Занятие 1 Тема. Эндодонт. Строение, топография зубной полости и этапы ее раскрытия у интактных резцов
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Тема. Пульпо-периодонтальный комплекс, строение. Топография зубной полости и этапы ее раскрытия у интактных клыков. Цель. Ознакомить студентов с понятием «пульпо-периодонтальный комплекс» и его строением, типами корневых каналов, с понятиями «физиологическое, анатомическое верхушечные отверстия», с топографией и особенностями строения полости зуба клыков и техникой ее раскрытия, с классификацией, клиническими проявлениями, методами диагностики и лечения воспалительных заболеваний периодонта. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стенд с классификацией периодонтитов, рентгеновские снимки, слайды, диапроектор «Пеленг», стоматологическая установка, стоматологическое кресло, наборы стоматологических инструментов, аппараты для проведения метода электроодонтометрии (ЭОМ-3, ДД-2М), графпроектор «Перископ», негатоскоп. Учебные пособия:фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, фантомы челюстей с естественными зубами, муляжи, распилы зубов, таблицы. Средства контроля:контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: анатомия и гистология твердых тканей зуба, тканей, окружающих корень зуба (кафедра нормальной анатомии, кафедра гистологии), стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). План занятия 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Пульпо-периодонтальный комплекс, его структура. Понятия: апикальный периодонт, корневой канал – основной и его ответвления, физиологическое верхушечное отверстие (граница эндодонтического вмешательства), пульпо-периодонтальная зона, анатомическое отверстие.Апикальный периодонтит. Классификация. Клинические проявления. Лечение. Топография зубной полости и этапы ее раскрытия у интактных клыков. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методов обследования пациента с апикальным периодонтитом, обращaя внимание студентов на анамнез болезни, боли при перкуссии, результаты зондирования полости зуба, пальпации регионарных лимфатических узлов и данные рентгенографии. 4. Самостоятельная работа студентов. Проведение электроодонтометрии друг у друга. Работа студентов на фантомах по трепанации интактных клыков. 5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 6. Решение студентами контрольных ситуационных задач. 7. Тестовый контроль знаний. 8. Задание на следующее занятие. Аннотация Пульпо-периодонтальный комплекс В клинической эндодонтии выделяют такое понятие, как пульпо-периодонтальный комплекс – морфо-функциональное сочетание, включающее корневую пульпу, апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня зуба. Корень зуба содержит пульпу, расположенную в одном или нескольких корневых каналах. Корневой канал начинается на границе с коронковой полостью зуба не всегда хорошо выраженным устьем и заканчивается апикальным отверстием. Канал делится на коронковую, среднюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Самая широкая – коронковая треть, прилежит непосредственно к устьям каналов. Апикальная треть канала имеет различные варианты строения: сужение, верхушечный изгиб, разветвление, латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов в одно отверстие, незакрытое апикальное отверстие. На поперечном разрезе канал имеет круглую, овальную или щелевидную форму. В апикальной части корневой канал принимает цилиндрическую форму. Кроме основного корневого канала, различают дополнительные или латеральные, которые открываются на различном уровне корня. Дополнительные каналы в области верхушки корня зуба называются дельтовидными или апикальными разветвлениями. Различают 4 типа корневых каналов в зависимости от числа и соотношения в корне главных (основных) корневых каналов (Weine): I – от устья до верхушки корня зуба один корневой канал; II – два канала идут от устья и сливаются в один недалеко от верхушки корня; III – два канала идут изолированно от устья до апекса; IV – одиночный корневой канал, идущий от устья, в апикальной трети корня разветвляется на два раздельно заканчивающихся канала. В апикальной части, у дентино-цементной границы, корневой канал завершается сужением, образованным отложением заместительного дентина, получившим название «физиологическое верхушечное отверстие». Оно расположено на расстоянии 0,5-1,0 мм, не доходя до рентгенологической верхушки корня зуба, и имеет диаметр 0,2 мм. Пульпо-периодонтальная зона является границей между корневой пульпой и тканями периодонта. Это крайняя точка эндодонтического вмешательства, поскольку наличие в этой зоне неповрежденных тканей периодонта, обладающих выраженными защитными механизмами, создает биологический барьер, предупреждающий распространение патологического процесса на окружающие корень ткани. Различают также «анатомическое верхушечное отверстие», которое располагается на верхушке корня зуба и соответствует рентгенологическому, что регистрируется на рентгенограмме. Диаметр анатомического отверстия составляет в среднем 0,3-0,5 мм. Foramen apicale – место перехода дентина в цемент. Однако, в случае искривления корня, а также при латеральном расположении апикального отверстия (на боковой поверхности корня) анатомическое верхушечное отверстие не соответствует рентгенологическому и может располагаться дальше от последнего до 5 мм. В этом случае на рентгенологическом изображении корень будет несколько длиннее. С помощью рентгенологического исследования латеральное расположение апикального отверстия можно определить в разных проекциях или после введения в корневой канал предварительно изогнутого эндодонтического инструмента. Апикальный периодонтит – это воспалительный процесс в тканях верхушечного периодонта, вызванный сенсибилизацией периодонта микроорганизмами и их токсинами ввиду снижения иммунологической реактивности организма в целом и периодонтальных тканей в частности. По этиологии различают инфекционные, травматические и медикаментозные периодонтиты. Наиболее распространенной является клинико-рентгенологическая классификация апикальных периодонтитов М.И. Грошикова (1964), согласно которой различают следующие формы: 1. Острый периодонтит (periodontitis acuta): а) фаза интоксикации; б) фаза экссудации. 2. Хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa). 3. Хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans). 4. Хронический гранулематозный периодонтит или гранулема (periodontitis chronica granulomatosa seu granuloma). 5. Хронический периодонтит в стадии обострения (periodontitis chronica exacerbata). Острый верхушечный периодонтит характеризуется прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой симптомов. В первой фазе воспаления верхушечного периодонтита – фазе интоксикации – характерно возникновение постоянной длительной локализованной боли ноющего характера. Больные предъявляют жалобы на повышенную чувствительность при накусывании на причинный зуб. Реакция зуба на температурные раздражители отсутствует. Зондирование кариозной полости безболезненно. Вертикальная перкуссия сопровождается повышенной чувствительностью периодонта. На десне в области проекции верхушки корня зуба изменений воспалительного характера в этом периоде нет. Вторая фаза – фаза выраженного экссудативного воспаления – характеризуется более интенсивной, рвущей и пульсирующей болью, которая может распространяться по ходу ветвей тройничного нерва. Нередко возникает болезненность даже при прикосновении к больному зубу, а накусывание на него сопровождается резкой болезненностью. Скопление экссудата в верхушечном участке периодонта вызывает у больного ощущение удлинения зуба (чувство «выросшего» зуба) и патологическую подвижность последнего. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Зондирование кариозной полости может быть болезненным ввиду воздействия давления, оказываемого инструментом на зуб. Перкуссия резко болезненна как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Десна в области проекции верхушки корня зуба отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Так как пульпа некротизирована, зуб реагирует на электрические раздражители силой свыше 100 мкА. Изменения в костной ткани челюстей на рентгенограмме появляются через сутки после начала заболевания и характеризуются утратой четкости рисунка губчатого вещества. Продолжительность острого воспалительного процесса в апикальном периодонте длится от 2-3 суток до 2 недель и зависит от количества и характера экссудата, структуры губчатого вещества, общего состояния организма. Нередко острый верхушечный периодонтит сопровождается симптомами общей интоксикации организма: головной болью, повышением температуры тела, ухудшением сна и приема пищи, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Хронические формы верхушечного периодонтита характеризуются скудной симптоматикой. Выделяют три формы хронических периодонтитов, что основано на морфологических изменениях (преобладание продуктивных явлений и слабовыраженная экссудация) и в меньшей степени на клинических показателях. Хронический фиброзный периодонтит – доброкачественная форма исхода течения пульпитов и периодонтитов. Протекает бессимптомно: жалоб обычно больной не предъявляет. При объективном исследовании отмечается изменение цвета (потемнение) коронки причинного зуба, наличие кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости, а также глубокое зондирование в корневом канале безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Перкуссия зуба безболезненна. Зуб реагирует на электрический ток свыше 100 мкА. Основным диагностическим признаком являются рентгенологические изменения костной ткани и тканей периодонта в области верхушки корня зуба. На рентгенограмме отмечают деформацию периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня. При хроническом гранулематозном периодонтите больные иногда отмечают чувство тяжести и незначительную болезненность при накусывании на зуб. Коронка зуба интактна или разрушена кариозным процессом. Зондирование дна кариозной полости и устьев корневых каналов безболезненно. Реакция на температурные и механические раздражители отсутствует. Слизистая оболочка в области проекции верхушки корня зуба без изменений, при ее пальпации может определяться безболезненное выбухание. Рентгенографически отмечается очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы размером до 0,5 см в диаметре с четкими контурами. Хронический гранулирующий периодонтит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Больные могут предъявлять жалобы на чувство неловкости, тяжести, распирания в области причинного зуба, незначительную болезненность при накусывании, периодическое образование на десне гнойничка с последующим его опорожнением. Объективно: наличие кариозной полости, широко сообщающейся с полостью зуба. Зондирование и температурные пробы безболезненны. Перкуссия вызывает повышенную чувствительность. На слизистой в области проекции верхушки корня зуба можно обнаружить свищевой ход с разросшейся грануляционной тканью или белесоватый рубчик. При надавливании на этот участок десны пуговчатым зондом возникает углубление бледного цвета, которое медленно исчезает, и становится ярко-красным – симптом вазопареза. Пальпация десны безболезненна. На рентгенограмме: в области верхушки корня зуба очаг разрежения костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. В клинике чаще встречается обострение хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Обострение возникает в результате некачественного лечения хронического периодонтита, повышенной нагрузки на зуб, снижения защитных реакций организма. В жалобах превалируют постоянные ноющие боли, возникающие не сразу, а по мере накопления значительного количества экссудата в очаге деструкции. Боли при накусывании на зуб менее интенсивные, чем при остром периодонтите. При внешнем осмотре нередко отмечается коллатеральный отек мягких тканей вследствие отсутствия кортикальной пластинки лунки и беспрепятственного проникновения экссудата под надкостницу. Зуб подвижен. Коронка интактна, запломбирована или разрушена. Зондирование стенок, дна кариозной полости и устьев корневых каналов безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Перкуторная реакция менее выраженная, чем при остром периодонтите. Слизистая в области проекции верхушки корня зуба отечна, гиперемирована, безболезненна при пальпации. Рентгенологически отмечают различные варианты деструктивных изменений в периодонте, сопровождающиеся уменьшением четкости границ. Симптомы общей интоксикации организма более выраженные, так как являются следствием воздействия не только патогенной микрофлоры, но и собственных тканей организма в стадии распада. Основные задачи при консервативном лечении острых форм верхушечного периодонтита заключаются в уменьшении болевых ощущений, тщательной инструментальной обработке корневых каналов, устранении влияния на периодонт биогенных аминов, в воздействии лекарственных препаратов на микрофлору корневых макро- и микроканалов, купировании воспаления в околоверхушечных тканях, предупреждении развития деструктивных форм воспаления периодонта, в восстановлении анатомической формы и функции зуба. Тактика врача определяется причиной заболевания и стадией течения воспалительного процесса. Трудности в лечении хронического воспаления околоверхушечных тканей обусловлены наличием деструктивных, значительных по протяженности изменений в костной ткани, узких, искривленных со множеством боковых (дельтовидных) ответвлений инфицированных корневых каналов многокорневых зубов, сопутствующей фоновой патологией макроорганизма. Основные задачи при лечении хронических верхушечных периодонтитов заключаются в воздействии на микрофлору корневых макро- и микроканалов, устранении влияния биогенных аминов, снятии или уменьшении воспаления в периодонте, стимуляции регенерации всех компонентов периодонта, десенсибилизации организма больного. Таким образом, лечение хронического верхушечного периодонтита складывается из ряда последовательно проводимых этапов: 1) препарирование кариозной полости или трепанирование интактной коронки зуба; 2) раскрытие полости зуба и создание адекватного доступа к корневым каналам путем удаления свода полости зуба и расширения устьев корневых каналов; 3) удаление распада пульпы или распломбирование некачественно запломбированных корневых каналов; 4) медикаментозная обработка канала растворами антисептиков, ферментов; 5) инструментальная обработка корневого канала и расширение верхушечного отверстия с целью создания условий для оттока экссудата (по показаниям); 6) воздействие на околоверхушечные ткани лекарственными препаратами; 7) пломбирование корневого канала зуба с последующим наложением постоянной пломбы. При лечении воспалительных заболеваний апикального периодонта важным моментом так же, как и при лечении пульпитов, является хорошее знание топографии зубной полости, возможных вариаций количества корней и каналов. В продолжение описания топографии зубной полости однокорневых зубов рассмотрим анатомические особенности строения полости зуба клыков. Топография полости зуба клыков Топография полости зуба клыка верхней челюсти Зубная полость веретенообразной формы. В своде коронковой части полости имеется одиночный конусовидный карман с расположенным в нем рогом пульпы. На уровне середины коронки полость расширяется и наибольшего размера достигает на уровне шейки зуба. Затем плавно, без видимых границ, переходит в суживающийся корневой канал. На поперечном срезе канал овальной формы, открывается одним широким верхушечным отверстием. Клык верхней челюсти всегда имеет только один корневой канал. Форма зубной полости клыка нижней челюсти веретенообразная с одним углублением в своде, располагающимся в направлении режущего бугорка. В углублении расположен одиночный рог пульпы. Коронковая полость незначительно сдавлена с боков и постепенно, без видимой границы, переходит в корневой канал. На поперечном распиле канал имеет форму овала, сдавленного в медиолатеральном направлении. В некоторых случаях на середине своей длины канал образует небольшое расширение, а верхушечная треть отклоняется латерально. Клык нижней челюсти имеет в 94% случаев один канал и в 6% случаев – два. Трепанация интактных клыков Трепанация интактной коронки зуба производится в основном при лечении острых форм периодонтита, чаще травматического происхождения. При объективном обследовании зубов с хроническими формами верхушечных периодонтитов в большинстве случаев обнаруживается кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба или заполненная пломбировочным материалом. Для трепанации выбирается поверхность и участок коронки в соответствии с топографической анатомией, обеспечивающие беспрепятственный подход к полости зуба и корневому каналу. Трепанационное отверстие в коронке интактных клыков создается на середине язычной (небной) поверхности ближе к режущему краю. Трепанация коронки зуба начинается с создания насечки на гладкой поверхности эмали в указанном участке с помощью алмазной или карборундовой головки, колесовидного или обратноконусного бора, фиксированных в высокоскоростном наконечнике. Расширение входного отверстия осуществляется фиссурным бором, последующее углубление полости – шаровидным бором. Таким образом, выполнен первый этап раскрытия полости зуба – формирование полости, обеспечивающей адекватный доступ к полости зуба и корневому каналу. Второй этап – вскрытие полости зуба – создается точечное сообщение сформированной полости с полостью зуба тонким фиссурным или шаровидным бором. На третьем этапе – раскрытие полости – иссекается свод коронковой полости зуба с помощью фиссурного бора или специальных эндоборов. Эндоборы представляют собой твердосплавные боры или алмазные головки конической или цилиндрической формы с закругленной тупой вершиной, которая лишена алмазного напыления и режущих граней, и удлиненной рабочей частью. Использование эндоборов снижает риск повреждения дна и стенок коронковой полости и возникновения перфорации. Схема ориентировочной основы действия по трепанации интактных клыков Успех и качество эндодонтических манипуляций, проводимых при лечении пульпитов и периодонтитов, обеспечиваются совокупностью большинства факторов и условий: высокой теоретической подготовкой врача – стоматолога, соответствующим уровнем материально-технической базы эндодонтии, а именно – наличием современных высокоэффективных эндодонтических инструментов и методик, принятием унифицированных профессиональных стандартов и требований к качеству обработки и пломбирования корневых каналов, усилением рентгенологической службы в стоматологии, а также моральной, юридической ответственностью врача и его материальной заинтересованностью в качественном эндодонтическом лечении. Контрольные вопросы 1. Пульпо-периодонтальный комплекс, определение понятия, его структура. 2. Определение понятия «пульпо-периодонтальная зона». 3. Анатомическое строение корневого канала. Типы корневых каналов. 4. Определение понятия «физиологическое верхушечное отверстие». 5. Определение понятий «анатомическое (рентгенологическое) верхушечное отверстие». 6. Апикальный периодонтит, определение. Классификация апикальных периодонтитов М.И. Грошикова (1964). 7. Клинические проявления острого верхушечного периодонтита в зависимости от фазы воспаления. 8. Клиника хронических форм верхушечного периодонтита. 9. Основные задачи при консервативном лечении острых и хронических форм верхушечных периодонтитов. 10. Этапы лечения хронического верхушечного периодонтита. Контрольные задачи Задача 1. Укажите топографию полости зуба.
Задача 2. Соотнесите:
Задача 3. Какие формы периодонтитов соответствуют острому и хроническому воспалениям периодонта?
Задача 4. Соотнесите:
Задача 5. Какая рентгенологическая картина соответствует каждой форме воспаления верхушечного периодонта?
Задача 6. Какие задачи необходимо выполнить в процессе лечения острых форм верхушечного периодонтита?
Задача 7. Какие клинические симптомы характерны для той или иной фазы острого воспаления верхушечного периодонта?
Задача 8. Какие симптомы характерны для той или иной формы хронического воспаления верхушечного периодонта?
Задача 9. Какие задачи стоят перед врачом при лечении хронических верхушечных периодонтитов?
Задача 10. Укажите место локализации верхушечных отверстий:
Ситуационные задачи Учебные 1. Больному К., 19 лет, была наложена мышьяковистая паста на 27 зуб по поводу острого диффузного пульпита на 48 часов. Больной пришел на прием через 4 дня с жалобами на постоянную ноющую боль, боль при накусывании на 27 зуб. Поставьте диагноз. Составьте план лечения. 2. Больная М., 32 года, обратилась с жалобами на острую постоянную ноющую боль в области 32 и 33 зубов. В анамнезе: 32 и 33 зубы были депульпированы три дня назад во время подготовки к протезированию. Объективно: 32 и 33 зубы под цементными пломбами. Вертикальная перкуссия коронок резко болезненная. Слизистая оболочка десны в области верхушек корней зубов отечна, гиперемирована, болезненна. На рентгенограмме канал 33 зуба запломбирован, не доходя до верхушечного отверстия на 2/3, а канал 32 зуба запломбирован на 1/2 длины корня. Поставьте диагноз. Обоснуйте. 3. Больной С., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на резкую боль при накусывании на зубы верхней челюсти справа. Несколько часов назад больной получил удар на производстве в область верхней челюсти справа. Объективно: в области носогубной складки справа ссадина, мягкие ткани отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации. 14, 13, 12 зубы интактные, вертикальная перкуссия коронок резко болезненна. ЭОД клыка – 110 мкА, первого премоляра и бокового резца – 6 мкА. На рентгенограмме смазанность костного рисунка в области верхушки корня клыка. Поставьте диагноз. Составьте план лечения. 4. Больной Н., 30 лет, жалуется на периодическое появление свища на десне между 18 и 17 зубами. На жевательной поверхности 17 зуба глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование и температурные пробы безболезненны. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненна, на десне в области проекции верхушки задне-щечного корня – свищ. На рентгенограмме – корневые каналы не запломбированы, очаг резорбции костной ткани неправильной формы, размером 3х5 мм, без четких границ. Поставьте диагноз. Обоснуйте. 5. Больной А., 45 лет, жалуется на ноющую боль в 15 зубе, возникшую сутки назад. Боль усиливается при накусывании на зуб. Объективно: на передне-жевательной поверхности 15 зуба кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование безболезненно. Реакция на термические раздражители отсутствует. Переходная складка в области причинного зуба без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. ЭОД – 120 мкА. На рентгенограмме: периодонтальная щель в области верхушки корня зуба расширена, четко прослеживается, костная ткань без патологических изменений. Поставьте диагноз. Обоснуйте. 6. Больная Д., 30 лет, жалуется на постоянные боли острого характера в области 16 зуба, ощущение «выросшего» зуба. Обьективно: в 16 зубе кариозная полость на жевательной поверхности, сообщающаяся с полостью зуба. Зуб подвижен. Зондирование дна полости безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Вертикальная и горизонтальная перкуссия коронки зуба резко болезненна. Переходная складка в области проекции верхушек корней 16 зуба отечна, гиперемирована. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. ЭОД – 150 мкА. На рентгенограмме – очаги резорбции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. Поставьте диагноз, наметьте план лечения. 7. Больная Е., 34 лет, жалуется на изменение в цвете 11 зуба, наличие кариозной полости. В анамнезе – острая самопроизвольная боль, от раздражителей и ночью. В настоящее время боли нет. Обьективно: 11 зуб изменен в цвете, на латеральной поверхности кариозная полость, при зондировании определяется широкое сообщение с полостью зуба. Реакция на температурные раздражители безболезненна. Вертикальная перкуссия зуба безболезненна. Слизистая оболочка десны не изменена. ЭОД – 120 мкА. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели у верхушки зуба. Поставьте диагноз. Обоснуйте. 8. Больной С., 47 лет, страдает ревматизмом с частыми обострениями, направлен на санацию полости рта к стоматологу. Объективно: на жевательной поверхности 36 зуба глубокая кариозная полость. Реакция на температурные раздражители и зондирование безболезненны. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненна. На рентгенограмме: у верхушки переднего корня определяется очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими контурами, размерами 0,5 см. Поставьте диагноз, наметьте план лечения. 9. Больная Л., 18 лет, обратилась с жалобами на постоянную ноющую боль, боль при накусывании на 21 зуб. Объективно: на медиальной поверхности 21 зуба кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, при зондировании – пломбировочный материал в устье канала. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненная. На рентгенограмме: канал зуба запломбирован, не доходя до верхушечного отверстия на 2/3, в периодонте – деструкция периапикальной костной ткани округлой формы с четкими краями размером 2х2 мм. Поставьте диагноз. Обоснуйте. 10. Больной Т., 45 лет, обратился к стоматологу по поводу острой боли, припухлости верхней губы. Со слов больного в 21 зубе поставлена пломба из эвикрола, зуб лечен по поводу среднего кариеса. Через неделю появились пульсирующие боли, боли при накусывании, а через два дня – отечность по переходной складе в области 21и 22 зубов, носо-губная складка сглажена. Какие возможные ошибки допущены врачом? Какой диагноз можно поставить? Тактика врача. Контрольные 1. Больной С. обратился с жалобой на постоянную острую ноющую боль в области 25 зуба. Зуб был депульпирован несколько дней назад с целью подготовки к протезированию. Объективно: 25 зуб запломбирован. Вертикальная перкуссия резко болезненная. Слизистая оболочка в области верхушки корня зуба отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. На рентгенограмме канал зуба запломбирован до середины длины корня зуба. Поставьте диагноз. Обоснуйте, используя клинические данные. 2. 23 зуб – травматический периодонтит. Зуб ранее не лечен. Произведена трепанация зуба с режущего края. Допущены ли ошибки при трепанации? Ответ обоснуйте. Опишите технику трепанации интактных клыков на верхней челюсти. 3. Больная К., 35 лет, обратилась по поводу острой боли и припухлости верхней губы справа. Из анамнеза: 13 зуб лечен по поводу глубокого кариеса, поставлена пломба из химического композита. Через три дня появились боли пульсирующего характера, а также боли при накусывании на причинный зуб. Два дня назад появилась отечность верхней губы справа и сглаженность носо-губной складки. Какие ошибки были допущены врачом в процессе лечения? Поставьте диагноз. Предложите план лечения. 4. Больной Н., 26 лет, была наложена мышьяковистая паста в 45 зубе на 24 часа. Больная явилась на прием через неделю с жалобами на постоянную ноющую боль в 45 зубе, усиливающуюся при накусывании на зуб. Поставьте диагноз. Ваша тактика лечения. 5. Больная Д. обратилась к стоматологу с целью санации полости рта. В анамнезе отмечает самопроизвольные, ночные и от всех видов раздражителей боли в области 34 зуба. В данное время боли отсутствуют. Объективно: коронка 34 зуба изменена в цвете, сильно разрушена. При зондировании отмечается широкое сообщение с полостью зуба. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области причинного зуба без изменений. Данные ЭОД – 125 мкА. На рентгенограмме – равномерное расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба. Поставьте диагноз с обоснованием. 6. Поставьте диагноз, используя данные рентгенологического исследования. На внутриротовой прицельной рентгенограмме фрагмента верхней челюсти слева в области 25 и 26 зубов – в области верхушки корня 25 зуба очаг разрежения костной ткани округлой формы диаметром 0,5 см с четкими контурами, окружающая костная ткань без патологических изменений. Какова врачебная тактика? 7. Больной Т., 21 год, предъявляет жалобы на постоянную ноющую боль в области 13 зуба, усиливающуюся при накусывании. Объективно: на латеральной поверхности 13 зуба кариозная полость, широко сообщающаяся с полостью зуба, в устье корневого канала – пломбировочный материал. Вертикальная перкуссия коронки зуба болезненная. На рентгенограмме – корневой канал запломбирован на 2/3 длины корня зуба, очаг деструкции костной ткани неправильной формы с четкими краями, размером 2х3 мм, в области верхушки корня зуба. Поставьте и обоснуйте диагноз. 8. Больная В. обратилась с жалобами на непрерывные острые боли и чувство «выросшего» 37 зуба, ухудшение общего самочувствия. При объективном обследовании на передне-жевательной поверхности 37 зуба обнаружена глубокая кариозная полость, имеющая сообщение с полостью зуба, зондирование места сообщения безболезненно. Температурные пробы безболезненны. Зуб подвижен. Перкуссия резко болезненна во всех направлениях. Переходная складка в области проекции верхушек корней зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. ЭОД – 160 мкА. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. На рентгенограмме – в области верхушки заднего корня очаг резорбции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. Поставьте диагноз с обоснованием. 9. Больная К., 40 лет, обратилась с жалобами на периодическое появление «гнойничка» на десне в области 22 зуба. Объективно: на медиальной поверхности 22 зуба обширная кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, зондирование безболезненно. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Вертикальная перкуссия сопровождается болезненностью. На десне в области проекции верхушки корня зуба отверстие свищевого хода с выбухающими грануляциями белого цвета. Можно ли без проведения рентгенологического исследования поставить предварительный диагноз? Какие субъективные и объективные данные имеют существенное значение в постановке диагноза? 10. Больной М., 33 года, обратился с жалобами на ноющие боли и боли при накусывании в области 32 зуба. Объективно: 32 зуб под пломбой, коронка изменена в цвете. Реакция на температурные раздражители отсутствует. Вертикальная перкуссия резко болезненна. ЭОД – 140 мкА. На рентгенограмме – корневой канал заполнен пломбировочным материалом на 1/3 длины корня зуба, в области верхушки корня зуба – очаг деструкции костной ткани округлой формы диаметром 0,3 см с нечеткими контурами. Поставьте диагноз. Дайте обоснование. Тестовый контроль знаний 1. Какими борами проводят трепанацию интактной коронки зуба? а) обратноконусовидными; б) шаровидными; в) колесовидными; г) цилиндрическими; д) фиссурными. 2. Основные методы обследования при диагностике воспалительных заболеваний периодонта: а) опрос, осмотр, пальпация; б) зондирование, перкуссия; в) проба Шиллера-Писарева; г) рентгенологическое исследование; д) термометрия; е) ЭОД; ж) общий анализ крови. 3.Какие показатели ЭОД соответствуют хроническому воспалению верхушечного периодонта? а) 60 мкА; б) 100 мкА; в) 150 мкА; г) 200 мкА; д) 300 мкА. 4.Сколько корневых каналов имеют резцы и клыки? а) 2; б) 3; в) 1; г) 4; д) 1-5; е) 1-4. 5. Физиологическое верхушечное отверстие отстоит от анатомического на: а) 1-2 мм; б) 2-3 мм; в) 3-4 мм; г) 0,5-1 мм. 6. Острый периодонтит проходит стадии: а) альтерации; б) интоксикации; в) пролиферации; г) экссудации. 7. Размеры очага деструкции периапикальной ткани при гранулематозном периодонтите: а) 2-3 мм; б) до 5 мм; в) от 5 до 8 мм; г) от 5 до 10 мм; д) 10 мм и более. 8. Какие симптомы характерны для острого периодонтита в фазе выраженного экссудативного воспаления? а) боль от воздействия температурных раздражителей; б) боль при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня зуба; в) постоянная самопроизвольная боль; г) усиление боли при накусывании на зуб; д) приступообразная боль; е) увеличение регионарных лимфатических узлов; ж) симптомы общей интоксикации организма. 9. Резко болезненная перкуссия характерна для периодонтита а) обострения хронического периодонтита; б) хронического фиброзного; в) острого в стадии экссудации; г) острого в стадии интоксикации. 10. Из каких этапов состоит лечение деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов? а) препарирование кариозной полости; б) раскрытие полости зуба; в) расширение верхушечного отверстия; г) ампутация коронковой пульпы; д) удаление распада пульпы; е) пломбирование корневого канала; ж) экстирпация пульпы; з) медикаментозная обработка корневого канала; и) наложение мышьяковистой пасты; к) инструментальная обработка корневого канала; л) воздействие на околоверхушечные ткани лекарственными средствами; м) наложение постоянной пломбы. Домашнее задание: а) написать определения: пульпо-периодонтальный комплекс; апикальный периодонтит; физиологическое верхушечное отверстие; пульпо-периодонтальная зона; анатомическое (рентгенологическое) верхушечное отверстие; б) зарисовать физиологическую верхушку, анатомическое отверстие и рентгенологическую верхушку корня зуба; в) написать классификацию периодонтитов в латинской транскрипции; г) на рисунках анатомии клыков обозначить пунктиром полость зуба; д) зарисовать устья корневых каналов клыков; е) изобразить подход к полости зуба клыка. Литература Основная 1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология: учебник. – М.: Медицина, 2001. – С. 41-45, 309-322. 2. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1998. – С. 39-73. 3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М. Максимовского, 3-е изд-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 5-43. 4. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: изд-во Феникс, 2002. – С. 219-224. 5. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.В. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – С. 363-383. 6. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: МЕДпресс – информ, 2003. – С. 486-500, 505-508. 7. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть I. Терапевтическая стоматология /под общей редакцией проф. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь, 2003. – 40 с. Дополнительная 1. Клиническая анатомия зубов. Строение зубных рядов. Методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 3-11. 2. Николаев А.И, Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – С. 319. 3. Терапевтическая стоматология: учебник / под ред. Ю.М. Максимовского. – М.: Медицина, 2002. – С. 233-258. 4. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 31-42. 5. Сохов С.Т., Аванесьянц Э.М., Сохова И.А., Алпатова В.Г. Лекарственные средства и пломбировочные материалы, применяемые для лечения осложненных форм кариеса. – М.: АНМИ, 2002. – С. 9-28. 6. Яковлева В.И., Давидович Т.П., Трофимова Е.К., Просверяк У.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. – Минск: Вышэйшая школа, 1992. – С. 102-111, 172-193. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||