терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм образования телеангиэктазий. 4. Объясните механизм развития геморрагического синдрома. 5. Опишите ожидаемые изменения поверхности и края печени у данного больного. 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные УЗИ. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 25 1. Синдром цитолиза (гепатомегалии, спленомегалии, печеночно-клеточной недостаточности), синдром паренхиматозной желтухи, печеночной энцефалопатии, портальной гипертензии. 2. На основании вышеперечисленных синдромов, анамнеза – злоупотребление алкоголем, больше данных за поражение печени – хронический гепатит, цирроз печени. 3. Появление телеангиэктазий обусловлено повышенным содержанием эстрогенов, так как нарушена дезинтоксикационная функция печени. 4. Геморрагический синдром развивается вследствие портальной гипертензии – повышение давления в венах, а также за счет снижения синтеза печенью факторов свертывания крови (печеночно-клеточная недостаточность). 5. Край острый, поверхность бугристая, плотной консистенции, болезненная при пальпации. 6. В биохимическом анализе крови признаки синдрома цитолиза, печеночно- клеточной недостаточности, паренхиматозной желтухи. 7. По УЗИ признаки цирроза печени: увеличена, неоднородная, повышенной эхогенности, узлы регенерации. 8. Цирроз печени, алкогольный, макронодулярный, активность? Синдром портальной гипертензии. ЗАДАЧА № 26 Больной Р., 29 лет, жалуется на слабость, недомогание, снижение аппетита, желтушность кожи и слизистых, подташнивание после еды, повышение температуры тела до 39º С, без озноба, в вечернее время, кожный зуд по всему телу, преимущественно в вечернее и ночное время. Считает себя больным около месяца, когда родственники отметили желтое окрашивание кожи и слизистых. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Около недели назад присоединились слабость, недомогание, кожный зуд, ухудшился аппетит, усилилась интенсивность желтухи. Три дня назад отметил повышение температуры тела. В анамнезе злоупотребление алкоголем около 3 лет, в течение последнего месяца ежедневное употребление пива до 1 литра в сутки, периодически крепкие алкогольные напитки. У жены год назад стационарное лечение в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита С. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, аппендэктомия в детстве. Профессиональный анамнез: работает отделочником на стройке. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки: курит в течение 9 лет по 1 пачке сигарет в день, часто употребляет крепкие алкогольные напитки. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, нормальной влажности, тургор и эластичность снижены, на коже лица, груди и спины телеангиэктазии 0,5–1,0 см в диаметре, на лице множественные ксантомы до 3мм в диаметре, гиперемия тенора и гипотенора. Следы расчесов по всей поверхности тела. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, гинекомастия. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц снижены одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 74 удара в мин., удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 74 в мин. Язык влажный, обложен бело- желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Живот незначительно увеличен в размерах, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации отрицательный. При глубокой пальпации определяется болезненность при пальпации нижнего края печени + 2 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, размеры по Курлову 13 11 10 см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненная, размеры по Курлову 8 6 см. поджелудочная железа 52 не пальпируется. Поясничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,3 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ –38 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 24,3 109 /л: э- 3%, п- 22%, с- 53%, лф- 22%, м- 1%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес 1016; белок – 0,033, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 70%, АСТ – 4,38 ммоль/л, АЛТ – 5,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 349,0 мкмоль/л, прямой – 214,0 мкмоль/л., непрямой – 135,0 мкмоль/л, ЩФ – 356 мкмоль/л., ГГТП - 234 мкмоль/л., амилаза – 5,3 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 55 г/л, альбумины – 44%, глобулины – 56%: α1 – 6%, α2 – 20%, β – 16%, γ – 24%. 4. Копрограмма: цвет – коричневый, консистенция - мазевидная, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +, жирные кислоты и мыла - ++, крахмал - +, перевариваемая клетчатка - +, соединительная ткань - нет, слизь – нет, стеркобилин - нет, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально, диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 6. ФГДС: пищевод проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается плотно. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розового цвета, складки хорошо выражены. Луковица 12-перстной кишки без особенностей, слизистая розовая, в просвете небольшое количество желчи. 7. УЗИ: печень увеличена в размерах за счет обеих долей, неоднородная, крупнозернистая, повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 6мм. Желчный пузырь нормальной формы и размеров, стенка 2мм. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, неоднородная, проток 1мм. Селезенка незначительно увеличена, однородная, повышенной эхогенности. Конкременты и объемные образования не визуализируются. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм образования телеангиэктазий. 4. Объясните механизм развития гипертермии. 5. Опишите изменения поверхности и края печени у данного больного. 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные общего анализа крови. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 26 1. Синдром цитолиза (гепатоспленомегалии, печеночно-клеточной недостаточности), синдром паренхиматозной желтухи, синдром холестаза, синдром мезенхимального воспаления. 2. На основании вышеперечисленных синдромов, анамнеза – злоупотребление алкоголем, контакт с инфицированной вирусом гепатита С, можно предположить поражение печени – хронический гепатит, цирроз печени. 3. Появление телеангиэктазий обусловлено повышенным содержанием эстрогенов, так как нарушен их метаболизм в печени. 4. Гипертермия проявление синдрома мезенхимального воспаления, а также печеночно-клеточной недостаточности – нарушена детоксикация пирогенных веществ. 5. Край закруглен, поверхность гладкая, эластичной консистенции, умеренно болезненная. 6. В биохимическом анализе крови признаки синдрома цитолиза, печеночно- клеточной недостаточности, паренхиматозной желтухи, холестаза. 7. В общем анализе крови выявлены признаки синдрома мезенхимального воспеления: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 8. Хронический гепатит, смешанной этиологии (вирусный, алкогольный), высокой активности. Синдром холестаза. ЗАДАЧА № 27 Больная О., 55 лет, жалуется на ноющие боли в правом подреберье, постоянные, уменьшаются после приема но-шпы через 30-40 мин., слабость, недомогание, снижение аппетита, желтушность кожи и слизистых. Стул ежедневно, однократно, коричневого цвета, без патологических примесей. Считает себя больной около 5 месяцев, когда во время лечения в неврологическом отделении по поводу поясничного остеохондроза на фоне приема диклофенака, найза стали возникать боли в правом подреберье, проходившие самостоятельно, кратковременная желтуха кожи и слизистых. После выписки чувствовала себя удовлетворительно. Около недели назад возобновились боли в поясничной области, в связи с чем принимала темпалгин, но-шпу, индометацин до 10 таблеток в день.. Три дня назад возникли боли в правом подреберье, без иррадиации, не связанные с приемом пищи, отметила желтушность кожи и слизистых, слабость, недомогание, ухудшенте аппетита. Перенесенные заболевания: аппендэктомия в детстве, поясничный остеохондроз. Профессиональный анамнез: работает бухгалтером. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, нормальной влажности, тургор и эластичность в норме. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. ИМТ 29 кг/м2 . Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жирового слоя, равномерно участвует в дыхании, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы, симптом флюктуации отрицательные. Пальпация желудка, всех отделов толстого и тонкого кишечника затруднена из-за выраженного подкожно-жирового слоя, область пальпации безболезненная. При глубокой пальпации определяется болезненность при пальпации нижнего края печени + 1см. из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, размеры по Курлову 11 10 10 см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненная, размеры по Курлову 6 4см. Поджелудочная железа не пальпируется. Поясничная область внешне не изменена. Симптом 54 поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,3 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ –10 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1014; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 2-3 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 3,4 г/л, протромбиновый индекс – 80%, АСТ – 4,48 ммоль/л, АЛТ – 5,56 ммоль/л, холестерин – 2,5 ммоль/л, билирубин общий – 29,0 мкмоль/л, прямой – 14,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, ЩФ – 45 мкмоль/л., ГГТП – 67 мкмоль/л., амилаза – 5,3 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 72 г/л, альбумины – 44%, глобулины – 56%: α1 – 6%, α2 – 20%, β – 16%, γ – 24%. 4. Копрограмма: цвет – коричневый, консистенция - мягкая, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +, жирные кислоты и мыла - ++, крахмал - +, перевариваемая клетчатка - +, соединительная ткань - нет, слизь – нет, стеркобилин - нет, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально, диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 6. ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розового цвета. Кардиальный жом смыкается плотно. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии, складки хорошо выражены. Луковица 12-перстной кишки без особенностей, слизистая розового цвета, в просвете небольшое количество желчи. 7. УЗИ: печень незначительно увеличена в размерах, структура неоднородная, повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 6мм. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка 2мм. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, неоднородная, проток 1 мм. Селезенка нормальных размеров, однородная. Конкременты и объемные образования не визуализируются. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития болевого синдрома. 4. Объясните механизм развития желтухи. 5. Опишите изменения поверхности и края печени у данного больного. 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные общего анализа крови. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 27 1. Синдром цитолиза (астенический, печеночно-клеточной недостаточности, гепатомегалии, болевой), синдром желтухи. 2. На основании выделенных синдромов, анамнеза – прием гепатотоксичных препаратов, больше данных за токсическое поражение печени. 3. Вследствие воспаления происходит увеличение печени, что приводит к перерастяжению глиссоновой капсулы и раздражению болевых рецепторов. 4. Желтуха развивается вследствие развития синдрома цитолиза – непосредственное разрушение гепатоцитов с выходом билирубина, а также из-за нарушения функции печени. 5. Край закруглен, поверхность гладкая, эластичной консистенции. 6. В биохимическом анализе крови имеются признаки синдрома цитолиза, паренхиматозной желтухи, печеночно-клеточной недостаточности. 7. Показатели общего анализа крови в пределах нормы. 8. Хронический лекарственный гепатит, высокой активности, стадия? ЗАДАЧА № 28 Больной А., инженер, 55 лет, жалуется на слабость, одышку, головокружение при ходьбе, периодически мазевидный стул черного цвета, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудел на 5кг за 3 месяца, субфебрильную температуру тела в течение дня, без озноба. Считает себя больным около 3 месяцев, когда впервые появились слабость, недомогание, периодически черный стул. За медицинской помощью не обращался, принимал поливитамины, лекарственные сборы трав. Постепенно присоединились головокружение и одышка при ходьбе. Месяц назад присоединилась субфебрильная температура тела. Обратился к участковому терапевту, для обследования и лечения направлен в терапевтическое отделение городской больницы. Профессиональный анамнез: инженер. Питается нерегулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, чистые, тургор и эластичность снижены. Подкожно жировая клетчатка практически отсутствует, распределена равномерно. ИМТ 17 кг/м2 . Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 22 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 98 в мин., удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, на верхушке нежный систолический шум, ЧСС 98 в мин. Язык влажный, чистый, сосочковый слой сглажен. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации отрицательный. Грыжевидные выпячивания не определяются. Пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, безболезненные, не урчат. Тонкий кишечник пальпаторно не определяется область пальпации безболезненная. Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка на 2см выше пупка. При глубокой пальпации определяется безболезненное уплотнение в проекции большой кривизны желудка. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9 х 8 х 7см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненная, размеры по Курлову 6 х 4см. поджелудочная железа не пальпируется. Поясничная область внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна.56 Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 2,3 1012/л, Hb – 75 г/л., ЦП – 0,8, СОЭ – 18 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1016; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты – небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 55 г/л, альбумины – 44%, глобулины – 56%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 26%. 4. Копрограмма: коричневый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – ++, нейтральный жир – +, жирные кислоты и мыла - + , крахмал - +, перевариваемая клетчатка - ++, соединительная ткань - ++, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 6. ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка не изменены. Кардиальный жом смыкается плотно. Желудок обычной формы и размеров, пустой. Слизистая тусклая, с участками атрофии, складки ригидны, в области тела по большой кривизне определяется возвышение с бугристой поверхностью, плотное, контактно кровоточит. Привратник проходим. Луковица 12- перстной кишки без особенностей, слизистая розового цвета, в просвете небольшое количество желчи. 7. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки и вены не расширены, общий желчный проток 7мм. Желчный пузырь нормальной формы и размеров, стенка 2мм. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, неоднородная, проток 1мм. Селезенка нормальных размеров, однородная, эхогенность в норме. Конкременты и объемные образования не визуализируются. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития субфебрильной температуры тела. 4. Объясните механизм развития мелены. 5. Опишите изменения желудка, которые будут выявлены. 6. Оцените данные общего анализа крови. 7. Оцените данные ФГДС. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 28 1. Анемический синдром, синдром малых признаков, синдром желудочного кровотечения. 2. На основании характерного синдрома малых признаков, опухолевидного образования в проекции желудка при пальпации, больше данных за рак желудка. 3. Вследствие всасывания продуктов распада опухоли. 4. Мелена – проявление кровотечения из распадающейся опухоли желудка, черное окрашивание стула обусловлено образованием соляно-кислого гематина, при контакте крови с соляной кислотой. 5. Определяемое уплотнение обусловлено опухолевым образованием, плотной консистенции, болезненное при пальпации. 6. в общем анализе крови имеются признаки гипохромной анемии, которая развивается вследствие кровотечения из распадающейся опухоли. 7. Данные ФГДС подтверждают наличие злокачественной опухоли тела желудка. 8. Рак желудка, осложненный кровотечением (состоявшееся кровотечение). Хроническая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести. ЗАДАЧА № 29 Больная А., 35 лет, жалуется на боли по всему животу схваткообразного характера перед дефекацией, проходят после опорожнения кишечника, вздутие живота после приема любой пищи, раздражительность, часто плохое настроение, стул до 3-4 раз в день, кашецеобразный, коричневого цвета, с небольшим количеством слизи; вес стабилен. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые после психо- эмоционального стресса появились слабость, недомогание, боли в животе без четкой локализации, поносы. За медицинской помощью не обращалась, принимала ферменты, лекарственные сборы трав. Самочувствие постепенно нормализовалось, чувствовала себя удовлетворительно. С этого времени периодически после стресса возобновление симптоматики. Неоднократно обследовалась у гастроэнтеролога, патологических изменений выявлено не было. Вчера после стресса возобновление симптоматики. В ночное время чувствует себя удовлетворительно, жалоб нет. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Профессиональный анамнез: инженер. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки отрицает. Наследственность: мать – артериальная гипертензия, отец - здоров. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности, чистые, тургор и эластичность в норме. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. ИМТ 21 кг/м2 . Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, на верхушке нежный систолический шум, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, чистый, сосочковый слой сглажен. Живот правильной формы, равномерно участвует в дыхании. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы, симптом флюктуации отрицательные. Пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат. Тонкий кишечник пальпаторно не определяется область пальпации безболезненная. Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9 8 7см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна. Поясничная область внешне не изменена. Симптом 58 поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,3 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 0,9, СОЭ – 10 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 3. Копрограмма: коричневый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – ++, нейтральный жир – +, жирные кислоты и мыла - + , крахмал - +, перевариваемая клетчатка - ++, соединительная ткань - ++, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 4. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 5. ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка не изменены. Кардиальный жом смыкается плотно. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, складки без изменений. Привратник проходим. Луковица 12- перстной кишки без особенностей, слизистая розового цвета, в просвете небольшое количество желчи. 6. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки и вены не расширены, общий желчный проток 7мм. Желчный пузырь нормальной формы и размеров, стенка 2 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, неоднородная, проток 1мм. Селезенка нормальных размеров, однородная, эхогенность в норме. Конкременты и объемные образования не визуализируются. 7. ФКС: патологических изменений не выявлено. 8. Ирригоскопия: патологических изменений не выявлено. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития боли. 4. Объясните механизм развития диспепсических явлений. 5. Опишите данные, которые будут получены при пальпации желудка. 6. Оцените данные общего анализа крови. 7. Оцените данные биохимического анализа крови. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 29 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром кишечной диспепсии, астеновегетативный синдром. 2. Наличие болевого абдоминального и диспепсического синдромов, сопровождаемых эмоциональной окраской, женский пол и возраст позволяют заподозрить поражение толстого кишечника, либо при исключении органической патологии, синдрома раздраженного кишечника. 3. Нарушение висцеральной чувствительности. 4. Нарушение висцеральной чувствительности. 5. При глубокой пальпации желудка пальпируется большая кривизна в виде безболезненного валика, тело с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненное. 6. Показатели общего анализа крови в пределах нормы. 7. Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. 8. Синдром раздраженного кишечника с поносами. ЗАДАЧА № 30 Больная А., 30 лет, жалуется на боли по всему животу схваткообразного характера перед дефекацией, проходят после опорожнения кишечника, вздутие живота после приема любой пищи, раздражительность, часто плохое настроение, стул один раз в 3-4 дня после приема слабительных, «овечий», коричневого цвета, с небольшим количеством слизи. Вес стабилен. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые после психо- эмоционального стресса появились слабость, недомогание, боли в животе без четкой локализации. За медицинской помощью не обращалась, принимала ферменты, сборы лекарственных трав. Самочувствие постепенно нормализовалось, чувствовала себя удовлетворительно. Периодически после стресса возобновление симптоматики. Неоднократно обследовалась у гастроэнтеролога, патологических изменений выявлено не было. Ухудшение самочувствия со вчерашнего дня после стресса. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Профессиональный анамнез: главный бухгалтер. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки отрицает. Наследственность: мать – артериальная гипертензия, отец - здоров. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности, чистые, тургор и эластичность в норме. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, на верхушке нежный систолический шум, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, чистый, сосочковый слой сглажен. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы, симптом флюктуации отрицательные. Пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат. Тонкий кишечник пальпаторно не определяется область пальпации безболезненная. Методом аускульто- аффрикции нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9 8 7см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненная, размеры по Курлову 6 4 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Поясничная область внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна.60 Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,3 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 0,9, СОЭ – 10 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1010; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – единичный в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты – небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 4. Копрограмма: коричневый, плотной консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – ++, нейтральный жир – +, жирные кислоты и мыла - + , крахмал - +, перевариваемая клетчатка - ++, соединительная ткань - ++, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 6. ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка не изменены. Кардиальный жом смыкается плотно. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, складки без изменений. Привратник проходим. Луковица 12- перстной кишки без особенностей, слизистая розового цвета, в просвете небольшое количество желчи. 7. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки и вены не расширены, общий желчный проток 7мм. Желчный пузырь нормальной формы и размеров, стенка 2 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, неоднородная, проток 1мм. Селезенка нормальных размеров, однородная, эхогенность в норме. Конкременты и объемные образования не визуализируются. 8. ФКС: патологических изменений не выявлено. 9. Ирригоскопия: патологических изменений не выявлено. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития боли. 4. Объясните механизм развития диспепсических явлений. 5. Опишите данные, полученные при пальпации желудка. 6. Оцените данные общего анализа крови. 7. Оцените данные биохимического анализа крови. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 30 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром кишечной диспепсии, астеновегетативный синдром. 2. Наличие болевого абдоминального и диспепсического синдромов, сопровождаемых эмоциональной окраской, женский пол и возраст позволяют заподозрить поражение толстого кишечника, либо при исключении органической патологии, синдрома раздраженного кишечника. 3. Нарушение висцеральной чувствительности. 4. Нарушение висцеральной чувствительности. 5. При глубокой пальпации желудка пальпируется большая кривизна в виде безболезненного валика, тело с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненное. 6. Показатели общего анализа крови в пределах нормы. 7. Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. 8. Синдром раздраженного кишечника с поносами. Задача №1. В стационар госпитализирован мужчина 30 лет, с жалобами на боли в правом нижнем квадранте живота, возникают через 1-2 часа после приема пищи, боли носят нарастающий характер, уменьшаются после дефекации или рвоты; чувство тошноты, метеоризм, понос до несколько раз в сутки, иногда с примесью крови, слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной с ознобом, похудание. Считает себя больным в течение недели. Объективно. Температура тела 37, 1С 0, тургор кожи снижен, при пальпации живот вздут, прощупывается утолщенный, болезненный терминальный отрезок тонкой кишки. При лабораторном исследовании получены следующие данные: ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Копроцитограмма: стеаторея, эритроциты, слизь. При рентгеноскопии кишечника: ригидность тонкого кишечника, сужение просвета, отек и линейные язвы. 1. Поставьте диагноз. Дайте определение данному заболеванию. 2. Перечислите этиологические факторы данного заболевания. 3. Перечислите ведущие синдромы. 4. Назовите возможные осложнения данного заболевания. 5. Перечислите методы обследования и их результаты для подтверждения диагноза. Задача №1. 1. Болезнь Крона (регионарный илеит, энтерит) - неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, локализующийся в любом отделе тонкого кишечника (чаще в терминальном отрезке подвздошной кишки), ведущий к образованию некротических участков,язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием. 2. Инфекционный фактор, генетическая предрасположенность, аутоиммунный механизм развития болезни 3.Диспептический (тошнота, рвота, метеоризм, понос с примесью крови), болевой (боли нарастающего характера в правом нижнем квадранте живота, через 1-2 часа после приема пищи, уменьшаются после дефекации) 4. Злокачественная опухоль в пораженном отделе кишечника Вторичный амилоидоз с поражением почек, печени, селезенки 5. Лабораторные данные: В ОАК: признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. БАК: гипоальбуминемия, увеличение содержания α2- и у-глобулинов, гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротромбинемия, гипохлоремия. Копроцитограмма: стеаторея, эритроциты, слизь. Инструментальные исследования. Рентгеноскопия кишечника: ригидность пораженных петель кишечника, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных язв, «симптом струны» (резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки). Колоноскопия, ректороманоскопия исследование биоптатов тонкой кишки: гранулематозное воспаление всех слоев, некротизация, изъязвление. ФЭГДС – поражение желудка до 1,5%. Исследование биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании. Задача № 2 В поликлинику обратился мужчина 40 лет с жалобами на постоянные тупые боли в левой средней части живота, стул полужидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови; слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание. Болен в течение 8 лет. Объективно. Пониженного питания. Отмечается сухость кожи, ломкость ногтей, трещины в углах рта. При пальпации живота—болезненность и «опухоль» в месте проекции подвздошной кишки. Выявлен наружный свищ в поясничной области.При рентгеноскопии кишечника: ригидность тощей кишки, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных язв, «симптом струны». 1. Поставьте диагноз. Поясните ответ. 2. Как объяснить сухость кожи, ломкость ногтей, трещины в углах рта. 3. Укажите последовательность глубокой пальпации желудочно-кишечного тракта по методу Образцова - Стражеско. 4. Поясните значение термина «симптом струны». 5. Принципы лечения данного заболевания. Задача №2. 1. Хроническая форма болезни Крона, поражение подвздошной кишки 2. При гиповитаминозе отмечается кровоточивость десен, снижение сумеречного зрения, трещины в углах рта, трофические нарушения проявляются сухостью кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей. 3. Проводится в строго определенной последовательности (сигмовидная кишка, слепая кишка, аппендикс, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, кишечник, печень, селезенка, поджелудочная железа). 4. «Симптом струны» - резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки. 5. ГКС, иммунодепрессивная терапия, хирургическое лечение (при кишечной непроходимости, абсцессах). Задача № 3. За медицинской помощью обратилась женщина 57 лет с жалобами на слабость, частый до 6 раз в сутки жидкий стул с кровью и слизью, повышением температуры тела, схваткообразной болью в животе. Заболевание началось постепенно. При осмотре -температура тела 38 0С. Тахикардия до 100 в минуту. Живот вздут. При пальпации несколько напряжен, петли толстой кишки тестоватой консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска. При ректороманоскопии прямая кишка отечная, легко ранимая. В просвете кишки значительное количество крови и слизи. 1.Ваш диагноз. Дайте определение заболеванию. 2. Назовите местные осложнения данного заболевания. 3. Что такое «шум плеска»? Как он определяется? 4. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз? 5. Какой стол по Певзнеру назначают при данном заболевании? В чем его особенности? Задача № 3. 1.Неспецифический язвенный колит - хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки воспалительной природы неустановленной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением дистальных отделов или всей толстой кишки с развитием местных и системных осложнений (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.) 2.Местные осложнения включают перфорацию толстой кишки, острую токсическую дилатацию толстой кишки (или токсический мегаколон), кишечные кровотечения, разрыв стенки кишки; формирование свищей и абсцессов; сужение просвета кишечника, рак толстой кишки. 3. «шум плеска» (succussion splash) - булькающий звук в желудке, выслушиваемый в положении лежа при коротких быстрых ударах пальцами по подложечной области; свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости (при гиперсекреции желудка или парезе желудка при кишечной непроходимости). 4. Дифференциальный диагноз с дизентерией (ректороманоскопии и бактериологического исследования); сальмонеллезом (кровавая диарея появляется на 2-й неделе болезни); с гонорейным проктитом, псевдомембранозным энтероколитом, вирусными заболеваниями 5.Диета №4, механически щадящая, с повышенным содержанием легкоусвояемых белков (нежирное мясо, рыба, свежий творог). Овощи и фрукты не рекомендуются. Режим питания дробный, небольшими порциями. Избегать горячей и холодной пищи. Задача № 4 Больной К., 18 лет, жалуется на сильные коликообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации. Частые позывы (тенезмы). Стул очень частый со слизью и кровью, жидкий. Заболел остро. При пальпации болезненная и спастически сокращенная толстая кишка. При копрологическом исследовании кала - лейкоциты и эритроциты. О чём можно подумать? 1. Какие основные синдромы можно выделить у больного? 2. О каком заболевании можно думать? 3.Какое заболевание следует исключить у больного? 4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза? 5. Перечислите возможности аускультации кишечника. Задача № 4 1.Болевой абдоминальный (сильные коликообразные боли в животе), кишечной диспепсии (понос, тенезмы), копрологический (в кале - лейкоциты и эритроциты). 2. Эрозивно-язвенный колит. 3. Необходимо исключить дизентерию 4. Мазок на диз. группу, ректороманоскопия. 5.Усиление перистальтики (при воспалении кишечника; на ранней стадии непроходимости кишечника); шум трения брюшины. Отсутствие перистальтики (симптом «гробовой тишины» в поздней стадии кишечной непроходимости). Приишемии кишечника можно выслушатьсосудистый шум. Задача № 5 Больная С, 68 лет, поступила с жалобами на сильные боли в животе коликообразного типа, боль усиливается при малейшем движении, рвоту большими количествами бурой жидкости с каловым запахом. Газы не отходят, стула не было несколько дней. Заболела остро, в анамнезе несколько лет назад была операция - аппендектомия на фоне тяжелого перитонита. Общее состояние больной тяжелое, лицо faciesHypрocratica, малый пульс, гипотензия, живот вздут, напряжен и резко болезненный, при пальпации положительный симптом Щёткина. 1. Какие основные синдромы можно выделить у больной? 2. О каком заболевании можно думать? 3. Что такое «чаши Клойбера»? 4. Охарактеризуйте faciesHyppocratica. 5. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза? Задача № 5 1. Абдоминальной боли (сильные боли в животе коликообразного типа, боль усиливается при малейшем движении, припальпации живот болезненный); кишечной диспепсии (рвоту с каловым запахом); синдром нарушенной моторной функции толстой кишки (положительный симптом Щёткина, живот вздут, напряжен). 2. Острая кишечная непроходимость. 3. При рентгенологическом исследовании - поздних стадиях перитонита — уровень жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера). Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе. 4. Появляются бледность кожи, заостряются черты лица, западают глазные яблоки. 5. Лапароцентез производят под местной анестезией, затем через место прокола вводят лапароскоп и осматривают брюшную полость. Задача № 6 Больная Г., 53 года, обратилась к врачу с жалобами на боли в животе тупого характера, слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела без видимых причин, снижение массы тела. При осмотре живота выявляется асимметричное вздутие в левой подвздошной области и левом фланке; это вздутие периодически нарастает, что сопровождается появлением болей. При пальпации области сигмовидной кишки определяется плотное, бугристое, неподвижное и безболезненное образование величиной с гусиное яйцо. В ОАК – анемия. 1. Какие основные синдромы можно выделить у больной? 2. О каком заболевании можно думать? 3. Какие предрасполагающие факторы характерны для данной патологии? 4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза? Возможности этих методов. 5. Принципы лечения. Задача № 6 1. Болевой абдоминальный, интоксикационный. 2. Рак сигмовидной кишки. 3. Полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронические интоксикации, в том числе алкоголь и никотин, употребление малого количества растительной пищи, 4. Ректороманоскопия, ирригоскопия, УЗИ брюшной полости, колоноскопия с обязательой биопсией — для гистологического исследования тканей. 5. Лечение только оперативное. Задача № 7 Больная А., 30 лет, жалуется на боли по всему животу схваткообразного характера после приема пищи и перед дефекацией, проходят после опорожнения кишечника, вздутие живота после приема любой пищи, раздражительность, часто плохое настроение, стул один раз в 3-4 дня после приема слабительных, «овечий», коричневого цвета, с небольшим количеством слизи. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые после психо-эмоционального стресса появились слабость, недомогание, боли в животе без четкой локализации. Пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат. Тонкий кишечник пальпаторно не определяется область пальпации безболезненная. 1. Какие основные синдромы можно выделить у больной? 2. О каком заболевании можно думать? Дайте определение данному заболеванию. 3. Что такое «овечий» кал? 4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза? 5. Каков прогноз заболевания? Задача № 7 1. Болевой абдоминальный (на боли по всему животу схваткообразного характера), диспепсии (вздутие живота, запоры, «овечий» кал, пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат), астеновегетативный (раздражительность, часто плохое настроение) 2. Синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных кишечных расстройств продолжительностью более 3 месяцев, проявляющийся т.н. критериями Маннинга - боль в животесхваткообразные или тупые или неприятные ощущения в животе, которые проходят после дефекации либо сопровождаются изменением частоты или консистенции стулачередование поноса с запором, слизь в кале и неудовлетворенность актом дефекации, "овечий кал", необходимость сильно тужиться 3. Очень густой, сухой и твердый стул, оформлен в виде маленьких шариков, словно камушки. 4. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры). Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Около половины больных отмечают примесь слизи в кале, состав и происхождение которой не определены. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к симптомам “тревоги”, исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания Сигмоскопия позволяет исключить обструктивные повреждения, у пациентов старше 50 лет колоноскопия или ирригоскопия для исключения рака толстой кишки. 5. Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Задача №8. За медицинской помощью обратилась женщина 30 лет, находящаяся на 3-ем месяце беременности с жалобами на снижение аппетита, снижение работоспособности, сонливость, стул частый 5 и более раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый с остатками непереваренной пищи, каловые массы плохо смываются с унитаза, имеют зловонный, прогорклый запах; сухость кожных покровов. Помнит, что в детстве не употребляла в пищу молоко, настоящее заболевание связывает с употреблением в пищу свежей выпечки. При осмотре выглядит уставшей. Кожные покровы сухие, ногти тусклые, ломаются, волосы секутся. Живот при пальпации вздут, болезненный вокруг пупка, слышна перистальтика кишечника. 1.Ваш диагноз. Дайте определение заболеванию. 2. Дайте определение синдрому мальабсорбции. Какие его клинические проявления у данной больной? 3.Перечислите факторы, способствующие развитию данного заболевания 4. В чем особенность лечения данного заболевания. 5. Что такое стеаторея? Задача №8. 1. Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание, характеризующееся хроническим воспалением слизистой тонкого кишечника, сопровождающимся нарушением всасывания и возникающим в результате непереносимости глютена (белка, который содержится в хлебных злаках: пшеницы, ржи и ячмене). 2. Мальабсорбция - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинемии, дистрофии, отёкам. Диарея, стеаторея, похудание. 3. Беременность, операционные вмешательства, инфекции. 4. Цель терапии – восстановление функции кишечника, нормализовать массу тела, соблюдать безглютеновую диету (отказ от хлеба, изделий из пшеничной, овсяной, ячменной, ржаной муки, макаронных изделий, манной крупы). 5. Жирный, «масляный стул», обнаружение в кале нейтрального жира. Задача № 9. Больная Г., 70 лет жалуется на боль в левой половине живота, возникающая внезапно, как правило, через 15—20 мин после приема пищи, стихает самопроизвольно через несколько часов. Приступы боли могут повторяться в течение суток, причем интенсивность боли бывает различной, периодически неустойчивый стул с примесью крови и слизи, тенезмы. При пальпации животаопределяется умеренная болезненность по ходу ободочной кишки. 1. Какие основные синдромы можно выделить у больного? 2. О каком заболевании можно думать? Дайте определение данному заболеванию. 3. Как называютсяложные позывы к дефекации? 4. Перечислите причины, приводящие к данному заболеванию. 5. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза? Задача № 9. 1. Абдоминальной боли, кишечной диспепсии. 2. Ишемический колит — воспалительные изменения толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки. 3. Тенезмы. 4. Атеросклероз брыжеечных сосудов, тромбозы и эмболии нижней брыжеечной артерии, сердечная недостаточность, шок, интоксикация медикаментозными препаратами, васкулиты, пероральные контрацептивы, паразитарная инвазия, травматическое повреждение органов брюшной полости, аллергические реакции, хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты, реконструкция аортоподвздошных сосудов, гинекологические операции, переливание несовместимой крови, операции на желудке, ободочной и прямой кишке. 5. Ректороманоскопия с ректальной биопсией определяет характерные для ишемии изменения.Колоноскопия выявляет подслизистые кровоизлияния и эрозии, более выражены на верхушках гаустр, процесс чаще всего в левой половине толстой кишки, особенно в проксимальной ее части. Язвы имеют разнообразную форму, часто извиты и покрыты гнойной пленкой сероватого цвета. Рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой - симптом так называемых «пальцевых вдавлений» (овальные или округлые дефекты наполнения, которые проецируются подслизистыми кровоизлияниями в стенке кишки). При ирригоскопии - спазм, потеря гаустрации, гладкий или неравномерный, зубчатый контур кишки. Задача № 10 Больной 68 лет, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, снижение аппетита, отвращение к мясной пище, субфебрильную лихорадку, появление при акте дефекации слизи и ярко алой крови, кал лентовидной формы, болезненные позывы на акт дефекации, ощущение присутствия инородного тела в прямой кишке, недержание газов. Больной пониженного питания. Имеет землистый цвет лица, снижен тургор и сухость кожи. 1. Какие основные синдромы можно выделить у больной? 2. О каком заболевании можно думать? 3. Каковы основные причины данного заболевания? 4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза? 5. В чем заключается профилактика данного заболевания? Задача № 10 1. Кишечной диспепсии, первичные (местные)— обусловленные наличием опухоли в прямой кишке. Общие — вызванные общим воздействием на организм раковой болезни. 2. Рак прямой кишки. 3. Причины не изучены, к факторам риска относят проктиты, язвенные колиты, хронические анальные трещины, полипоз толстого кишечника. 4. Пальцевое исследование прямой кишки может обнаружить опухоль находящуюся на расстоянии до 15 см от анального отверстия. Ректороманоскопия с биопсией слизистой. Фиброколоноскопия - это эндоскопический метод исследования (осмотр слизистой всего толстого кишечника изнутри), самый эффективный и надежный метод исследования. Позволяет установить точное местонахождение опухоли, взять кусочки для исследования под микроскопом, удалить небольшие опухоли без разрезов (доброкачественные - полипы). 5. Ежегодная диспансеризация, фиброколоноскопия в возрасте старше 50 лет, лечение заболеваний прямой кишки (трещин проктитов), отказ от курения, нормализация питания, здоровый образ жизни. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1 Больная 39 лет поступила с жалобами на боли в эпигастрии, правом подреберье, тошноту. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. При осмотре кожа и видимые слизистые иктеричны, температура тела 36,8. В легких дахание везикулярное. PS 82 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. При УЗИ имеется умеренное расширение ОЖП, подозрение на конкремент в их просвете. С целью уточнения патологии ОЖП выполнена ЭРПХГ. Контрастированы частично ГППЖ и ОЖП, в просветекоторого определяется конкремент. Выполнена ЭПТ с литоэкстракцией. К вечеру у больной появились резкие опоясывающие боли, вздутие живота, многократная рвота, показатели амилазы крови- 72г/л, мочи- 240г/л. Какое заболевание развилось у больной и чем оно было вызвано? Какие имеются анатомические предпосылки для развития этого осложнения при манипуляциях на БСДК? Какими доступными инструментальными методами можно подтвердить диагноз и ожидаемые результаты? Составьте программу лечения острого панкреатита? Какие возможны исходы заболевания? |