год амбулаторное лечение по поводу обострений язвенной болезни ДПК (ингибиторы протоновой помпы, антациды, спазмолитики, репаранты) с положительной динамикой. Ухудшение самочувствия около 2-х недель, возобновились ночные голодные боли. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал ношпу и альмалель, боли сохранялись. Вчера после употребления алкоголя боли стали опоясывающими, присоединилась отрыжка воздухом и рвота, не приносящая облегчение. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Работает прорабом на стройке. Питается нерегулярно, часто всухомятку. Вредные привычки: злоупотребляет крепкими алкогольными напитками, курит в течение 15 лет 1 пачка сигарет в день. Наследственность – не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Нормостеник. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, умеренно влажные. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 64 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1,0 см кнутри от левой СКЛ. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 64 ударов в мин. Язык суховат, обложен белым налетом, сосочковый слой сохранен. Живот симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, 15 перитонеальные симптомы отрицательные, шумы перистальтики выслушиваются над всеми отделами. При глубокой пальпации определяются все отделы толстого кишечника, нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову 9 8 7 см. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа не пальпируется, определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb-130 г/л, эр. - 4,2 1012/л, лейк. - 6,5 109 /л, э - 1%, п/я - 1%, с/я - 60%, л - 30%, м - 8%, СОЭ - 10 мм/час. 2. ОАМ: отн. плотность - 1,018, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются. 3. Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 68 г/л, альбумины – 52%, глобулины – 48%: α1 – 4%, α2 – 12%, β – 15%, γ – 17%, билирубин – 8,8 (2,2/6,6) ммоль/л, АЛТ – 0,54 ед/л, АСТ – 0,68 ед/л, амилаза - 18,3 мг/с л. 4. ФГДС – пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая бледно- розовая, складки обычной формы и размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая гиперемирована. На задней стенке глубокий язвенный дефект, кратерообразной формы, размеры 1,5- 2,0см, дно бугристое, ярко красного цвета. |