терапия рубежка. терапия. Задание к задаче по терапии Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза
 Скачать 173.77 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития желтухи. 4. Объясните механизм изменения цвета мочи и кала. 5. Опишите изменения, выявленные при пальпации зон и точек поджелудочной железы. 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные копрограммы. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 22 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии, синдром механической желтухи, синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы. 2. Наличие характерной клинической картины: опоясывающие боли, признаки нарушения функции поджелудочной железы, признаки механической желтухи, говорит о ЖКБ или псевдотумарозной форме хронического панкреатита. 3. Вследствие отека головки поджелудочной железы происходит сдавление большого дуоденального сосочка и нарушается отток желчи с развитием механической желтухи. 4. Проявление механической желтухи, так как прямой билирубин не поступает в кишечник и не образуются уробилин и стеркобилин. 5. При пальпации в проекции поджелудочной железы, зоне Шоффара и Губергрица Скульского, точках Дежардена, Губергрица и Мейо-Робсона определяется болезненность. 6. В биохимическом анализе крови признаки механической желтухи. 7. Признаки креатореи, амилореи, стеатореи – признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 8. Хронический паренхиматозный панкреатит, псевдотуморозный, редко рецидивирующий, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, обострение. ЗАДАЧА № 23 Больная Ж., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на схваткообразные боли в правом подреберье, возникают после употребления жирной копченой пищи через 30-40 минут и при тряской езде, иррадиируют в правое плечо, лопатку, сопровождаются тошнотой, рвотой с примесью желчи; периодически горький вкус во рту, отрыжку горьким, слабость, недомогание, чувство неправильного сердцебиения во время болей в правом подреберье, проходит при уменьшении боли. Считает себя больной около 3 дней, когда впервые во время тряской езды появились боли в правом подреберье. Самостоятельно принимала но-шпу с незначительным положительным эффектом. Вчера после употребления копченой колбасы боли усилились, присоединились тошнота и рвота с примесью желчи не приносящая облегчения. За медицинской помощью не обращалась. Сегодня боли усилились, сохраняется рвота, присоединились горечь во рту и отрыжка горьким, слабость, чувство неправильного 45 сердцебиения. Скорой помощью доставлена в приемное отделение городской больницы. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: работает учителем. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко. Наследственность: у матери - ЖКБ, у отца – хронический панкреатит. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, нормальной влажности, чистые. Подкожно жировая клетчатка развита чрезмерно, ИМТ 30 кг/м2 . Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 98 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 98 в мин. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации отрицательный. Отделы толстого и тонкого кишечника пальпаторно не определяются, из-за выраженного подкожно-жирового слоя, область пальпации безболезненна. При глубокой пальпации определяется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Кэра, Мэрфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительные. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9 х 8 х 7см. Селезенка пальпаторно не определяется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 6 х 4 см. Зоны и точки поджелудочной железы при пальпации безболезненны. При осмотре поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,3 1012/л, Hb – 135 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ – 20 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 10,3 109 /л: э- 3%, п- 9%, с- 48%, лф- 32%, м- 8%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1016; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 3-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты – небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 46 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 4. Копрограмма: цвет – светло-серый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – ++, нейтральный жир – +++, жирные кислоты и мыла - +++, крахмал - +, перевариваемая клетчатка - ++, соединительная ткань - ++, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Редкие желудочковые экстрасистолы. Диффузно- дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 6. ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая. Кардиальный жом смыкается плотно. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии, складки хорошо выражены. В просвете желудка небольшое количество желчи. Луковица 12-перстной кишки без особенностей, слизистая бледно-розовая, с участками гиперемии, в просвете желчь. 7. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 6мм. Желчный пузырь нормальной формы и размеров, стенка 5 мм, в просвете конкремент 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, однородной структуры, проток 1мм, конкременты не визуализируются. Селезенка нормальных размеров, нормальной эхогенности и эхоструктуры. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития боли. 4. Объясните механизм развития стеатореи. 5. Опишите изменения, которые будут выявлены при осмотре языка. 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные копрограммы. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 23 1. Болевой абдоминальный синдром (билиарный тип боли), синдром кишечной и желудочной диспепсии, регургитационный симптомокомплекс, астеновегетативный синдром, холецисто-кардиальный синдром, синдром ожирения. 2. На основании вышеперечисленных синдромов больше данных за поражение желчного пузыря – холецистит, ЖКБ. 3. Раздражение конкрементом слизистой оболочки желчного пузыря приводит появлению боли, а также возникновение спазма; иррадиация боли обусловлена иннервацией правым диафрагмальным нервом. 4. Стеаторея - нарушение поступления желчи в кишечник влечет за собой нарушение эмульгации жиров, следовательно, нарушено их переваривание. 5. Язык влажный, у корня обложен желто-коричневым налетом, сосочковый слой хорошо выражен. 6. Данные биохимического анализа крови в пределах нормы. 7. В копрограмме признаки стеатореи. 8. Желчнокаменная болезнь, камень желчного пузыря 6 мм, хронический калькулезный холецистит, торпидное течение, обострение. Хронический гастрит, обострение. Хронический дуоденит, обострение. ЗАДАЧА № 24 Больная К., 33 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в правом подреберье давящего характера, возникают после употребления жирной копченой пищи через 30-40 минут, иррадиируют в правое плечо, лопатку, проходят самостоятельно через 50-60 минут, сопровождаются тошнотой; периодически горький вкус во рту, отрыжку горьким; стул один раз в день, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей, мочеиспускание в норме. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появились боли в правом подреберье, условия появления не помнит. Самостоятельно принимала 47 но-шпу с незначительным положительным эффектом. Не обследовалась. С этого времени после употребления жирной жареной пищи стали возникать боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, купировались приемом ношпы. Вчера, после употребления алкоголя, жаренного картофеля и копченой колбасы, возобновилась боль в правом подреберье, присоединились горький вкус во рту, отрыжка горьким. В течение ночи подобная симптоматика. Обратилась в поликлинику к участковому врачу. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, НЦД. Профессиональный анамнез: работает учителем. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки отрицает. Наследственность: у матери – ИБС, гипертоническая болезнь, у отца – хронический гастрит. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Нормостеник. Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности, чистые. Подкожно жировая клетчатка развита чрезмерно, ИМТ 27 кг/м2 . Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, область пальпации безболезненна. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 80 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 80 в мин. Язык обычной формы и величины, влажный, сосочковый слой выражен умеренно. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. Толстый и тонкий кишечник пальпаторно не определяются, из- за выраженного подкожно-жирового слоя, область пальпации безболезненна. При глубокой пальпации определяется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Кэра, Мэрфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительные. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9 х 8 х 8 см. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется. При осмотре поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 4,4 1012/л, Hb – 131 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ – 20 мм/ч, тромбоциты – 320 109 /л, лейкоциты – 11,3 109 /л: э- 3%, п- 10%, с- 48%, лф- 31%, м- 8%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес 1009; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 2-3 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты – небольшое количество.48 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 2,4 г/л, протромбиновый индекс – 90%, АСТ – 0,38 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 3,5 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, прямой – 4,0 мкмоль/л., непрямой – 15,0 мкмоль/л, амилаза – 5,7 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 75 г/л, альбумины – 54%, глобулины – 46%: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 15%, γ – 16%. 4. Копрограмма: цвет – коричневый, мягкой консистенции, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +++, жирные кислоты и мыла - +, крахмал - +, перевариваемая клетчатка - ++, соединительная ткань - ++, слизь – нет, стеркобилин - +, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально. Диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 6. ФГДС: пищевод без особенностей, слизистая розового цвета. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, складки хорошо выражены, в просвете небольшое количество пенистой желчи. Луковица 12-перстной кишки обычной формы и размеров, слизистая серого цвета, в просвете небольшое количество желчи. 7. УЗИ: печень нормальных размеров, структура однородная, нормальной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток 7мм. Желчный пузырь нормальной формы и размеров, стенка 7 мм, с двойным контуром, уплотнена. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, однородной эхоструктуры, проток 1мм, конкременты и объемные образования не визуализируются. Селезенка нормальных размеров, однородная, нормальной эхогенности. ЗАДАНИЕ: 1. Выделите синдромы, выделите ведущий синдром. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. 3. Объясните механизм развития боли. 4. Объясните механизм развития горечи во рту. 5. Опишите изменения поджелудочной железы, которые будут выявлены при пальпации. 6. Оцените данные биохимического анализа крови. 7. Оцените данные копрограммы. 8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 24 1. Болевой абдоминальный синдром (билиарный тип боли), синдром кишечной и желудочной диспепсии, регургитационный симптомокомплекс, синдром ожирения. 2. На основании вышеперечисленных синдромов больше данных за поражение желчного пузыря – хронический холецистит. 3. Воспаление слизистой оболочки желчного пузыря приводит появлению боли вследствие возникновения спазма и отека; иррадиация боли обусловлена иннервацией правым диафрагмальным нервом желчного пузыря. 4. Вследствие регургитации происходит заброс желчи в ротовую полость. 5. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, болезненности в проекции поджелудочной железы, зонах и точках не определяется. 6. Данные биохимического анализа крови в пределах нормы. 7. Стеаторея - нарушение поступления желчи в кишечник. 8. Хронический холецистит, обострение. ЗАДАЧА № 25 Больной Г., 45 лет, жалуется на ноющие боли в правом подреберье, постоянные, уменьшаются после приема но-шпы через 30-40 минут, слабость, недомогание, снижение аппетита, сонливость днем и бессонницу ночью, снижение веса (на сколько и за какой период времени - уточнить не может), периодически кровоточивость десен и геморроидальных узлов. Считает себя больным около 5 лет, когда стали возникать боли в правом подреберье, проходили самостоятельно. За медицинской помощью не обращалась. Около года назад присоединились слабость, недомогание, ухудшился аппетит, стал замечать снижение массы тела. Месяц назад присоединилась кровоточивость десен и геморроидальных узлов. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический бронхит курильщика. Профессиональный анамнез: работает слесарем. Питается не регулярно, диету не соблюдает. Вредные привычки: курит в течение 15 лет по 1 пачке сигарет в день, часто употребляет крепкие алкогольные напитки. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета, нормальной влажности, тургор и эластичность снижены, на груди множественные телеангиэктазии до 0,5–1,0 см в диаметре, гиперемия тенора и гипотенора, обоих ладонных поверхностей. Подкожно жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно, гинекомастия. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тонус и сила мышц снижены, одинаковы с обеих сторон. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 78 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/80 мм рт.ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет, ЧСС 78 в мин. Язык влажный, обложен бело- желтым налетом, сосочковый слой выражен умеренно. Живот увеличен в размерах, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, по боковым поверхностям живота определяется расширенный венозный рисунок. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, симптом флюктуации положительный. Пальпация всех отделов толстого и тонкого кишечника затруднена, область пальпации безболезненна. При глубокой пальпации определяется болезненность при пальпации печени + 2см из под края реберной дуги по среднеключичной линии, размеры по Курлову 13 11 10 см, пузырные симптомы отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна. Селезенка пальпаторно не определяется, размеры по Курлову 9 х 7см, область пальпации безболезненная. Поясничная область 50 внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: эритроциты – 3,3 1012/л, Hb – 105 г/л., ЦП – 1,0, СОЭ –18 мм/ч, тромбоциты – 220 109 /л, лейкоциты – 4,3 109 /л: э- 3%, п- 4%, с- 51%, лф- 32%, м- 10%. 2. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес 1008; белок, сахар - нет, лейкоциты – 1-2, эпителий – 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры – нет, оксалаты - небольшое количество. 3. Биохимическое исследование крови: глюкоза – 4,3 ммоль/л, фибриноген – 1,4 г/л, протромбиновый индекс – 60%, АСТ – 1,38 ммоль/л, АЛТ – 1,36 ммоль/л, холестерин – 2,5 ммоль/л, билирубин общий – 49,0 мкмоль/л, прямой – 14,0 мкмоль/л., непрямой – 35,0 мкмоль/л, амилаза – 5,3 г/л ч, креатинин – 0,07 ммоль/л, общий белок – 55 г/л, альбумины – 34%, глобулины – 66%: α1 – 6%, α2 – 20%, β – 16%, γ – 24%. 4. Копрограмма: цвет – коричневый, консистенция - мазевидная, запах – специфический, мышечные волокна – +, нейтральный жир – +, жирные кислоты и мыла - ++, крахмал - +, перевариваемая клетчатка - +, соединительная ткань - нет, слизь – нет, стеркобилин - нет, билирубин – нет. 5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 72 в минуту, электрическая ось расположена горизонтально, диффузно-дистрофические изменения миокарда левого желудочка. 6. ФГДС: в пищеводе и кардиальном отделе желудка определяется извитость и варикозное расширение вен. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии, складки хорошо выражены. Луковица 12-перстной кишки без особенностей, слизистая розового цвета, в просвете небольшое количество желчи. 7. УЗИ: печень увеличена в размерах за счет обеих долей, структура неоднородная за счет узлов до 5 мм в диаметре, повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные - протоки не расширены, общий желчный проток 8мм. Желчный пузырь нормальной формы и размеров, стенка 2мм. Поджелудочная железа нормальных размеров, повышенной эхогенности, неоднородная, проток 1мм. Конкременты и объемные образования не визуализируются. |