терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8. Больной И., 47 лет поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, обеих подреберьях с иррадиацией в спину, многократную рвоту. Это состояние появилось более суток назад. Больной злоупотреблял алкоголем, две недели находится в запое. Принимал алкоголь и его суррогаты. При осмотре: общее состояние тяжелое, пульс 120 уд. в мин., АД 90/50 мл.рт.ст. Кожные покровы иктеричны с участками цианоза на передней брюшной стенки, боковых поверхностях живота, вокруг пупка, на лице, петехии на ягодицах. Дыхание частое 28 в мин., поверхностное, в легких влажные хрипы. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненен на всем протяжении. Положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника не выслушивается. По данным УЗИ во всех отделах брюшной полости свободная жидкость, жидкость в сальниковой сумке. Поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры неровные, структура неоднородная, чередуются участки сохраненной железистой ткани с очагами некроза. Конкременты в желчном пузыре не определяются, холедох не расширен. Амилаза крови 80 г/л, амилаза мочи 210 г/л, диастаза мочи 2048 ЕД. Какой диагноз можно поставить? О чем говорят участки цианоза на теле? Назовите нормальные показатели амилазы крови и мочи, диастазы мочи? Назначите план обследования больного? Какие изменения можно ожидать в лабораторных показателях и данных инструментальных методов обследования? Составте программу лечения больного? АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8. Острый алкогольный панкреатит, стерильный панкреонекроз, ферментативный перитонит, токсический гепатит, эндотоксиновый шок, хроническая алкогольная интоксикация. На выраженные расстройства микроциркуляции, что наблюдается при тяжелом эндотоксикозе. Морфологическим субстратом тяжелого эндотоксикоза при остром панкреатите является крупноочаговый или субтотально-тотальный панкреонекроз. У наблюдаемого больного эндотоксикоз усугубляется хронической алкогольной интоксикацией, приемом суррогатов алкоголя. В норме амилаза крови равняется 16-30 г/л, мочи 80-160 г/л. Диастаза мочи в норме до 64 ЕД. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, гемоконцетрация). Клинический анализ мочи (цилиндры гиалиновые, зернистые цилиндры, олигоурия). При биохимическом исследовании крови: повышение билирубина, мочевины, креатинина, повышение показателей глюкозы крови, АЛТ, АСТ, снижение показателей Na, K, Cl. - ЭКГ, консультация терапевта, токсиколога - обзорная рентгенография грудной клетки: может наблюдаться гидроторакс, ателектазы, нижнедолевая пневмония, признаки ОРДСВ (острого респираторного дистрес синдрома взрослых) - обзорная рентгенография брюшной полости (признаки динамической кишечной непроходимости) - ФГДС: можно наблюдать выбухание задней стенки желудка, эрозии слизистой, отек слизистой ДПК, выбухание ее медиальной стенки, симптом «манной крупы». - устранение этиологического фактора - борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.) - спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.) - создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.) - устранение водно-электролитных нарушений ( кристаллоиды, коллоиды) - экстракорпоральные методы детоксикации ( плазмаферез, гемосорбция) - профилактика септических осложнений ( антибиотики широкого спектра действия) - лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9. Больная М., 50 лет поступила в приемное отделение с жалобами на опоясывающие боли, тошноту, многократную рвоту. Боли возникли 2 часа назад после приема острой и жирной пищи. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,7, пульс 86 уд. в мин., АД 130/80 мл.рт.ст., ЧДД 18. Язык влажный, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перистальтика ослаблена. Положительные симптомы Керте, Мейо- Робсона. Диастаза 512 ЕД. Таким образом у больной клиника острого панкреатита. Назовите этиологические факторы острого панкреатита? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? Какие инструментальные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и этиологии острого панкреатита, ожидаемые результаты? Составьте программу консервативного лечения острого панкреатита? АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9. Патогенетическая программа острого панкреатита реализуется в комбинации таких патологических синдромов, как панкреатическая гиперсекреция, протоковая гипертензия, ишемия поджелудочной железы и повреждение панкреатоцитов. Такое состояние может возникнуть: 1.1 при закупорке БСДК желчным камнем - билиарный панкреатит 1.2 при переедании особенно жирной, жаренной пищи – алиментарный панкреатит 1.3 при дуоденостазе, воспалении околососочковых дивертикулов, папиллите, гастродуоденальных язвах – гастрогенный панкреатит 1.4 при злоупотреблении алкоголем повышается гиперсекреция поджелудочной железы и вязкость панкреатического сока, вызывающие гипертензию на уровне ацинарных протоков – алкогольный панкреатит 1.5 при механическом повреждении ацинусов – травматический панкреатит 2. Тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, острый холецистит, прободная язва, острая кишечная непроходимость, почечная колика, острый аппендицит. 3. 3.1 УЗИ – при остром панкреатите наблюдается увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, снижение эхогенности. Может наблюдаться скопление жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости. УЗИ позволяет выявить желчекаменную болезнь- причину билиарного панкреатита. 3.2 ФГДС позволяет выявить заболевание БСДК (ущемленный камень, папиллит, аденому), дивертикулы ДПК, дуоденит, которые могут быть причиной острого панкреатита, как выбухание медиальной стенки нисходящего отдела кишки, отек слизистой, симптом «манной крупы». 3.3 Лапароскопия позволяет выявить прямые (бляшки стеатонекроза, геморрагический выпот в брюшной полости) и косвенные (выбухание стенки желудка, желудочно-ободочной связки, отек малого сальника) признаки острого панкреатита. 3.4 По показаниям МРТ позволяет выявить острый панкреатит и установить объем панкреонекроза. 4. - устранение этиологического фактора - борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др.) - спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др.) - создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др.) - устранение водно-электролитных нарушений (кристаллоиды, коллоиды) - экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) - профилактика септических осложнений (антибиотики широкого спектра действия) - лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10. Больная Б., 42 года поступила в хирургическое отделение с жалобами на: интенсивные боли в эпигастрии, правом подреберье, периодически опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Считает себя больной в течении 3 часов, когда после приема жирной пищи появились выше описанные жалобы. Из анамнеза известно, что больная в течении 5 лет страдает ЖКБ. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые субиктеричны. Температура тела 38,2, пульс 92 уд. в мин., АД 140/90 мл.рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется мышечная защита в эпигастрии и правом подреберье. Имеют место слабоположительные перитонеальные симптомы в эпигастрии. Перистальтика, выслушивается. Газы отходят. Диурез сохранен. Амилаза крови 60 г/л, амилаза мочи 220 г/л. Поставте предварительный диагноз? Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить? Ожидаемые результаты. Какая лечебная тактика наиболее целесообразная? Какой возможен прогноз заболевания? АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №10. Острый билиарный панкреатит, острый калькулезный холецистит, механическая желтуха, холедохолитиаз, ущемленный камень БСДК, местный перитонит. – Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ, гемоконцентрация, кровоточивость, свертываемость в норме - Клинический анализ мочи: может быть повышение удельного веса, олигоурия, протеинурия. - Биохимические исследования: повышение показателей билирубина, а возможно и мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, общий белок, сахар крови, протромбиновый индекс в норме, повышение показателей амилазы крови и мочи. - ЭКГ, консультация терапевта. - обзорная рентгенография органов брюшной полости: может выявить гастростаз, вздутие поперечно ободочной кишки. - УЗИ: признаки острого панкреатита (гипоэхогенность, увеличение объема, неровность контуров железы, может быть расширен Вирсунгов проток, обнаружена свободная жидкость в сальниковой сумке, брюшной полости). - ФГДС с осмотром БСДК: (симптом «манной крупы», отечный, выбухающий в просвет ДПК БСДК при вклиненном камне. 3. После кратковременной предоперационной подготовки наиболее целесообразна активная хирургическая тактика: - при наличии вклиненного камня БСДК показано ЭПТ на конкременте с последующей эндоскопической ретроградной холангиографией, после уточнения состояния вне- и внутрипеченочных желчных путей – эндоскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. - при отсутствии видимой патологии БСДК показана эндоскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, при обнаружении холелитиаза, стеноза БСДК показана антеградная эндоскопическая папиллотомия. Операцию закончить дренированием брюшной полости, постановкой капсулы для КДЛ. - при невозможности разрешить патологию ВПЖП и устранить внутрипротоковую гипертензию эндоскопическими методами показана, операция через традиционный (лапаротомный) доступ. 4. На фоне проводимой послеоперационной терапии в преобладающем большинстве случаев, гладкое течение послеоперационного периода. Выздоровление значительно реже, при крупномасштабном панкреонекрозе, возможно нагноение очагов некроза, формирование абсцессов поджелудочной железы. |